腦血管病分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病，急性缺血性卒中（急性腦梗死）是最主要的缺血性腦血管病形式（其他包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦動脈盜血綜合征和慢性腦缺血等），占我國卒中的69.6%~70.8%。急性缺血性卒中發(fā)病后1年時的致死/殘疾率為33.4%~33.8%，缺血性卒中急性期的治療對改善神經(jīng)功能、降低病死率有重要作用，是腦血管病治療的核心。
缺血性腦血管病的主要危險因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動、血脂異常、頸動脈狹窄等。缺血性卒中主要發(fā)病機制如下。（1）血栓形成：在腦血管病危險因素的作用下，在動脈粥樣硬化性斑塊形成的基礎(chǔ)上，血小板黏附、聚集，血栓形成，嚴(yán)重時導(dǎo)致血管閉塞。（2）栓塞：不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊脫落的栓子栓塞遠端血管。（3）低灌注：在動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致血管狹窄至一定程度，在低血壓等因素的作用下腦供血減少，導(dǎo)致不同動脈供血區(qū)之間組織發(fā)生低灌注梗死。（4）混合機制：有時可能同時存在幾種發(fā)病機制，如大動脈粥樣硬化重度狹窄時可出現(xiàn)動脈至動脈栓塞機制合并低灌注機制的情況。顱外來源的各種栓子（主要是心源性栓子、脂肪、空氣等）進入顱內(nèi)動脈，導(dǎo)致血管閉塞。高血壓使腦穿支動脈出現(xiàn)纖維素樣變性和脂質(zhì)透明樣變性，最終導(dǎo)致穿支動脈原位閉塞、該穿支動脈供血區(qū)發(fā)生缺血性梗死；少數(shù)穿支動脈被來源于心臟性或大動脈粥樣硬化的栓子栓塞。缺血性卒中的病因及不同發(fā)病機制決定了治療及預(yù)防原則有所不同。急性腦動脈閉塞后，腦組織發(fā)生一系列病理生理變化。腦血流持續(xù)中斷5 min將導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆損害直至死亡。'缺血半暗帶'是位于缺血壞死灶周圍的缺血區(qū)，腦血流介于電衰竭（20 ml·100g-1·min-1）與能量衰竭（20 ml·100g-1·min-1）之間，'缺血半暗帶'的存在時間與多種因素相關(guān)，側(cè)支循環(huán)起著決定性的作用。缺血半暗帶的存在為急性缺血性卒中的血管再通治療決策提供了組織學(xué)的理論基礎(chǔ)。基于臨床表現(xiàn)和輔助檢查可診斷急性缺血性卒中。臨床表現(xiàn)與閉塞血管供血的腦功能區(qū)病變部位及范圍有關(guān)，疾病嚴(yán)重程度常與側(cè)支循環(huán)代償密切相關(guān)?；颊咄ǔ３霈F(xiàn)不同程度的局灶或全面的神經(jīng)功能缺損癥狀，如意識障礙、一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等。頭顱CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶（部分患者未出現(xiàn)影像學(xué)可見責(zé)任病灶，則癥狀體征需持續(xù)24 h以上），TCD、頸部血管超聲、頭顱CTA、頭顱MRA及腦DSA有助于發(fā)現(xiàn)病變血管。心電圖檢查、超聲心動圖、血同型半胱氨酸、免疫指標(biāo)等檢查有助于發(fā)現(xiàn)病因及進行分型。我國將缺血性卒中（急性腦梗死）分為如下類型：大動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、小動脈閉塞性腦梗死、腦分水嶺梗死、出血性腦梗死、其他原因腦梗死及原因未明的腦梗死。急性缺血性卒中的分型有助于卒中急性期的治療及指導(dǎo)卒中二級預(yù)防。監(jiān)測體溫，分析體溫升高病因，并針對病因給予相應(yīng)處理，體溫>38 ℃可退熱處理。保持氣道通暢，氣道功能嚴(yán)重障礙者可給予氣道支持及輔助呼吸，維持氧飽和度>94%。常規(guī)進行心電監(jiān)測。對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)卒中后高血壓患者在卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。目前針對急性缺血性卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏明確證據(jù)，應(yīng)該根據(jù)患者病情綜合決定，如血壓升高的原因、是否接受靜脈溶栓治療、血管內(nèi)取栓治療、是否有伴隨疾病（主動脈夾層、高血壓腦病）等。準(zhǔn)備靜脈溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，治療前血壓應(yīng)控制在收縮壓<180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒張壓<100 mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注。對收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg、未接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療，并無需要緊急降壓處理的嚴(yán)重合并癥的患者，可在發(fā)病后24 h內(nèi)將血壓降低15%。