近日，網(wǎng)傳北京將于近期統(tǒng)一為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配送新冠「特效藥」奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid），引起了大家廣泛的關(guān)注。作為藥師，筆者接到的藥物咨詢也從「你們醫(yī)院還有退燒藥嗎？」，變成了「你們醫(yī)院有 Paxlovid 嗎？我想為家里老人買一點(diǎn)備著」。
Paxlovid 是如何對(duì)抗新冠病毒的？[1-3]
Paxlovid 是由奈瑪特韋和利托那韋組合包裝的口服新冠病毒治療藥物。奈瑪特韋是新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）主要蛋白酶 Mpro（也稱為 3C-樣蛋白酶，3CLpro）的擬肽類抑制劑，通過(guò)抑制 SARS-CoV-2 Mpro/3CLpro，使其無(wú)法處理多蛋白前體，從而阻止病毒復(fù)制。利托那韋是 1 型艾滋病病毒（HIV-1）蛋白酶抑制劑，對(duì) SARS-CoV-2 Mpro/3CLpro 并無(wú)活性，而是通過(guò)抑制人細(xì)胞色素 P450（CYP）3A 介導(dǎo)的奈瑪特韋代謝，從而升高奈瑪特韋血藥濃度，發(fā)揮協(xié)同作用，其本身不發(fā)揮任何直接的抗病毒活性。2022 年，輝瑞公司向醫(yī)保局提交的申報(bào)材料中關(guān)于 Paxlovid 的有效性表示：對(duì)伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)的輕至中度患者的住院/死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 88%～89%（尤其是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高的 ≥65 歲患者：降低 95%）。對(duì) WHO 關(guān)切的所有變異株（包括奧密克戎）保持體外抗病毒活性。近年，國(guó)內(nèi)外眾多權(quán)威指南一致一線強(qiáng)推薦。2022 年 4 月 22 日，WHO 更新了新冠治療指南，強(qiáng)烈推薦 Paxlovid 用于治療具有極高住院風(fēng)險(xiǎn)的輕度或中度新冠肺炎患者，稱其為「迄今為止高?；颊叩淖罴阎委熯x擇」[4]。英國(guó)國(guó)家臨床卓越研究院（NICE）推薦 Paxlovid 5 天的療程用于無(wú)需吸氧、癥狀發(fā)生 5 天以內(nèi)、且伴有高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為重癥的新冠患者 [5]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）以最高證據(jù)等級(jí)、最強(qiáng)推薦 Paxlovid 治療伴發(fā)展為重癥新冠高風(fēng)險(xiǎn)因素的非住院或無(wú)需吸氧的新冠患者 [6]。
在我國(guó)，《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第九版）》一線推薦 Paxlovid 用于治療發(fā)病 5 天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人患者 [7]。哪些人可以使用 Paxlovid？[2, 3, 8]
2022 年 3 月 23 日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)出緊急通知，稱根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝時(shí)核準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)，將《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》抗病毒治療中 Paxlovid 適應(yīng)癥調(diào)整為：發(fā)病 5 天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人。該通知將原方案中適用「青少年（12~17 歲，體重 ≥ 40 kg）」刪除。當(dāng)具有以下 1 項(xiàng)或多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，可認(rèn)為具有進(jìn)展為重癥 COVID-19 的高風(fēng)險(xiǎn)因素：
高齡（如：≥ 60 歲）
肥胖或超重（如：體重指數(shù) [BMI] > 25 kg/m2）
目前吸煙者
慢性腎臟疾病糖尿病
免疫抑制性疾病或免疫抑制治療
心血管疾?。òㄏ忍煨孕呐K?。┗蚋哐獕?/span>
慢性肺?。ㄈ? 慢性阻塞性肺病、哮喘 [中度至重度]、間質(zhì)性肺疾病、囊性纖維化和肺動(dòng)脈高壓）
鐮狀細(xì)胞病
神經(jīng)發(fā)育性疾?。ㄈ纾耗X性麻痹、唐氏綜合征）或?qū)е箩t(yī)學(xué)復(fù)雜性的其他病癥（如：遺傳或代謝綜合征和重度先天性異常）
活動(dòng)性癌癥
需要相關(guān)醫(yī)療性支持（與 COVID-19 無(wú)關(guān)，如: 氣管切開(kāi)術(shù)、胃造瘺術(shù)或正壓通氣等）
對(duì) Paxlovid 中的活性成分或任何輔料過(guò)敏的患者禁用。Paxlovid 不得與高度依賴 CYP3A 進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。Paxlovid 不得與強(qiáng)效 CYP3A 誘導(dǎo)劑聯(lián)用，否則會(huì)顯著降低奈瑪特韋/利托那韋血漿濃度，可能導(dǎo)致病毒學(xué)應(yīng)答喪失和潛在耐藥性 [2]。以下藥物與 Paxlovid 存在相互作用，禁止與 Paxlovid 聯(lián)合使用 [3] ：* 注：本表格中列舉的藥品并非全部，臨床可通過(guò)查詢藥物相互作用網(wǎng)站或國(guó)內(nèi)外藥品說(shuō)明書(shū)和指南等，評(píng)估相互作用的影響程度。奈瑪特韋必須與利托那韋同服，如不與利托那韋同服，奈瑪特韋的血漿水平可能不足以達(dá)到所需的治療效果。
推薦劑量為奈瑪特韋 300 mg（150 mg × 2 片）聯(lián)用利托那韋 100 mg（100 mg × 1 片），每 12 小時(shí)一次口服給藥，連續(xù)服用 5 天。在 COVID-19 確診以及出現(xiàn)癥狀后 5 天內(nèi)盡快服用本品。如果患者在開(kāi)始本品治療后因重癥或危重 COVID-19 需要住院，也建議完成 5 天的治療。如果患者漏服一劑本品但未超過(guò)通常服藥時(shí)間的 8 小時(shí)，則應(yīng)盡快補(bǔ)服并按照正常的給藥方案繼續(xù)用藥。如果患者漏服且超過(guò) 8 小時(shí)，患者不應(yīng)補(bǔ)服漏服的劑量，而應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間服用下一劑量。請(qǐng)勿為彌補(bǔ)漏服的劑量而服用雙倍劑量。* 注：a - eGFR：腎小球?yàn)V過(guò)率，按照 CKD-EPI 公式計(jì)算；b - ESRD：血液透析下的終末期腎病。常見(jiàn)腹瀉、味覺(jué)倒錯(cuò)；偶見(jiàn)消化不良、胃食管反流病、嘔吐、肌痛、頭暈、ALT/AST 升高；罕見(jiàn)阿弗他潰瘍、結(jié)腸炎、口干、糞便松軟、胸部不適、食欲減退、頭痛、嗅覺(jué)異常、焦慮、呼吸困難、呃逆、口咽疼痛、斑丘疹、皮膚剝脫、血促甲狀腺激素（TSH）降低。不推薦。目前未有證據(jù)顯示該藥用于預(yù)防新冠的有效性。新冠疫情爆發(fā)至今，疫情防控的工作重心從防控感染轉(zhuǎn)向醫(yī)療救治，幾種抗新冠病毒藥物也陸續(xù)投放市場(chǎng)，抗病毒藥物 Paxlovid 為處方藥物，且與之存在相互作用的藥物種類甚多，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足，我們更應(yīng)該準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)藥物的適應(yīng)癥、使用禁忌、藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)，合理用藥、謹(jǐn)慎用藥。
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