頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）是導(dǎo)致缺血性卒中的重要因素之一，按照發(fā)病的急緩可將其分為急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（acute internal carotid artery occlusion，AICAO）和慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）。通常閉塞時(shí)間超過(guò)4周分類為CICAO，閉塞時(shí)間在1周內(nèi)的歸類為AICAO，閉塞時(shí)間1～4周的患者在臨床上較少見(jiàn)，無(wú)明確的分類。絕大部分患者因出現(xiàn)急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）而被診斷出AICAO，多數(shù)CICAO患者在早期無(wú)明顯臨床癥狀。
Paciaroni等報(bào)道AICAO在AIS事件中占6%～15%；Waqas等的研究納入了2245例AIS患者，其中113例確診為AICAO，患病率為5.0%。有研究報(bào)道，在美國(guó)白種人中，癥狀性的CICAO發(fā)病率為6/10萬(wàn)；Verlato等的研究對(duì)1433例存在動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈雜音和特異、非特異性神經(jīng)癥狀的患者，運(yùn)用多普勒超聲對(duì)頸動(dòng)脈和眶周血流進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有41例存在CICAO，41例中19例（46.3%）為有癥狀患者，22例（53.7%）為無(wú)癥狀患者。
動(dòng)脈粥樣硬化是ICAO最常見(jiàn)的病因，常發(fā)生于動(dòng)脈起始部。血管內(nèi)皮受損可逐漸進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化并形成斑塊，導(dǎo)致血管腔逐漸形成高度狹窄，最終演變?yōu)镃ICAO；一旦斑塊發(fā)生破裂出血引起血小板活化、聚集，可最終發(fā)展為局部的血管栓塞或因斑塊脫落導(dǎo)致的遠(yuǎn)端血管栓塞，AICAO正是與此相關(guān)。
頸內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的ICAO好發(fā)于距離頸總動(dòng)脈分叉處2～3cm的位置，由遺傳因素、頸部過(guò)度運(yùn)動(dòng)、感染等引起的頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，可最終致動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。血液進(jìn)入動(dòng)脈壁間的夾層形成管壁內(nèi)血腫，致使頸內(nèi)動(dòng)脈管腔變得狹窄甚至閉塞，動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂的速度對(duì)閉塞的急性或慢性演變起決定作用。此外，導(dǎo)致AICAO的病因還有心源性栓塞、垂體卒中、頸動(dòng)脈手術(shù)等。其中心源性栓塞是AICAO的主要病因之一，而心房顫動(dòng)為最常見(jiàn)的心源性栓塞，多栓塞于頸內(nèi)動(dòng)脈的床突上段或顱內(nèi)段。
導(dǎo)致CICAO的病因還包括末期煙霧病、肌纖維發(fā)育不良、腦動(dòng)脈瘤、外傷、Takayasu動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、木村病、達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞階段的煙霧綜合征等。
AICAO的病理生理改變主要有兩點(diǎn)：其一，AICAO處的血小板栓子、原位血栓在局部形成的孤立頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或合并粥樣硬化斑塊的末端循環(huán)到下游導(dǎo)致的串聯(lián)閉塞，表現(xiàn)為嚴(yán)重的癥狀性卒中；其二，AICAO繼發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注壓驟降，因發(fā)病迅速側(cè)支代償差，嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙可致閉塞側(cè)大腦半球大面積梗死和水腫。
CICAO的病理生理改變主要有三點(diǎn)：
第一，閉塞處的殘端血栓或斑塊脫落循環(huán)至下游，因?yàn)橛兄^好的血流代償，可表現(xiàn)為反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；
第二，CICAO繼發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化較AICAO輕，以大腦前動(dòng)脈（ACA）-大腦中動(dòng)脈（MCA）和MCA-大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）的分水嶺性腦梗死多見(jiàn)；
