2019年新版《中國慢性乙型肝炎防治指南》按照“強效低耐藥”的原則，推薦慢乙肝患者一線抗病毒藥物為替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）和恩替卡韋（ETV），并且建議服用之前服用拉米夫定、替比夫定和阿德福韋酯的慢乙肝患者，應(yīng)該及時更換為一線推薦藥物。
可是，面對3種不同的一線抗病毒藥物，慢乙肝患者應(yīng)該如何選擇呢？
既往恩替卡韋單藥或聯(lián)合治療，轉(zhuǎn)換成TAF可進一步獲益
近年來，各大指南包括2019年新版的《中國慢性乙型肝炎防治指南》將新一代抗病毒治療藥物丙酚替諾福韋（TAF）納入了一線推薦并應(yīng)用于臨床，截至目前，已經(jīng)有報道慢乙肝患者從轉(zhuǎn)換成TAF中獲益。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心的賈繼東教授講道，2020年4月18日，著名醫(yī)學(xué)期刊Liver Int雜志在線發(fā)表了日本九州大學(xué)Eiichi Ogawa教授最新一項有關(guān)TAF轉(zhuǎn)換治療的真實世界研究，發(fā)現(xiàn)慢乙肝患者從其他的抗病毒藥物（恩替卡韋單藥或者聯(lián)合其他抗病毒類藥物）轉(zhuǎn)換成TAF以后，仍然可以進一步獲益，具體表現(xiàn)為更快地實現(xiàn)病毒抑制、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶復(fù)常，并且可以在短期內(nèi)改善慢乙肝患者的腎功能和骨代謝指標(biāo)。
這是一項多中心、回顧性、隊列研究，研究入組了313例慢乙肝患者，其中一部分患者既往接受了恩替卡韋單藥治療，另一部分患者接受了阿德福韋酯和替諾福韋的聯(lián)合治療。
在轉(zhuǎn)換為TAF治療的第48周后，對于乙肝病毒的抑制率進一步提升，尤其是在恩替卡韋組，提升率從75.9增至96.9%（P＜0.001）。
除此之外，轉(zhuǎn)化為TAF治療后，患者的腎功能也有所改善，尤其是既往聯(lián)合治療出現(xiàn)慢性腎損傷的患者，轉(zhuǎn)換為TAF后腎小球濾過率和肌酐清除速度明顯得到提升，證明患者的腎功能得到改善。
建議服用恩替卡韋的乙肝患者進行耐藥監(jiān)測
因此，建議對于使用恩替卡韋超過一年的慢乙肝患者進行耐藥檢測（推薦乙肝DNA高敏檢測，檢測下限≤20IU/ml），以防發(fā)生耐藥。
同時，對患者用藥史不清或沒有檢測條件的基層醫(yī)院，在更換慢乙肝一線治療藥物時，臨床醫(yī)生應(yīng)直接推薦TAF，以防發(fā)生恩替卡韋耐藥。
TAF和TDF同為吉利德原研藥，但是TAF作為TDF的升級版，有更好的血漿穩(wěn)定性，只需要TDF十分之一的藥物濃度便發(fā)揮著與其相似的抗病毒療效，而且其可以靶向肝臟，減少對身體其他器官的損害，對腎臟和骨骼的安全性更高，尤其適合腎功能不全的患者和骨質(zhì)疏松的老人。
參考資料：
Ogawa E, Nomura H, Nakamuta M, et al. Tenofovir alafenamide after switching from entecavir or nucleos(t)ide combination therapy for patients with chronic hepatitis B. Liver Int. 2020 Apr 18. doi: 10.1111/liv.14482. [Epub ahead of print]
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