對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)TIA(ABCD2≥4)、非心源性輕型卒中(NIHSS≤3)推薦雙抗：發(fā)病24h內(nèi)(最晚7d內(nèi))開始啟動(dòng)雙抗(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)，療程21d(中國) ~ 90d(歐美)。《2019年AHA/ASA美國腦梗死和TIA二級(jí)預(yù)防指南》雙抗適應(yīng)癥：三個(gè)原則① 早期應(yīng)用，最好發(fā)病12 ~ 24h內(nèi)開始，最晚不超過7d內(nèi)開始使用；② 非心源性小卒中或高風(fēng)險(xiǎn)TIA (ABCD2≥4)；③ 短期應(yīng)用，雙抗時(shí)間21(中國CHANCE) ~90(歐美POINT)天。① 2013年CHANCE研究（中國人群）：推薦雙抗方案A、第1天（發(fā)病24h內(nèi)）：（負(fù)荷劑量）阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg；
B、第2-21天：阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg。
② 2018年P(guān)OINT研究（歐美人群）：推薦雙抗方案A、第1天（發(fā)病12h內(nèi)）：（負(fù)荷劑量）阿司匹林50-325mg+氯吡格雷600mg；
B、第2-90天：阿司匹林81mg+氯吡格雷75mg。
③ 2021年CHANCE-2研究：推薦雙抗方案（對(duì)于攜帶CYP2C19LOF基因患者）A、第1天：阿司匹林+替格瑞洛180mg；
B、第2-21天：阿司匹林+替格瑞洛90mg*2/日；
C、第21-90天：替格瑞洛90mg*2/日。
對(duì)于攜帶CYP2C19LOF基因的推薦阿司匹林+替格瑞洛，但阿司匹林與替格瑞洛單藥治療時(shí)療效相當(dāng)，且阿司匹林安全性更好，阿司匹林仍是卒中抗栓治療優(yōu)選方案。對(duì)于發(fā)病在 3.5～4.5 h，癥狀迅速改善的輕型非致殘性卒中患者《2018 中國急性缺血性腦卒中診療指南》：時(shí)間窗內(nèi)的輕型非致殘卒中，可在充分評(píng)估溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。《2021 歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》：急性輕型非致殘性卒中且大血管閉塞的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓；神經(jīng)癥狀迅速改善（仍處于致殘狀態(tài)）的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓。并非所有的 TIA 患者都要雙抗治療。發(fā)病超過 24 小時(shí)或 ABCD2 評(píng)分 ＜ 4 分的患者應(yīng)該選擇單抗治療。對(duì)于非心源性 TIA 患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。阿司匹林（75～150 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥均可以作為首選抗血小板藥物用于治療 TIA。靜脈溶栓治療 24 小時(shí)后是否可以行雙抗治療？對(duì)于溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 h 后開始使用（I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）；如果患者存在其他特殊情況（如合并疾?。?/span>，在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓 24 h 內(nèi)使用抗血小板藥物（III 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（II 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。指南及相關(guān)研究并未提到溶栓后給予雙抗治療的依據(jù)。不接受靜脈溶栓的非心源性輕中度卒中(NIHSS≤5)或高危TIA(ABCD2≥6),雙抗怎么用？推薦雙抗：可在發(fā)病24h內(nèi)開始啟動(dòng)雙抗，療程30d。>> 相關(guān)臨床研究參考：2020年THALES研究(中國+歐美)：推薦雙抗方案1）第1天（發(fā)病24h內(nèi)）：（負(fù)荷劑量）阿司匹林300-325mg+替格瑞洛180mg；2）第2-30天：75-100mg+替格瑞洛90mg*2/日。該雙抗方案預(yù)防卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和降低死亡事件均優(yōu)于阿司匹林，但出血風(fēng)險(xiǎn)略有增加，臨床使用阿司匹林+替格瑞洛時(shí)應(yīng)權(quán)衡有效性與出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)慎用（劑量與療程）。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（sICAS），單抗 or 雙抗？對(duì)于sICAS患者，在發(fā)病后盡早啟動(dòng)抗板治療，并長(zhǎng)期應(yīng)用；建議服用單抗（阿司匹林325 mg/d）以長(zhǎng)期預(yù)防卒中和死亡（B級(jí)）（2022AAN癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的卒中預(yù)防實(shí)踐指南）；下列幾種情況，可考慮進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：① 對(duì)于合并sICAS的高風(fēng)險(xiǎn)TIA（ABCD2≥4）或非心源性輕型卒中（NIHSS≤3）：A、第1天（發(fā)病24 h內(nèi)）：（負(fù)荷劑量）氯吡格雷300 mg+阿司匹林150～300mg；
B、第2～21天：氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg；
C、第22～90天：氯吡格雷75mg（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。