第三，ICAO的慢性發(fā)展使得遠(yuǎn)端側(cè)支血管擴(kuò)張并不斷形成新的吻合通路，如軟腦膜側(cè)支血管與皮質(zhì)小血管吻合，頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈的眼支、軟腦膜側(cè)支等分支吻合，軟腦膜側(cè)支血管與ACA-MCA、MCA-PCA間形成次級(jí)分支。
Connolly等認(rèn)為，ICAO發(fā)生后，前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈為主要側(cè)支代償血管，而逆流的眼動(dòng)脈、軟腦膜側(cè)支和PCA為次要側(cè)支代償血管，研究中發(fā)現(xiàn)63%（71/113）的CICAO患者存在逆流的眼動(dòng)脈，這常提示存在嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙。
AICAO往往因不能迅速形成良好的側(cè)支代償而表現(xiàn)為AIS，其特異性的臨床表現(xiàn)與AICAO及其串聯(lián)的閉塞部位有關(guān)。近端栓塞眼動(dòng)脈主要見(jiàn)于CICAO患者，遠(yuǎn)端動(dòng)脈的串聯(lián)閉塞主要涉及ACA和MCA，也可通過(guò)胚胎型PCA栓塞遠(yuǎn)端的PCA分支。
典型的一側(cè)MCA主干閉塞會(huì)引起對(duì)側(cè)肢體偏癱、對(duì)側(cè)視野偏盲、對(duì)側(cè)身體感覺(jué)麻木、雙眼凝視，若優(yōu)勢(shì)半球腦功能嚴(yán)重受損會(huì)發(fā)生完全性失語(yǔ)，而非優(yōu)勢(shì)半球腦梗死進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致單側(cè)忽略癥狀。MCA的穿支動(dòng)脈閉塞通常會(huì)導(dǎo)致單純運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)性運(yùn)動(dòng)、口齒不清、共濟(jì)失調(diào)。ACA閉塞的特異性臨床表現(xiàn)為肢體無(wú)力，且下肢重于上肢，其他還包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失用、尿失禁、失憶、嗜睡、帕金森癥狀等。
CICAO病程較長(zhǎng)，以頭暈和反復(fù)的TIA常見(jiàn)，若有足夠的側(cè)支循環(huán)代償可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。眼動(dòng)脈的栓塞或較差的血流代償可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一過(guò)性視網(wǎng)膜缺血，部分患者會(huì)發(fā)展為慢性眼部缺血綜合征。若CICAO繼發(fā)的分水嶺區(qū)域灌注壓下降明顯，則也會(huì)表現(xiàn)出類似AICAO的臨床癥狀。另外一些CICAO少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括不自主的單側(cè)肢體抖動(dòng)、暈厥發(fā)作、頭痛、面部搏動(dòng)、認(rèn)知功能下降等。
頭頸部的超聲檢查主要包括經(jīng)顱多普勒超聲和頸動(dòng)脈超聲。經(jīng)顱多普勒超聲可反應(yīng)眼動(dòng)脈的逆流，對(duì)于評(píng)估顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)具有重要意義。雖然超聲評(píng)估血管閉塞的準(zhǔn)確性低于CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）、DSA，但其在顯示閉塞處血管和血栓的特征方面具有優(yōu)勢(shì)。
Ventura等提出使用第二代增強(qiáng)對(duì)比超聲（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作為診斷ICAO的金標(biāo)準(zhǔn)，使用普通多普勒超聲、CTA和CEUS診斷ICAO并進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)普通多普勒超聲診斷ICAO的假陽(yáng)性率高達(dá)26.9%（21/78），而CEUS診斷ICAO的假陽(yáng)性率為2.6%，敏感度100.0%，特異度90.5%，陰性預(yù)測(cè)值100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.6%，準(zhǔn)確性為97.4%。且CEUS使用的微泡對(duì)比劑相對(duì)安全，適用于無(wú)法使用碘對(duì)比劑的腎功能異常患者。
