一位58歲的女性早上起床后突然出現(xiàn)眩暈和惡心、嘔吐、失衡，向她的主治醫(yī)生尋求治療。眩暈發(fā)作持續(xù)不到一分鐘，但當(dāng)她躺回床上、在床上翻身或再次起床時(shí)，眩暈又復(fù)發(fā)了。沒有耳鳴或聽力下降。該如何評(píng)估和治療該患者？臨床問題
良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是迄今為止最常見的眩暈類型，據(jù)報(bào)道患病率為10.7-64.0例/10萬人口，終生患病率為2.4%。臨床特征是短暫的旋轉(zhuǎn)感，持續(xù)發(fā)作時(shí)間不到1分鐘，通常由頭部位置相對(duì)于重力變化引起。眩暈常常發(fā)生在患者上下床、在床上翻身、頭向后傾斜或向前彎曲時(shí)。盡管BPPV患者偶爾描述持續(xù)性頭暈和失衡，但仔細(xì)的病史記錄幾乎總能提示隨著頭部位置的改變癥狀加重。許多患者有惡心，有時(shí)伴有嘔吐。盡管可能與頭部創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間的臥位（例如牙科門診或發(fā)廊躺姿）或各種內(nèi)耳疾病有關(guān)，但確切的BPPV發(fā)病原因不明。自發(fā)緩解和頻繁復(fù)發(fā)；年復(fù)發(fā)率約為15%。BPPV患者在日?；顒?dòng)中跌倒和損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。
特發(fā)性BPPV在老年人和女性中發(fā)病率增加，發(fā)病高峰在50-60歲之間，男女比例為2:1至3:1。據(jù)報(bào)道BPPV還與骨量減少或骨質(zhì)疏松癥以及血清維生素D水平降低有關(guān)，但這不能用年齡或性別來解釋。BPPV的基本病理生理是來自橢圓囊斑移位的耳石進(jìn)入半規(guī)管移位過程。當(dāng)頭部的靜態(tài)位置相對(duì)于重力發(fā)生變化時(shí)，耳石碎片移動(dòng)到半規(guī)管內(nèi)的新位置會(huì)引起旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。BPPV常發(fā)生在最依賴重力的后半規(guī)管，約占所有BPPV病例的60%-90%。與后半規(guī)管相比，累及水平半規(guī)管的患者更容易自發(fā)緩解，臨床可能低估了這部分患者比例。前半規(guī)管位于迷路的最上方，耳石碎片不太可能困到那里，所以累及前半規(guī)管的BPPV很少。
BPPV臨床關(guān)鍵點(diǎn)
良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是迄今為止最常見的眩暈原因，其特征是短暫的旋轉(zhuǎn)感覺，通常由頭部相對(duì)于重力的位置變化引起。
累及后半規(guī)管BPPV（最常見類型）的診斷依據(jù)是根據(jù)垂直扭轉(zhuǎn)的眼球震顫來診斷的，即眼球的上極向下耳跳動(dòng)，當(dāng)病人在做Dix-Hallpike動(dòng)作時(shí)，可以觀察到這種情況。
累及水平半規(guī)管的BPPV眼球震顫是當(dāng)患者仰臥位時(shí)，將頭轉(zhuǎn)向任何一側(cè)，眼球震顫是向地面跳動(dòng)或向天花板跳動(dòng)。
手法復(fù)位（例如Epley和Semont的后半規(guī)管復(fù)位）是BPPV有效的治療方法。
策略和證據(jù)BPPV必須與其他更嚴(yán)重的急性或發(fā)作性眩暈病因相鑒別（表1）。病史和神經(jīng)系統(tǒng)查體通?？梢澡b別卒中、前庭神經(jīng)炎和BPPV。查體應(yīng)包括眼球震顫是否持續(xù)性、是否存在垂直眼錯(cuò)位和其他提示中樞原因的前庭體征。據(jù)報(bào)道這種查體方式在診斷卒中方面比計(jì)算機(jī)斷層掃描或早期使用磁共振成像更準(zhǔn)確。如果頭部相對(duì)于重力位置的變化引發(fā)了BPPV癥狀和BPPV相關(guān)眼震則支持BPPV的診斷。由于大多數(shù)醫(yī)生不熟悉顱骨中半規(guī)管的精確解剖關(guān)系，因此解釋不同類型位置性眼球震顫并執(zhí)行正確的復(fù)位是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。
