作者：衛(wèi)燕東
山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
痛風(fēng)
在上次“可不敢吃降尿酸藥物呀，那副作用……”文章中，曾經(jīng)分析了很多患者不能規(guī)范治療高尿酸血癥的原因，和其他慢性疾病一樣，高尿酸血癥對我們的身體有很大的損傷，但這些損傷中，似乎只有痛風(fēng)非常急而顯著，其他的諸如腎損傷、心腦血管損傷都是看不見、摸不著的。
而痛風(fēng)，吃點止痛藥，過幾天不痛了，至于再犯，那……再吃幾天藥就是了，有什么打緊，總比天天吃降低血尿酸的藥物帶來的副作用要小，所以，很多人都選擇犯病了就吃藥，緩解了就停藥。
這種做法當然是非常錯誤的，原因如前所述，疾病導(dǎo)致的很多損害，尤其是心腦血管及腎的損害是慢性的，是看不見、摸不著的，可能幾年后才能發(fā)現(xiàn)，尤其是腎損害，可能到尿毒癥了才會有明顯的臨床表現(xiàn)。
例如全身乏力、惡心、嘔吐、尿量減少、浮腫、胸悶等等，到時再去治療，已經(jīng)沒有什么意義了，生命這么長久，我們不可以用一時的痛快及無知，換取數(shù)年后的痛苦，這對多年后的自己，著實太不公平……
如果有時光穿梭機器，可能多年后的你會拼命穿梭回去，搖醒年輕的自己“清醒一點吧，不要胡吃海塞，好好吃藥，為了將來的我們，一起努力！”
但是，大家的擔(dān)心，也沒有錯，藥物治療，確實要非常注意，因為基本所有的藥物都是經(jīng)過肝腎代謝，包括中草藥，所以，選擇治療藥物的時候，我們需要注意肝腎功能。
高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病患者推薦根據(jù)慢性腎臟疾病分期個體化選擇降尿酸藥物及劑量，建議 eGFR <30ml/min (1.73m2)－１時降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他。
慢性腎臟疾病是高尿酸血癥與痛風(fēng)患者常見合并癥，為避免腎功能受損影響藥物代謝和排泄導(dǎo)致藥物蓄積中毒。
國內(nèi)外專家均建議應(yīng)根據(jù)腎功能分期合理選擇降尿酸藥物，及時調(diào)整藥物的起始劑量和最大劑量。
別嘌醇進入體內(nèi)后，在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，全部經(jīng)腎臟排出體外，腎功能不全時易在體內(nèi)蓄積，增加藥物中毒風(fēng)險。因此建議
CKD1~2期[eGFR≥60ml/min (1.73m2)-1 ]時，別嘌醇起始劑量為100mg/d，每2~4周增100mg/d，最大劑量800mg/d。
CKD3~4期 [eGFR15~59ml/min(1.73m2)]時起始劑量50mg/d，每4周增加 50mg/d，最大劑量200mg/d。
CKD5期[eGFR <15ml/min(1.73m２)-1]禁用。
苯溴馬隆口服后50%被吸收，其代謝產(chǎn)物主要通過膽道排泄。
在輕中度腎功能不全患者，具有良好的降尿酸作用且不導(dǎo)致藥物蓄積和腎臟進一步損害。
對于CKD４~ ５期[eGFR<30ml/min(１.7３ｍ２)-1]，患者不推薦使用。
非布司他口服后主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄，與其他降尿酸藥物相比，其降尿酸效果及腎臟的保護作用更佳。
有研究表明非布司他對合并4~5期慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者仍有一定的治療效果。
對CKD4~5期患者，非布司他推薦起始劑量為20mg/d，最大劑量 40mg/d。
上面講的三個藥物都是降低血尿酸的，并非痛風(fēng)急性發(fā)作時的鎮(zhèn)痛抗炎藥物，那么，針對腎功能受損的患者，鎮(zhèn)痛抗炎藥物如何選擇，您知道嗎？
一般情況下，如果腎功能正常。痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAID(足量、短療程)，對上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者，建議首選全身糖皮質(zhì)激素治療。
疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分≥7 分或≥2個大關(guān)節(jié)受累或多關(guān)節(jié)炎，或一種藥物療效差的患者，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療。
如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。
秋水仙堿是第一個用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療的藥物，目前仍是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。