MRI廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)檢查，常見(jiàn)的用于動(dòng)脈血管成像的序列包括時(shí)間飛躍（time of flight，TOF）以及對(duì)比增強(qiáng)MRA。近期有研究對(duì)131例連續(xù)入院的AIS患者行MRI檢查，結(jié)果顯示，TOFMRA較對(duì)比增強(qiáng)MRA在動(dòng)脈閉塞方面雖然有更高的診斷率［48.1%（63/131）比39.7%（52/131）］，但同時(shí)也具有更高的假陽(yáng)性率［20.6%（13/63）比1.9%（1/52）］，在測(cè)量血栓長(zhǎng)度的精確性方面也弱于對(duì)比增強(qiáng)MRA［22%（14例）比75%（38例）］；此外，對(duì)于顱內(nèi)血管閉塞，TOF-MRA診斷的準(zhǔn)確率為89%，而對(duì)比增強(qiáng)MRA的準(zhǔn)確率高達(dá)99%，且對(duì)比增強(qiáng)MRA對(duì)血栓的位置和長(zhǎng)度的判定更準(zhǔn)確。高分辨率MRI逐漸被廣泛地運(yùn)用于ICAO的檢查，其對(duì)于粥樣硬化斑塊的評(píng)估有較高的價(jià)值，還能反映斑塊內(nèi)部的炎性反應(yīng)。
CTA對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估具有特異性。Michel等報(bào)道，通過(guò)CTA圖像上“頸動(dòng)脈環(huán)征”可以區(qū)分AICAO與CICAO，但缺乏進(jìn)一步的研究證明。一種新型的四維CTA技術(shù)通過(guò)對(duì)已采集的CTA和CT灌注數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，可在減少偽影的同時(shí)進(jìn)一步提高診斷血管病變的準(zhǔn)確性。DSA仍然是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)動(dòng)脈注射對(duì)比劑，可以觀察血流方向、側(cè)支代償，可以完成從檢查到治療的一體化，但因其有創(chuàng)性和較高的價(jià)格，并未成為多數(shù)患者的首選診斷方法。
AICAO患者的治療主要包括血管內(nèi)溶栓、血管內(nèi)治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），其中血管內(nèi)溶栓包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，但臨床上靜脈溶栓是主要的藥物溶栓方式，血管內(nèi)治療包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、血栓清除術(shù)、導(dǎo)管吸栓等。
2.1.1靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓：對(duì)于出現(xiàn)AIS癥狀4.5h內(nèi)的AICAO患者，靜脈溶栓仍是首選治療方案。Saqqur等發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)不到殘留血流信號(hào)的AICAO患者以及頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞的患者，經(jīng)靜脈溶栓后的血管再通率較低。一項(xiàng)回顧性研究納入100例孤立AICAO患者，經(jīng)靜脈溶栓后24h復(fù)查CTA，血管再通率為54%，病死率為21%，12%的患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，27%的患者3個(gè)月后的改良Rankin量表（mRS）評(píng)分為0～1分。
頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（internal carotid artery occlusion，ICARO）試驗(yàn)納入506例AICAO患者并分為靜脈溶栓組和保守治療組，各253例，結(jié)果顯示，靜脈溶栓組較保守治療組預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分）的患者占比更多［28.9%（73/253）比20.6%（52/253），OR=1.80，P=0.037］，病死率更高［25.7%（65/253）比15.4%（39/253），OR=2.28，P=0.001］，致命性顱內(nèi)出血發(fā)生率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2.8%（7/253）比0.4%（1/253），OR=7.17，P=0.068］。
單純動(dòng)脈溶栓與血管內(nèi)治療均為動(dòng)脈有創(chuàng)性操作，但血管內(nèi)治療擁有更高的血管再通率及更多的有利結(jié)局。Kappelhof等匯總并分析了32篇關(guān)于AICAO治療的研究，總共納入1107例患者，在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞的患者中，血管內(nèi)治療較動(dòng)脈溶栓有更高的血管再通率（69%比38%，P＜0.01）以及更多的有利結(jié)局（mRS評(píng)分0～2分，34%比12%，P＜0.01）；在頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞的患者中，血管內(nèi)治療相對(duì)于動(dòng)脈溶栓同樣有更高的再通率（87%比48%，P=0.01），更多的有利結(jié)局（68%比38%，P＜0.01），以及更低的病死率（18%比41%，P=0.048）。