表1.急性眩暈的鑒別診斷
病因發(fā)作和病程
眼球震顫
聽力癥狀其他臨床表現(xiàn)
BPPV
發(fā)作性、暫時(shí)性、位置性；通常由翻身或上下床引起位置性，累及后半規(guī)管為垂直扭轉(zhuǎn)性眼震，累及水平半規(guī)管為水平性眼球震顫
無
最近可能發(fā)生的誘發(fā)事件(例如牙科或發(fā)廊躺姿，長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，頭部外傷)或類似事件的病史
卒中自發(fā)性，一般為持續(xù)性；可能會(huì)因位置變化而惡化自發(fā)性，眼球震顫方向不固定 偶有
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征可能包括頭痛和眼睛垂直錯(cuò)位；頭脈沖試驗(yàn)通常正常
前庭神經(jīng)炎自發(fā)性，持續(xù)性；可能會(huì)因位置變化而惡化自發(fā)性，主要水平性眼球震顫 無
可能是病毒性感染；頭脈沖試驗(yàn)異常
前庭性偏頭痛
發(fā)作性、自發(fā)性；持續(xù)時(shí)間為分鐘-小時(shí)；可能是位置性
很少出現(xiàn)，但出現(xiàn)時(shí)通常為位置性眼球震顫
偶有
偏頭痛、暈動(dòng)病史、家族史
梅尼埃病
發(fā)作性、自發(fā)性；典型持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）自發(fā)，水平性眼球震顫波動(dòng)性聽力下降、耳鳴耳內(nèi)疼痛，耳內(nèi)充盈感
BPPV有時(shí)會(huì)累及一側(cè)多個(gè)半規(guī)管或累及雙側(cè)半規(guī)管，這使得識(shí)別眼球震顫模式和選擇最佳治療方法變得困難。一般情況下這類病例應(yīng)轉(zhuǎn)診到專科門診，位置下跳性眼震和難治性病例也應(yīng)如此。
診斷
研究發(fā)現(xiàn)超過70%的BPPV患者存在位置性眼球震顫。這一發(fā)現(xiàn)是通過執(zhí)行特定的動(dòng)作看到的，眼震形式取決于那個(gè)半規(guī)管受到影響。
后半規(guī)管
累及后半規(guī)管的BPPV患者中，通常使用Dix–Hallpike手法誘發(fā)眼球震顫（表2和圖1）。當(dāng)耳石碎片（半規(guī)管結(jié)石癥）從壺腹帽向后半規(guī)管移動(dòng)時(shí)，內(nèi)淋巴液從壺腹帽流出刺激后半規(guī)管時(shí)出現(xiàn)垂直扭轉(zhuǎn)性的眼球震顫，在較低位置（當(dāng)患者的頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)），眼睛的上極朝向下耳方向跳到。眼球震顫通常在一個(gè)短暫的潛伏期(2 - 5秒)后發(fā)生，在1分鐘內(nèi)(通常在30秒內(nèi))消失，當(dāng)患者坐起來時(shí)眼球震顫的方向發(fā)生改變。反復(fù)檢查眼球震顫會(huì)因疲勞而減弱。如果耳石附著于壺腹帽(壺腹嵴頂耳石癥)，所誘發(fā)的眼球震顫與在半規(guī)管結(jié)石癥中觀察到的類似，但通常持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。表2 根據(jù)受累半規(guī)管診斷和治療良性陣發(fā)性位置性眩暈
圖1.Dix–Hallpike手法在右后半規(guī)管BPPV中誘發(fā)眼球震顫的應(yīng)用