急性缺血性卒中發(fā)病24 h內(nèi)血壓降低至140/90 mmHg以下是安全的，但并不改善預(yù)后。少數(shù)患者可在卒中后出現(xiàn)低血壓，應(yīng)明確原因，對癥處理。卒中后高血糖與患者預(yù)后不良相關(guān)。但目前對血糖控制目標(biāo)尚無共識。SHINE研究對卒中后高血糖（>180 mg/dl）患者在發(fā)病12 h內(nèi)進行強化降糖治療（80~130 mg/dl），并維持72 h，研究結(jié)果顯示，與常規(guī)降糖治療（80~179 mg/dl）相比，強化降糖治療并不改善患者預(yù)后，同時增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。目前臨床通常將卒中后高血糖患者的血糖控制在7.8~10 mmol/L之間。同時要嚴(yán)密監(jiān)測避免低血糖發(fā)生。應(yīng)監(jiān)測患者水電解質(zhì)水平，避免水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的繼發(fā)性損害。應(yīng)評估腦梗死患者營養(yǎng)風(fēng)險，根據(jù)營養(yǎng)支持的時間，對不能正常經(jīng)口進食者可采用鼻飼、經(jīng)皮胃造瘺及經(jīng)皮空腸造瘺進行營養(yǎng)支持。靜脈溶栓治療是目前最主要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶是我國使用的主要溶栓藥，替耐普酶安全性與有效性與rt-PA相似。現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5 h內(nèi)（rt-PA）或6 h內(nèi)（尿激酶）。臨床上應(yīng)嚴(yán)格遵循我國指南，根據(jù)適應(yīng)證、絕對禁忌證與相對禁忌證，選擇時間窗內(nèi)適于接受靜脈溶栓治療的患者。由于患者個體差異，側(cè)支循環(huán)代償能力不同，'缺血半暗帶'持續(xù)時間也必然不同，因此，對于超過'時間窗'的患者，多模影像（如DWI/FLAIR失匹配、MRA/DWI失匹配等）可能有助于發(fā)現(xiàn)'缺血半暗帶'證據(jù)，這有助于臨床上識別超過常規(guī)時間窗但依然適用于靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓的患者。WAKE-UP卒中研究結(jié)果顯示，即使發(fā)病時間不明，可能超過了常規(guī)的溶栓時間窗，但利用DWI/FLAIR失匹配原則仍可指導(dǎo)選擇合適的患者接受靜脈溶栓治療，患者可以獲益。EXTEND研究運用多模影像評估方法對發(fā)病4.5~9 h的患者或醒后卒中的患者進行rt-PA靜脈溶栓治療，結(jié)果顯示治療組患者神經(jīng)功能缺損較對照組輕，不過癥狀性腦出血發(fā)生率高，90 d時神經(jīng)功能改善并未優(yōu)于對照組。由此可見，多模影像評估有助于臨床選擇適于溶栓患者由'時間窗'向'組織窗'過渡，但由于多模影像評估的'缺血半暗帶'非真正的'組織半暗帶'，技術(shù)設(shè)備條件要求高，不同評估標(biāo)準(zhǔn)缺乏比較研究，要在臨床推廣運用還有待進一步研究和實踐。靜脈溶栓最大的風(fēng)險是出血轉(zhuǎn)化。rt-PA劑量與血壓與溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險密切相關(guān)。研究提示：小劑量rt-PA靜脈溶栓（0.6 mg/kg）出血風(fēng)險低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率。接受rt-PA靜脈溶栓的患者早期降壓治療是安全的（收縮壓130~140 mmHg），可以降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率，不過并不改善患者的功能預(yù)后。臨床上可結(jié)合患者具體情況，評估獲益與出血風(fēng)險，選擇rt-PA的劑量和血壓控制目標(biāo)。在實施靜脈溶栓治療時，應(yīng)重視院內(nèi)綠色通道建設(shè)，盡可能將入院至靜脈溶栓時間（DNT）控制在60 min以內(nèi)，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可進一步優(yōu)化縮短DNT時間。包括血管內(nèi)機械取栓、動脈溶栓、血管成形術(shù)。血管內(nèi)機械取栓是近年急性缺血性卒中治療最重要的進展，可顯著改善急性大動脈閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中患者的預(yù)后。由于血管內(nèi)介入治療對醫(yī)療條件、術(shù)者技術(shù)水平有較高的要求，目前我國指南推薦在有條件的醫(yī)療機構(gòu)、由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的臨床醫(yī)療團隊執(zhí)行，結(jié)合發(fā)病時間（6 h內(nèi)、6~16 h及16~24 h，不同發(fā)病時間具有不同的影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)）、病變血管部位，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評估后，選擇適宜的患者進行血管內(nèi)機械取栓治療。