臨床案例
問題一：三人目前能否診斷糖尿??？如果不能，還需要做哪些檢查？
在回答這個(gè)問題之前，我們先來簡單復(fù)習(xí)一下有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)。
我們知道，正常人空腹血糖在 3.9 ~ 6.1 mmol/L 之間、餐后 2 小時(shí)血糖 < 7.8 mmol/L，而糖尿病人空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L、餐后 2 小時(shí)血糖 ≥ 11.1 mmol/L。
如果血糖介于正常人和糖尿病人之間（即空腹血糖在 6.1 ~ 7.0 mmol/L 之間，餐后 2 小時(shí)血糖在 7.8 ~ 11.1 mmol/L 之間），屬于正常人邁向糖尿病的中間過渡階段，我們稱之為「糖尿病前期」。
糖尿病的診斷，按照患者有沒有癥狀，分為兩種情況：
1. 有「三多一少」糖尿病典型癥狀
只要空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L，或 OGTT 口服 75 g 葡萄糖后 2 小時(shí)血糖 ≥ 11.1 mmoI/L，或隨機(jī)血糖 ≥ 11.1 mmoI/L，便可確診為糖尿病。換句話說，對于有糖尿病癥狀者，只要其中有一次血糖達(dá)標(biāo)，即可診斷為糖尿病。
2. 沒有「三多一少」糖尿病典型癥狀
需要擇日再重復(fù)化驗(yàn)一次血糖，必須有兩次血糖結(jié)果達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷為糖尿病。換句話說，對于沒有糖尿病癥狀者，不能僅憑一次血糖達(dá)標(biāo)，就診斷為糖尿病。
老王、老李、老趙雖然空腹血糖均超過了 7.0 mmol/L，但由于沒有「三多一少」典型癥狀，因此，還不能就此確診為糖尿病，接下來，需要擇日行 OGTT 檢查，試驗(yàn)結(jié)果空腹或糖負(fù)荷后 2 小時(shí)血糖，其中有一次達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，可確診為糖尿病。
>>>真實(shí)再現(xiàn)：
三人 OGTT 結(jié)果如下：
老王：空腹血糖 7.8 mmol/L，服糖后 2 小時(shí)血糖 14.2 mmol/L，王先生雖無糖尿病癥狀，但兩次血糖結(jié)果均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，可以確診糖尿病。
老李：空腹血糖 6.6 mmol/L，服糖后 2 小時(shí)血糖 9.4 mmol/L，復(fù)查結(jié)果：血糖雖高于正常，但無論是空腹還是餐后均未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前處于糖尿病前期，還不能診斷糖尿病。（相關(guān)閱讀：空腹血糖 6.5 mmol/L，如何干預(yù)？能否逆轉(zhuǎn)？）
老趙：空腹血糖 5.7 mmol/L，服糖后 2 小時(shí)血糖 7.2 mmol/L，結(jié)果均在正常范圍，可以排除糖尿病前期及糖尿病。后經(jīng)了解得知，老趙上次查體時(shí)感冒沒愈，當(dāng)時(shí)檢查血糖高，考慮與發(fā)燒等應(yīng)激因素刺激有關(guān)，隨著應(yīng)激因素的解除，血糖也隨之恢復(fù)正常。
問題二：診斷糖尿病需要注意哪些問題？
糖尿病的診斷貌似簡單，其實(shí)里面有很多陷阱，稍不留意，就可能導(dǎo)致誤診或漏診。具體需要注意以下幾點(diǎn)：
1. 不能完全憑癥狀來診斷糖尿病
糖尿病的典型癥狀是三多一少，但是，我們并不能根據(jù)有無三多一少癥狀，來診斷或排除糖尿病。這是因?yàn)椋?/span>
一些血糖輕度升高的早期糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者），往往沒有明顯自覺癥狀，如果完全憑癥狀來診斷的話，這部分糖尿病人很容易被漏診。
另外，口渴、多飲、多尿也并非糖尿病人的專利，某些其它內(nèi)分泌疾病（如尿崩癥）也可出現(xiàn)類似的癥狀，因此，三多一少癥狀只能作為糖尿病的診斷線索，而不是必要條件。