Dix-Hallpike試驗(yàn)的積極反應(yīng)即眼球震顫向正確方向跳動(dòng)是診斷累及后半規(guī)管BPPV的標(biāo)準(zhǔn)。然而大約四分之一有癥狀的患者很少或沒有眼球震顫。如果這些患者的癥狀符合臨床表現(xiàn)，治療這些患者可能仍然是有益的。水平半規(guī)管累及水平半規(guī)管的BPPV通常通過滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（也稱為log-roll test）進(jìn)行診斷，患者仰臥頭部向左和向右旋轉(zhuǎn)約90°。頭部向任何一個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)生水平眼球震顫，在這兩個(gè)位置要么朝著地面（向地性眼球震顫），要么朝著天花板（離地性眼球震顫）。累及水平半規(guī)管的BPPV的正確治療需要明確累及了那側(cè)半規(guī)管。當(dāng)頭部偏向一側(cè)比頭部偏向另一側(cè)時(shí)眼球震顫更強(qiáng)烈時(shí)，眼球震顫會(huì)向受影響的耳朵跳動(dòng)。前半規(guī)管
累及前半規(guī)管的BPPV極為罕見，其病理生理學(xué)研究也很少。其特征是位置性下跳性伴扭轉(zhuǎn)性眼球震顫，眼球上極向受累耳朵方向跳動(dòng)。這種類型的眼球震顫患者應(yīng)該評(píng)估是否中樞病變，盡管很少發(fā)現(xiàn)這樣的病變。
治療BPPV不經(jīng)治療也可自行緩解。一項(xiàng)前瞻性縱向研究表明未經(jīng)治療的患者出現(xiàn)癥狀與自行緩解之間的中位間隔天數(shù)，水平半規(guī)管為7天，后半規(guī)管為17天。然而耳石復(fù)位治療能快速有效地治療BPPV。藥物主要用于緩解嚴(yán)重的惡心或嘔吐。如切斷后壺腹神經(jīng)（單側(cè)）和封堵受累半規(guī)管的手術(shù)治療是很少需要的。頑固性癥狀和喪失行動(dòng)能力并對(duì)復(fù)位治療沒有反應(yīng)的患者可以考慮手術(shù)治療。后半規(guī)管Epley半規(guī)管耳石復(fù)位術(shù)旨在將可移動(dòng)的耳石碎片從后后半規(guī)管移出并返回前庭。耳石隨著動(dòng)作的每一步在半規(guī)管內(nèi)移動(dòng)，最終返回到前庭，在前庭器官耳石可以被再吸收。每一個(gè)姿勢(shì)都應(yīng)該保持至少30秒，直到誘發(fā)的眼球震顫或眩暈消失。Epley手法復(fù)位的一次成功率約為80%，重復(fù)四次后提高至92%。五項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明，與假復(fù)位組和未經(jīng)治療的對(duì)照組相比，Epley復(fù)位治療后半規(guī)管的BPPV患者，癥狀改善率（優(yōu)勢(shì)比，4.4；95%可信區(qū)間[CI]，2.6-7.4）和眼球震顫改善率（比值比，6.4；95%CI，3.6-11.3）明顯提高。雖然一些臨床醫(yī)生主張?jiān)趯?shí)施Epley手法時(shí)在患側(cè)乳突處行手法振動(dòng)或建議患者在治療后限制頭部和身體的運(yùn)動(dòng)，但幾乎沒有證據(jù)支持這些建議。對(duì)患者來說，在治療后以直立姿勢(shì)靜坐約15分鐘，然后小心行走似乎是合理的。
圖2Epley半規(guī)管耳石復(fù)位手法治療累及右后半規(guī)管的BPPV
Epley復(fù)位中眼球震顫的形式有助于預(yù)測(cè)治療是否成功。當(dāng)頭部從患側(cè)轉(zhuǎn)過90°時(shí)（在最初的Dix–Hallpike姿勢(shì)后），偶爾會(huì)再次出現(xiàn)位置性眼球震顫。研究報(bào)道，99名再次出現(xiàn)與最初眼球震動(dòng)方向相同的眼球震動(dòng)的患者，使用1 -2次Epley手法后都得到了緩解，而在15名眼球震動(dòng)方向相反的患者中，只有3名治愈。然而即使在眼球震顫方向相反的患者中，也可以從后半規(guī)管中移出足夠的耳石碎片來緩解癥狀。Semont手法也可用于治療累及后半規(guī)管的BPPV（圖3）。為了移出耳石碎片，患者通過180°側(cè)身運(yùn)動(dòng)（從患側(cè)臥到健側(cè)臥）以高速快速擺動(dòng)，運(yùn)動(dòng)在1.3秒內(nèi)完成。對(duì)于頸部伸展困難的患者，這種手法可以代替Epley手法。