2.1.2血管內(nèi)治療或血管內(nèi)治療聯(lián)合靜脈溶栓：相比靜脈溶栓，血管內(nèi)治療更有利于改善功能預(yù)后。Mokin等系統(tǒng)評(píng)價(jià)靜脈溶栓血管內(nèi)治療的治療效果，將有利結(jié)局定義為3個(gè)月后mRS評(píng)分≤2分，結(jié)果顯示，接受血管內(nèi)治療的患者（584例）較單獨(dú)進(jìn)行靜脈溶栓的患者（385例）有更多的有利結(jié)局［33.6%（196/584）比24.9%（96/385），P=0.004］，雖然存在較高的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率［11.1%（65/584）比4.9%（19/385），P=0.001］，卻未導(dǎo)致總病死率上升［32.0%（187/584）比27.3%（105/385），P=0.12］。
但I(xiàn)CARO-3試驗(yàn)對(duì)比了血管內(nèi)治療組與靜脈溶栓組各324例的療效差異，血管內(nèi)治療組3個(gè)月后mRS評(píng)分0～2分的患者占比更高［32.4%（105/324）%比27.4%（89/324）；OR=1.25，P=0.10］，病死率更低［17.6%（57/324）比23.1%（75/324）；OR=0.71，P=0.07］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但顱內(nèi)出血的發(fā)生率更高［37.0%（120/324）比17.3%（56/324）；OR=2.82，P=0.001］，致命性顱內(nèi)出血發(fā)生率也更高［5.9%（19/324）比2.2%（7/324）；OR=3.31，P=0.01］，因此該研究不認(rèn)為血管內(nèi)治療更優(yōu)。
靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療為靜脈溶栓治療無(wú)效的患者提供了進(jìn)一步治療方案，并且Anadani等認(rèn)為，靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療較血管內(nèi)治療未增加出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，研究中納入205例串聯(lián)AICAO患者，125例行靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療，其余80例行血管內(nèi)治療，與血管內(nèi)治療組相比，復(fù)合治療組90d后的病死率更低［8%（10/125）比20%（16/80），P=0.017］，兩組術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5%（6/125）比8%（6/80），P=0.544］，術(shù)后3個(gè)月的有利結(jié)局（mRS評(píng)分≤2分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［62%（76/123）比51%（40/79），P=0.145］。
Romoli等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也支持這種橋接治療，相對(duì)靜脈溶栓組，橋接治療組有更好的有利結(jié)局［mRS評(píng)分≤2分，46.4%（26/56）比28.0%（115/410），OR=2.2，95%CI：1.3～3.7］、更高的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率［25.0%（14/56）比6.1%（25/410），OR=5.1，95%CI：2.5～10.5］，但未增加死亡率［19.6%（11/56）比25.1%（103/410），OR=0.7，95%CI：0.4～1.4］；橋接治療組比單獨(dú)血管內(nèi)治療組有更多的有利結(jié)局［mRS評(píng)分≤2分，46.4%（26/56）比31.0%（45/145），OR=1.9，95%CI：1.1～3.4］，更高的血管再通率［94.4%（17/18）比46.2%（12/26），OR=19.8，95%CI：7.7～51.4］。
Zi等的最新前瞻性研究原本計(jì)劃納入970例急性前循環(huán)大血管閉塞患者，但研究因?yàn)榀熜шP(guān)系提前終止，在已統(tǒng)計(jì)的234例患者中，血管內(nèi)治療相比靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療，在功能獨(dú)立［mRS評(píng)分≤2分，54.3%（63/116）比46.6%（55/118）］、癥狀性顱內(nèi)出血［6.1%（7/115）比6.8%（8/117）］，90d病死率［17.2%（20/116）比17.8%（21/118）］方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說(shuō)明了直接血管內(nèi)治療的非劣效性，提示可以跨過(guò)溶栓過(guò)程直接行血管內(nèi)治療。但是該研究中AICAO亞型占比較少，在兩組中分別為18例（15.5%）和17例（14.4%），若要將結(jié)論應(yīng)用在AICAO中還需進(jìn)行更大規(guī)模的研究驗(yàn)證。