診斷糖尿病關(guān)鍵是看血糖，即便病人沒有典型癥狀，但只要有兩次血糖檢測結(jié)果達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同樣可以確診為糖尿病。
2. 不能把尿糖作為糖尿病的診斷依據(jù)
正常情況下，從腎小球?yàn)V出的葡萄糖幾乎都在流經(jīng)腎小管時(shí)被重吸收，因此，正常人尿糖為陰性。只有當(dāng)血糖明顯升高，超過了腎糖閾（即腎臟排糖時(shí)的血糖閾值，一般為 10.0 mmol/L），才會(huì)出現(xiàn)尿糖。
由此可知，對于血糖輕度升高（在 7.0 ~ 10.0 mmol/L 之間，達(dá)不到腎糖閾）的糖尿病患者，僅查尿糖往往反映不出來。
另外，妊娠期婦女，或是服用了 SGLT-2 抑制劑，或是有腎小管病變（如范可尼綜合征）的患者，盡管其血糖是正常的，但由于腎小管對糖回吸收功能下降，尿糖也可呈陽性。
因此，尿糖陰性不能排除糖尿病，尿糖陽性也不能肯定就是糖尿病，換句話說，不能憑尿糖陽性與否，來診斷或排除糖尿病。
3. 不能只查空腹血糖，還要測餐后血糖
糖尿病的發(fā)展進(jìn)程往往先是餐后血糖升高，然后才是空腹血糖升高。在糖尿病早期階段，如果僅查空腹血糖，不查餐后血糖，很容易導(dǎo)致漏診。
大量臨床證據(jù)表明，常規(guī)檢測餐后血糖，可使糖尿病的診斷平均提前 3 年。因此，篩查糖尿病，一定不能忽視查餐后血糖。
4. 不能以血糖儀的結(jié)果作為糖尿病的診斷依據(jù)
按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的規(guī)定：診斷糖尿病是根據(jù)靜脈血漿（指將全血離心去除紅細(xì)胞等有形成分后剩余的部分）血糖的測定結(jié)果。
而血糖儀測的是末梢毛細(xì)血管的全血血糖，它比靜脈血漿的血糖值低 10% ~ 15%，如果用血糖儀的檢測結(jié)果來診斷糖尿病，很容易使那些空腹血糖輕度升高的早期糖尿病患者被漏診。
因此，血糖儀只能用于居家自我血糖監(jiān)測，其檢查結(jié)果不能作為糖尿病的診斷依據(jù)，診斷糖尿病必須去醫(yī)院測定靜脈血漿血糖。
5. 需要排除應(yīng)激因素引起的一過性高血糖
許多應(yīng)激因素，如高燒、重癥感染、急性心梗、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等等，均可刺激糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等升糖激素分泌增加而引起血糖升高，但是，這種血糖升高往往呈一過性，隨著應(yīng)激狀態(tài)的解除，患者血糖可隨之完全恢復(fù)正常。
因此，應(yīng)激性高血糖不是真正的糖尿病。我們在診斷糖尿病時(shí)，一定要將應(yīng)激因素排除在外，以非應(yīng)激狀態(tài)下的血糖檢測結(jié)果為準(zhǔn)。
問題三：確診糖尿病之后要做什么？
確診糖尿病僅僅是第一步，接下來，還要結(jié)合患者家族遺傳史、患病經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、胰島分泌功能、糖尿病自身抗體（如 GADA、IA2-A、IAA 等），必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)基因檢測，對糖尿病進(jìn)行分型，以便于精準(zhǔn)施治并預(yù)測其未來轉(zhuǎn)歸。
如果忽視糖尿病分型，把 1 型糖尿病 誤當(dāng)成 2 型糖尿病，不僅治療無效，還會(huì)延誤病情，甚至釀成嚴(yán)重后果。
除了分型之外，還要針對糖尿病可能涉及的各種急、慢性并發(fā)癥（心、腦、腎、眼、下肢血管、周圍神經(jīng)等等）進(jìn)行全面檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，改善糖尿病患者預(yù)后。
具體檢查項(xiàng)目可參考：糖尿病入院檢查那么多，都有必要做嗎？有什么注意事項(xiàng)？
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