中國CHANCE研究分組分析（2015）顯示：a.合并sICAS的高風(fēng)險(xiǎn)TIA或非心源性輕型卒中，其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者；b.隨機(jī)接受雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）的sICAS患者，與接受單抗治療的患者相比，在90天時(shí)的卒中復(fù)發(fā)率較低，盡管沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。② 對(duì)于發(fā)病7 d內(nèi)sICAS且經(jīng)TCD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有MES（微栓子），包括TIA或缺血性卒中（NIHSS≤8）：A、第1天：（負(fù)荷劑量）氯吡格雷300mg +阿司匹林75～160mg；
B、第2-7天：氯吡格雷75 mg+阿司匹林75～160mg（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。
③ 對(duì)于發(fā)病30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%～99%）：對(duì)于嚴(yán)重sICAS（70%–99%）且出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，建議雙抗（阿司匹林+氯吡格雷75mg），持續(xù)90天，以進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（B級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（Ⅰ 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。④ sICAS發(fā)病早期，推薦雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）以降低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，1周后重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療，聯(lián)合用藥時(shí)間不宜超過發(fā)病后3個(gè)月；二級(jí)預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。目前沒有明確證據(jù)提示長(zhǎng)期口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的安全性和有效性。除了上述幾種特殊情況下可以考慮短時(shí)間（最長(zhǎng)不超過 90 天）雙抗治療外，非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA 患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅰ 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中急性期一般指的是 14 天內(nèi)，但對(duì)于輕型卒中一般是 7 天；對(duì)于癥狀重，梗死部位關(guān)鍵或梗死面積比較大的患者來說時(shí)間上會(huì)更長(zhǎng)。臨床上遇到缺血性腦卒中的病人，大多發(fā)病超過 24 小時(shí)。這部分病人既不符合靜脈溶栓也不符合血管內(nèi)取栓適應(yīng)證，如何治療？如果無禁忌證的的話，在患者發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150～300 mg/d 治療（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50～300 mg/d）（這部分包含有發(fā)病 30 d 內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性腦卒中或 TIA 患者，應(yīng)遵循的是 90 天雙抗原則）。對(duì)于心源性腦栓塞（CES）是抗凝還是抗血小板？
1）針對(duì)不同病因所致 CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物；2）口服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓 24 h 后開始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱 CT（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；3）基于 CES 發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，即便患者存在抗凝指征（如 AF、瓣膜?。?，治療啟動(dòng)或重啟時(shí)間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險(xiǎn)高低于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開始，應(yīng)充分考慮 NOACs 較華法林起效快、安全性高的特點(diǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者可以選擇抗凝，出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可以考慮抗血小板治療后再選擇抗凝。房顫所致腦栓塞患者什么時(shí)候選擇抗凝治療？
1）輕度卒中（NIHSS < 8 分）患者，如果沒有臨床惡化或有臨床改善，預(yù)計(jì)抗凝不會(huì)顯著增加患者繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，可以在缺血性卒中后 ≥ 3 d 開始口服抗凝藥；2）中度卒中（NIHSS 8～15 分）患者，通過再次 CT 或 MRI 檢查排除繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化后，可以在缺血性卒中后 ≥ 6～8 d 開始抗凝治療；3）重度卒中（NIHSS > 16 分）患者，（重新）啟用抗凝治療之前 24 h 內(nèi)通過頭顱 CT 或 MRI 除外出血轉(zhuǎn)化，可以在缺血性卒中后 ≥ 12～14 d 開始抗凝治療。參考文獻(xiàn)
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