與Epley的手法一樣，在Semont手法的第二個(gè)位置，眼球震顫朝向患側(cè)是成功治療的預(yù)測(cè)。Epley和Semont的動(dòng)作都可以重復(fù)幾次，直到眼球震顫消失。需要多次治療的患者可以在指導(dǎo)下居家進(jìn)行這些動(dòng)作。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中自我Epley手法復(fù)位成功率為95%，自我Semont手法復(fù)位成功率為58%。當(dāng)與在診所進(jìn)行的半規(guī)管復(fù)位操作相結(jié)合時(shí)，自我復(fù)位操作可能更有效。
圖3：Semont復(fù)位手法治療右后半規(guī)管BPPV
在這些動(dòng)作中可能會(huì)發(fā)生惡心或嘔吐和眩暈，許多患者即使在治療成功后，也會(huì)有幾天或更長(zhǎng)時(shí)間因頭部運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)失衡和短暫頭暈的感覺。在某些情況下，復(fù)位完成幾分鐘后會(huì)出現(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作。累及后半規(guī)管BPPV手法復(fù)位的另一個(gè)可能的并發(fā)癥是轉(zhuǎn)變?yōu)樗桨胍?guī)管BPPV，發(fā)生率不到5%。如果耳石從后半規(guī)管掉入水平半規(guī)管時(shí)可以使用與累及水平半規(guī)管的BPPV(向地或離地）相同的復(fù)位手法進(jìn)行治療，如下所述。
水平半規(guī)管
累及水平半規(guī)管的BPPV有兩種類型，一種是眼震是向地性的，另一種是離地性的。向地性眼震患者通常采用 Barbecue復(fù)位治療?；颊咂脚P，頭高30°轉(zhuǎn)向患側(cè)90°（類似于Rolltest）；頭由患側(cè)轉(zhuǎn)180°轉(zhuǎn)至健側(cè)；身體翻轉(zhuǎn)180°，由仰臥轉(zhuǎn)向俯臥，此時(shí)面朝下；頭與身體繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°至患側(cè)臥位，此時(shí)頭為中立位；繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°至平臥頭高30°；每個(gè)位置維持1分鐘或者等到眩暈/眼震消失。通過這種操作耳石碎片會(huì)遷移最終離開水平半規(guī)管返回前庭。另一種治療方法是“Vannucchi強(qiáng)直長(zhǎng)時(shí)間體位”，適用于癥狀嚴(yán)重并隨著體位連續(xù)改變而惡化或以及不清楚哪側(cè)受影響的患者。方法是讓病人向未受影響的一側(cè)側(cè)躺約12小時(shí)。如果長(zhǎng)時(shí)間側(cè)躺一側(cè)無效，病人可以嘗試在另一側(cè)側(cè)躺12小時(shí)。另一種治療方法是Gufoni的手法，患者正坐，迅速向未受影響的一側(cè)躺倒，并保持這個(gè)姿勢(shì)1-2分鐘，直到誘發(fā)眼球震顫的現(xiàn)象消失。然后迅速將頭部向地面旋轉(zhuǎn)45度，再保持2分鐘，之后患者恢復(fù)直立姿勢(shì)。
在一項(xiàng)涉及60名患者的前瞻性觀察性研究中，Vannuchi強(qiáng)直長(zhǎng)時(shí)間體位的有效性與Gufoni手法的有效性沒有顯著差異；兩種方法在單次應(yīng)用后都比Barbecue更有效（成功率分別為76%和89%，Barbecue為38%）。最近的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，Barbecue和Gufoni手法都比假復(fù)位更有效（成功率分別為68%和61%，假復(fù)位為35%）。
