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老年人是一組冠心病發(fā)病率明顯增加的危險(xiǎn)人群，合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，病史長(zhǎng)病變復(fù)雜，一直被稱為“介入治療的陷阱”，近年隨著介入技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，老年人冠心病介入治療同樣是安全有效的。
一、老年人冠心病的臨床特點(diǎn)
老年冠心病患者具有的特殊臨床特點(diǎn)：嚴(yán)重心絞痛(加拿大分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))多，多支血管病變多，病變程度嚴(yán)重，復(fù)雜病變(B、C型)、彌漫病變、鈣化病變多，陳舊心肌梗死(心梗)多，左室功能受累多，并存疾病多，老年冠心病患者對(duì)大面積心梗的耐受力更差，以及老年人嚴(yán)重心律失常發(fā)生率高且耐受性更差，均導(dǎo)致其病死率增高。
二、老年冠心病患者的介入性治療
目前，PCI的即刻成功率和并發(fā)癥率在老年人和年輕人是相同的，甚至對(duì)于許多并存其他臟器疾病的老年冠心病患者，PCI亦能獲得成功。因此，目前冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和PCIA已成為老年冠心病患者的常規(guī)診斷手段和相對(duì)安全有效且可接受的治療措施而廣泛應(yīng)用。與CABG增加老年患者手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率相比較，老年人PCI有與年輕人相同的高成功率和低病死率的優(yōu)點(diǎn)，這就給心臟科醫(yī)生提供了一個(gè)老年冠心病患者血管再通的安全有效療法。
老年人PTCA的主要適應(yīng)證是：(1)對(duì)藥物治療無(wú)效的不穩(wěn)定心絞痛和屬加拿大分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的嚴(yán)重心絞痛患者;(2)有嚴(yán)重(狹窄>90%)、高危性冠脈病變(如彌漫不規(guī)則病變、有自發(fā)破裂或潰瘍病變、高度偏心病變、含血栓或嚴(yán)重鈣化或成角度病變、冠脈口病變等)，左室功能相對(duì)良好的冠心病患者;(3)藥物療效不佳的嚴(yán)重心絞痛患者又并存肺腎等臟器疾病及功能受損，不宜行CABG者，并存腫瘤的心絞痛患者，可作姑息性PTCA。
一些研究結(jié)果提示：隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)成熟、技術(shù)提高和器械改善，老年人PCI本身的成功率明顯提高，且手術(shù)并發(fā)癥明顯降低。PCI的成功率和病死率與年齡無(wú)相關(guān)性，對(duì)于存在單支或多支冠脈病變且有導(dǎo)致心肌缺血嚴(yán)重病變的老年冠心病患者，擇期PCI是可行的，且可得到與年輕患者PTCA同樣好的結(jié)果。
對(duì)于PCI成功的老年患者，術(shù)后無(wú)癥狀率達(dá)75%，1年和3年存活率分別為95%和90%，晚期(術(shù)后1年以內(nèi))有5%發(fā)生心梗、15%需擇期CABG、20%需再次PTCA，與年輕人PTCA相同，因此老年人PTCA的遠(yuǎn)期預(yù)后是好的，影響遠(yuǎn)期生存率的主要原因是其并存疾病。
有6個(gè)研究報(bào)道了80歲以上老年患者PTCA的結(jié)果，手術(shù)成功率為89%～93%，手術(shù)總并發(fā)癥率比年輕人有所增加，但考慮到患者年齡增長(zhǎng)本身因素的影響，這些并發(fā)癥發(fā)生率仍然可以認(rèn)為是比較低的，因此對(duì)80歲以上的冠心病患者，當(dāng)藥物治療不能控制心絞痛時(shí)，PTCA是一種很好的治療選擇。
急性心肌梗死(AMI)在老年患者的病死率明顯增加(由14%增至21%)，一些研究結(jié)果顯示，老年人AMI的直接PCI對(duì)直接開通梗塞血管同時(shí)減少殘留狹窄以降低病死率和再閉塞率是肯定有效的，又可明顯減少顱內(nèi)出血并發(fā)癥而優(yōu)于溶栓治療，因此直接PTCA在70歲以上的老年AMI患者是一種有效的血管再通治療措施，可以替代溶栓治療;
眾多大系列資料顯示，老年人CABG的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期病死率、心梗和腦卒中發(fā)生率均增加;老年冠心病患者并存疾病顯著增加，這些疾病本身就是決定CABG生存率和住院期長(zhǎng)短的獨(dú)立預(yù)后因素。由于PCI可以避免CABG的開胸、麻醉和體外循環(huán)的種種并發(fā)癥，其手術(shù)死亡率和住院病死率均低于CABG，因此，一般認(rèn)為70歲以上的冠心病患者，只要有可能應(yīng)首先考慮介入治療。對(duì)于75歲以上老年患者，CABG只適用于左主干病變、PCI失敗者、多支血管病變中有無(wú)法成功擴(kuò)張的“罪犯”病變者。
三、老年人PTCA術(shù)的特殊注意事項(xiàng)
(1)常并存腦血管病，術(shù)中、術(shù)后的抗凝治療要注意出血并發(fā)癥，尤其是腦出血;(2)并存外周血管病多，要注意避免損傷迂曲的髂動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈血管內(nèi)膜;(4)腎功能減退，要注意造影劑用量; (5)老年人冠脈迂曲且脆性大、成角病變及復(fù)雜病變多，術(shù)中操作應(yīng)做到輕、快、準(zhǔn)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并避免操作不慎而損傷血管壁;(7)多支血管病變多，可首次解決“罪犯”病變，如需完全血運(yùn)重建，可一次完成，但更宜分次完成，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及造影劑用量過(guò)大。
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