發(fā)病在6 h內(nèi)的大腦中動脈閉塞或24 h內(nèi)的基底動脈閉塞患者，如果不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機械取栓治療，可以考慮動脈溶栓治療。機械取栓后的血壓管理對患者的預(yù)后有重要影響。血壓管理目標(biāo)與血管開通程度、患者的病情嚴(yán)重程度等密切相關(guān)，但具體目標(biāo)值還在進一步研究中。有研究發(fā)現(xiàn)大動脈閉塞的卒中患者接受機械取栓后中等程度的血壓水平（<160/90 mmHg）時，3個月時的病死率降低。此外，與血壓絕對值相比，減少治療24 h內(nèi)的血壓變異性可顯著降低血管完全再通患者的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險。需要注意的是，目前總體遵循靜脈rt-PA溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法。如果患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓指征，應(yīng)該先接受rt-PA靜脈溶栓治療，對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者可評估直接使用機械取栓治療。不進行靜脈溶栓、直接取栓治療缺血性卒中的有效性有待進一步研究。抗栓藥物（抗血小板藥物與抗凝藥物）可顯著降低近期及遠期卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險，從而改善患者預(yù)后。理論上抗血小板藥物更適合動脈粥樣硬化性梗死，抗凝藥物適用于心源性梗死和易栓狀態(tài)。但在缺血性卒中急性期，抗凝治療作用并不優(yōu)于抗血小板藥，且增加出血的風(fēng)險。因此，目前推薦大多數(shù)情況下急性缺血性卒中使用抗血小板藥物而不是抗凝藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。在急性期后則根據(jù)卒中發(fā)病機制決定是繼續(xù)抗血小板治療或是選用抗凝治療。臨床常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑和替羅非班等。急性缺血性腦梗死抗血小板藥物使用的原則是根據(jù)卒中發(fā)病機制，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選擇抗血小板藥物單藥或者聯(lián)合治療。對于大多數(shù)急性缺血性卒中患者而言，選擇抗血小板藥物單藥治療。對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300 mg/d治療。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~300 mg/d）。不能耐受阿司匹林者，可選用氯吡格雷等抗血小板藥物。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，也可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證者的替代藥物。對于輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），可考慮聯(lián)合抗血小板藥物治療。如未接受靜脈溶栓治療的，在發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21 d，有益于降低發(fā)病90 d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險。值得注意的是，聯(lián)合抗血小板治療適用的卒中類型是由大動脈粥樣硬化所致的輕型卒中，對于小血管閉塞導(dǎo)致的腔隙性梗死，聯(lián)合抗血小板治療并不能減少卒中復(fù)發(fā)，反而增加出血的風(fēng)險。臨床上對這些患者推薦使用抗血小板單藥治療。在對服用阿司匹林或氯吡格雷的患者檢測血小板反應(yīng)性時，結(jié)果提示1/3的患者無反應(yīng)，存在所謂的'阿司匹林抵抗'或'氯吡格雷抵抗'，換用抗血小板制劑或者聯(lián)合抗血小板藥物的療效還有待進一步證實針對攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的氯吡格雷無反應(yīng)性的大動脈粥樣硬化性輕型患者，聯(lián)合使用替格瑞洛與阿司匹林可顯著降低血小板高反應(yīng)性的比例。臨床療效上有待進一步驗證。急性期后還可選擇阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫進行缺血性卒中二級預(yù)防。西洛他唑預(yù)防非心源性卒中效果與阿司匹林相似，出血的并發(fā)癥少。臨床抗凝藥物包括低分子肝素、華法林、阿加曲班、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。對大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。急性期后對心源性腦梗死患者推薦抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。