2.1.3血管內(nèi)治療聯(lián)合CEA：Hasegawa等報(bào)道了3例血管內(nèi)治療聯(lián)合CEA的AICAO患者，患者入院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分分別為26、22、19分，經(jīng)血管內(nèi)治療聯(lián)合CEA復(fù)合手術(shù)后，閉塞血管均成功再通，術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分分別為3、9、2分。
Schubert等報(bào)道的12例AICAO患者行復(fù)合手術(shù)后閉塞血管全部再通，7例患者在3個(gè)月后預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分）。雖然血管內(nèi)治療聯(lián)合CEA復(fù)合手術(shù)能從病因上治療AICAO，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)容易增加急性期神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，此種復(fù)合手術(shù)更多用于CICAO患者。
2.2.1藥物治療：無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的CICAO患者無(wú)需特殊治療，但需要控制與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的危險(xiǎn)因素；對(duì)于癥狀型CICAO患者應(yīng)立即啟用卒中二級(jí)預(yù)防，在無(wú)臨床禁忌的情況下應(yīng)積極使用小劑量阿司匹林（75～150mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）抗血小板聚集治療，雙抗3個(gè)月后改為單抗并長(zhǎng)期服用，期間聯(lián)合降脂治療能進(jìn)一步減少心腦血管不良事件的發(fā)生。
有研究表明，雙抗所帶來(lái)的最大收益在TIA或AIS后的21d內(nèi)，并建議3周后改為單抗。新的薈萃分析顯示，長(zhǎng)期氯吡格雷單抗治療效果優(yōu)于阿司匹林單抗，分析中納入29357例近期缺血性卒中患者，14293例單用氯吡格雷，15064例單用阿司匹林行卒中二級(jí)預(yù)防，與阿司匹林組相比較，氯吡格雷組發(fā)生重大心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯較低（RR=0.72，95%CI：0.53～0.97）。
2.2.2血管重建術(shù)：對(duì)于存在明顯血流動(dòng)力障礙且經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的CICAO患者，可行血管重建術(shù)和血管再通術(shù)。參考煙霧病的治療方法，血管重建術(shù)分為直接血管重建、間接血管重建和混合血管重建。單獨(dú)的間接血管重建術(shù)以腦-硬膜-顳肌-動(dòng)脈-骨膜血管融通術(shù)為代表，目前未見(jiàn)共識(shí)將間接血管重建列為CICAO的主要治療方式，但也可用于那些無(wú)法行直接血管重建和血管再通治療的患者。顱內(nèi)外血管旁路移植術(shù)為經(jīng)典的直接血管重建術(shù)式，但其有效性及安全性仍備受爭(zhēng)議。
頸動(dòng)脈閉塞手術(shù)試驗(yàn)（carotid occlusion surgery study，COSS）納入了195例動(dòng)脈粥樣硬化型CICAO患者，其中97例接受血管旁路移植術(shù)，另外98例采用內(nèi)科藥物治療，30d內(nèi)手術(shù)組的患者同側(cè)卒中發(fā)生率較藥物組高［14.4%（14/97）比2.0%（2/98）］，隨訪觀察至2年時(shí)，手術(shù)組與藥物組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（21.0%比22.7%，P=0.78）。而COSS的近期研究結(jié)果再次否定了復(fù)發(fā)性同側(cè)半球卒中患者經(jīng)旁路移植術(shù)后的獲益，試驗(yàn)同樣納入195例動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的CICAO患者，其中復(fù)發(fā)性大腦半球缺血（rucurent hemispheric ischemia，rHEMI）組100例，手術(shù)組與藥物組各50例；無(wú)rHEMI癥狀組95例，手術(shù)組47例，藥物組48例；定義同側(cè)缺血性卒中為主要終點(diǎn)并隨訪至術(shù)后2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)與藥物治療相比，無(wú)論在rHEMI組（26.3%比22.4%，P=0.66）還是在無(wú)rHEMI組（18.9%比19.5%，P=0.94），其主要終點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合聯(lián)合腦-硬膜-顳肌-動(dòng)脈-骨膜血管融合術(shù)是目前推薦的混合血管重建術(shù)式，這種術(shù)式被廣泛應(yīng)用于煙霧病患者。韓宏彥等回顧性分析了接受混合血管重建術(shù)的煙霧病患者109例（184支血管），隨訪期間5例患者復(fù)發(fā)TIA，5例患者出現(xiàn)腦出血，這10例患者其鈴木分期均在5～6期，該研究表明，混合血管重建對(duì)末期煙霧病患者效果不明顯。除此之外，也有多篇報(bào)道認(rèn)為，顱內(nèi)血管病變嚴(yán)重的末期煙霧病患者不能從混合血管重建中受益。