累及水平半規(guī)管的BPPV出向離地性眼球震顫的原因是耳石碎片附著在壺腹帽上(嵴頂耳石癥)或水平半規(guī)管前臂內(nèi)靠近壺腹帽自由漂浮(半規(guī)管結(jié)石癥)。治療包括將耳石碎片從壺腹帽中分離出來或?qū)⒍槠瑥乃桨胍?guī)管前臂移到后臂(表2)。對(duì)于這種類型的BPPV可能的輔助策略包括在水平平面上搖頭15秒和Semont的動(dòng)作和Gufoni的動(dòng)作的改良復(fù)位手法。
在Gufoni手法復(fù)位治療離地性水平半規(guī)管BPPV時(shí)，患者坐直，頭正直視前方，然后迅速向患側(cè)躺下，在水平眼震停止或明顯減輕后保持這個(gè)姿勢(shì)1到2分鐘。然后迅速將頭轉(zhuǎn)向天花板45°，并在此位置保持2分鐘后患者慢慢坐起恢復(fù)初始坐姿。這個(gè)動(dòng)作的目的是將躺在水平半規(guī)管長(zhǎng)臂上或粘附在壺腹嵴頂附近的耳石碎片移到管內(nèi)更靠后的位置。在那里碎片可能會(huì)落入前庭或可以通過針對(duì)向地性水平眼震的Gufoni手法遷移，患者頭部轉(zhuǎn)向地面，如上所述。
仍需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域
一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示搖頭復(fù)位和Gufoni復(fù)位后癥狀立即緩解率(分別為62%和73%)明顯高于假動(dòng)作(35%);在1個(gè)月時(shí)，這些復(fù)位的結(jié)果(在初始治療時(shí)每個(gè)復(fù)位最多重復(fù)兩次)仍然優(yōu)于假動(dòng)作的結(jié)果。另一項(xiàng)平行對(duì)照試驗(yàn)顯示一次復(fù)位治療后，水平搖頭復(fù)位比改良Semont手法更有效(眩暈緩解率為37%vs17%)。盡管隨機(jī)試驗(yàn)比較了各種復(fù)位治療對(duì)特定類型BPPV的有效性，但尚不清楚哪種復(fù)位治療對(duì)那種類型BPPV最有效。如果最初的復(fù)位無效，還不清楚應(yīng)該轉(zhuǎn)換為那種策略；是否重復(fù)相同的復(fù)位或者執(zhí)行不同復(fù)位方法；如果重復(fù)相同的動(dòng)作，應(yīng)該重復(fù)多少次？此外累及前半規(guī)管的BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)位治療需要進(jìn)一步驗(yàn)證。最后盡管與對(duì)照組相比，BPPV患者的維生素D水平有所降低，但尚不清楚補(bǔ)充維生素D是否能降低BPPV的發(fā)病或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
指南推薦
2008年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)和美國耳鼻咽喉科頭頸外科學(xué)會(huì)獨(dú)立發(fā)布的實(shí)踐指南僅建議使用Epley手法治療累及后半規(guī)管的BPPV。本文的建議基于最近的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)得出其他(包括累及后半規(guī)管BPPV的Semont和累及水平半規(guī)管的BPPV復(fù)位方法)的復(fù)位方法。
結(jié)論和建議
文章開始描述因頭部位置改變而出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，沒有其他癥狀或體征的患者高度提示BPPV。因頭部運(yùn)動(dòng)引起眩暈的患者應(yīng)首先進(jìn)行Dix–Hallpike手法。查體發(fā)現(xiàn)陣發(fā)強(qiáng)烈垂直扭轉(zhuǎn)性眼球震顫，結(jié)合發(fā)作性眩暈癥狀診斷為累及后半規(guī)管的BPPV(最常見的BPPV類型)。查體結(jié)束后我們建議根據(jù)需要執(zhí)行一次或多次Epley手法復(fù)位治療，盡管Semont的復(fù)位治療也是一個(gè)合理的選擇。我們估計(jì)至少80%的患者在第一次就診時(shí)通過通過兩種方法中的一種就可以治愈。然而應(yīng)該告知患者BPPV可能復(fù)發(fā)，需要重新治療。