評估出血與卒中風(fēng)險有助于確定啟動抗凝的時間。臨床常用的評估工具有CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分。目前還缺乏他汀治療急性缺血性卒中的高質(zhì)量隨機對照研究。觀察性研究顯示，他汀藥物可改善急性缺血性卒中的患者預(yù)后，發(fā)病前已經(jīng)使用他汀類藥物的患者繼續(xù)使用可改善預(yù)后。從盡早開展卒中二級預(yù)防的角度，發(fā)病后應(yīng)盡早對動脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀藥物開展二級預(yù)防，他汀藥物的種類及治療強度需個體化決定。對于存在臨床ASCVD（指由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或其他動脈重建術(shù)、卒中、TIA或周圍動脈疾?。┑呐曰蚰行裕ā?5歲）患者，無論在病前是否服用他汀，都應(yīng)啟動他汀治療或繼續(xù)他汀治療，是否采用強化他汀治療則需個體化決定（如存在禁忌證、藥物相關(guān)不良反應(yīng)等）。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療。對大多數(shù)缺血性卒中患者，擴容治療并不改善患者預(yù)后，但對低血壓或腦血流低灌注所致分水嶺腦梗死患者，可考慮擴容治療，使用時需注意加重腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。對腦血管劇烈痙攣收縮導(dǎo)致的患者可考慮擴血管治療。目前國內(nèi)改善腦血循環(huán)的藥物主要有丁基苯酞和人尿激肽酶原。丁基苯酞治療可顯著改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損和生活能力，安全性好。人尿激肽原酶治療急性腦梗死的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。理論上，神經(jīng)保護藥物可改善缺血性卒中患者的預(yù)后，動物研究也顯示神經(jīng)保護藥物可改善神經(jīng)功能的缺損程度。依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示，依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞磷膽堿、吡拉西坦等藥物均有一定的臨床運用和研究，不過神經(jīng)保護劑的臨床療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量的臨床試驗進一步證實。中成藥和針刺治療急性缺血性卒中的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。臨床可根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療。針對急性缺血性卒中患者診治過程中容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)有充分的評估及防治措施，加強對腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、驚厥發(fā)作、肺炎、排尿障礙與尿路感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞等方面的管理，發(fā)生后遵循目前治療原則及時進行干預(yù)。關(guān)注急性缺血性卒中患者卒中后焦慮抑郁狀態(tài)及認(rèn)知功能障礙，開展相關(guān)評估，并進行干預(yù)治療。卒中康復(fù)是卒中整體治療中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕功能殘疾，改善預(yù)后。推薦康復(fù)專業(yè)人員與臨床醫(yī)師合作，對患者病情及神經(jīng)功能缺損進行綜合評估，確定康復(fù)治療的開始時間，制定康復(fù)治療的方案及療程。急性缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。其實，急性缺血性卒中的大多數(shù)措施與二級預(yù)防的原則是一致的，在急性期后，臨床上可根據(jù)缺血性卒中不同的發(fā)病機制進行相關(guān)的調(diào)整。缺血性卒中的病因多樣，發(fā)病機制不盡相同，在治療上應(yīng)結(jié)合各亞型特點，在治療措施方面進行針對性的調(diào)整，值得進一步研究。更重要的是，盡管急性缺血性卒中治療取得較大進展，尤其在血管再通治療方面的進展令人鼓舞，但受益人群有限，還應(yīng)深入開展研究，針對缺血性卒中病理損害過程的不同靶點，開發(fā)新的治療藥物及方法。有很多研究運用各種干細(xì)胞（胚胎干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞和誘導(dǎo)多能干細(xì)胞）來治療缺血性卒中，促進卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)，希望能在不久的將來實現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化運用。來源 | 中華神經(jīng)科雜志
排版 | 丁慧鑫
審校 | 董曉慧
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