研究顯示，與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。
因此推薦急性痛風(fēng)發(fā)作時，秋水仙堿首劑1mg，一小時后追加 0.5mg，12小時后改為0.5mg 每日一次或者每日兩次。
國內(nèi)外指南均推薦首選小劑量(0.5~1.0mg/d)秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，至少維持3~6個月。
對于腎功能不全患者，建議根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量。
eGFR35~59ml/min.（1.73m2）-1，秋水仙堿最大用量為0.5mg/d；eGFR10~34 ml/min.（1.73m2）-1，秋水仙堿最大用量為0.5mg/次，隔日一次；
eGFR＜10ml/min.（1.73m2）-1時，禁用秋水仙堿。
NSAID也是痛風(fēng)急性期一線用藥。建議早期足量服用。首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)少的藥物。老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。
痛風(fēng)急性發(fā)作時，選擇性COX-2抑制劑(依托考昔)治療2~5天時，疼痛緩解程度與非選擇性NSAID(吲哚美辛和雙氯芬酸)相當，但胃腸道不良反應(yīng)和頭暈的發(fā)生率明顯減低。
非選擇性NSAID可能影響小劑量阿司匹林的抗凝活性，增加上消化道不良反應(yīng)，對于需長期服用小劑量阿司匹林的痛風(fēng)患者，建議優(yōu)先考慮選擇性COX-2抑制劑(塞來昔布)與阿司匹林聯(lián)用。
所有NSAID均可能導(dǎo)致腎臟缺血，誘發(fā)和加重急慢性腎功能不全，因此，對于痛風(fēng)合并腎功能不全患者，建議慎用或禁用NSAID。
eGFR＜60ml/min.（1.73m2）-1時不建議長程使用，eGFR＜30ml/min.（1.73m2）-1時禁用。
糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛效果與NSAID相似，但能更好地緩解關(guān)節(jié)活動痛。目前歐美指南多推薦糖皮質(zhì)激素作為一線抗炎鎮(zhèn)痛藥物。
為防止激素濫用及反復(fù)使用增加痛風(fēng)石的發(fā)生率，專家組將糖皮質(zhì)激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物。
僅當痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時才推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。
建議口服強的松0.5mg/d/kg，3~5天停藥。其他激素如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎劑量交換。
對于秋水仙堿和NSAID不耐受或存在禁忌的患者，如慢性腎功能不全，國內(nèi)外指南均推薦使用小劑量糖皮質(zhì)激素(強的松≤10mg/d)作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作用藥。
有研究顯示，小劑量糖皮質(zhì)激素可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻率，療效與NSAID相當，但略低于秋水仙堿。
NSAID和糖皮質(zhì)激素長期使用時，需同時口服胃粘膜保護劑。
此外，應(yīng)密切關(guān)注心血管安全性、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)及骨質(zhì)疏松等藥物不良反應(yīng)。
所以，您看，服藥有這么多講究，不同的患者，不同的情況，需要選擇不同的藥物，絕對不是隨便聽“別人”說幾句，人家說“我吃這個藥降尿酸可好了?！蹦R上就跟風(fēng)買藥了；
或者在百度上查一下，看看什么藥物可以治療什么疾病，就隨便服藥；
或者以前吃什么藥治療，再次發(fā)作，也不管病情是否發(fā)生了變化，就繼續(xù)選擇一樣的藥物進行治療……
診斷、治療疾病真不是那么簡單的事情，就是醫(yī)生，也需要不停地學(xué)習(xí)，改變自己的觀念，畢竟，科學(xué)在不停地進步，診治方法也在不停地進步，治病，必須與時俱進，所以，生病后，及時來醫(yī)院，尋求專業(yè)的診治非常重要。
文章:山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病一科 衛(wèi)燕東
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