筆者認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化型CICAO和末期煙霧病患者多伴隨嚴(yán)重的顱內(nèi)血管病變，預(yù)后往往較差，但尚不能否定其他病因型CICAO患者行血管重建術(shù)的療效。此外，在評(píng)估手術(shù)療效的終點(diǎn)事件上可以考慮更多方面，要得出具體結(jié)論還需對(duì)接受血管重建的大樣本量CICAO患者進(jìn)行病因及預(yù)后相關(guān)因素分析。
2.2.3血管再通術(shù)：血管再通術(shù)包括CEA、血管內(nèi)治療、CEA聯(lián)合血管內(nèi)治療復(fù)合手術(shù)。CEA適用于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部較短的閉塞，梁小龍等報(bào)道23例近端閉塞的CICAO患者，CEA術(shù)后立即行DSA檢查顯示，23例患者血管全部再通成功，隨訪至術(shù)后3個(gè)月，僅1例術(shù)前無(wú)癥狀患者發(fā)生術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈再閉塞，其余患者均未出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征、顱內(nèi)出血、切口感染等并發(fā)癥。
此外，血管內(nèi)治療用于頸內(nèi)動(dòng)脈床突段以下閉塞能夠取得較高的成功率，Chen等回顧性分析了138例CICAO患者血管內(nèi)治療后再通的預(yù)測(cè)指標(biāo)，結(jié)果顯示，總體血管再通率61.6%（85/138），閉塞位于巖骨段及以下、海綿竇段、床突段、眼段、交通段及以上者的血管再通率分別為93%（26/28）、80%（20/25）、73%（22/30）、33%（9/27）、29%（8/28）。
自頸內(nèi)動(dòng)脈起始部至巖段以上的長(zhǎng)節(jié)段閉塞行CEA聯(lián)合血管內(nèi)治療復(fù)合手術(shù)有較高的血管再通率，Zhang等報(bào)道的65例長(zhǎng)節(jié)段閉塞CICAO患者中，35例行藥物保守治療，30例行復(fù)合手術(shù)治療，手術(shù)組閉塞節(jié)段遠(yuǎn)端均位于巖段及以上，手術(shù)后血管開通率100.0%，26例患者的神經(jīng)功能得到改善，圍手術(shù)期1例患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)微導(dǎo)絲穿孔引發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)患者3個(gè)月后的血管造影結(jié)果顯示閉塞血管均通暢；手術(shù)組術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分較術(shù)前改善明顯［（2.5±0.6）分比（3.4±0.6）分，P＜0.01］，而保守治療組則無(wú)明顯改善［（3.4±0.7）分比（3.5±0.8）分，P＞0.05］。
王夢(mèng)宇等報(bào)道了對(duì)閉塞節(jié)段在巖段及以上行復(fù)合手術(shù)的患者21例，術(shù)前mRS評(píng)分1分者3例，2分者11例，3分者7例，手術(shù)成功率100%，術(shù)后3例出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征，1例發(fā)生切口血腫合并感染，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%（4/21），術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分0分者13例，1分者5例，2分者3例。
目前尚無(wú)指南明確CICAO患者在血管重建術(shù)與血管再通術(shù)之間的選擇傾向，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體病因、手術(shù)難度、手術(shù)利弊及操作熟練度等方面綜合考慮采取何種術(shù)式。
在臨床上診治ICAO時(shí)，首先應(yīng)明確其閉塞時(shí)間長(zhǎng)短以及起病的急緩，并選擇個(gè)體化的治療策略，但因?yàn)锳ICAO與CICAO之間存在許多相關(guān)性，尤其當(dāng)CICAO患者發(fā)生AIS時(shí)，在治療策略上還需結(jié)合AICAO的治療經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)對(duì)ICAO的研究尚缺少大樣本量的長(zhǎng)期隨訪研究，尤其針對(duì)CICAO患者的長(zhǎng)期隨訪極為重要，完善患者隨訪資料可以為新治療方案的研究提供數(shù)據(jù)參考。
來(lái)源：楊程,龍江.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞研究進(jìn)展[J].中國(guó)腦血管病雜志,2021,18(03):210-216.
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