這段時(shí)間，因?yàn)榈鹿乳T冬胰島素已經(jīng)不在醫(yī)保報(bào)銷目錄里面，很多原來使用德谷門冬胰島素的糖尿病患者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生把他們?cè)瓉硎褂玫牡鹿乳T冬胰島素替換成了甘精胰島素，有的患者就過來咨詢：能不能這樣替代？這樣的替代合不合理？是否會(huì)影響血糖的控制？今天我們就來聊聊胰島素，看完之后您就知道如何選用胰島素了
糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌減少或胰島素的生物作用減弱，或兩者這兩種因素兼而有之引起的。長期高血糖會(huì)導(dǎo)致心腦腎、血管、神經(jīng)、眼底等各種組織器官的慢性損害和功能障礙。 根據(jù)相關(guān)的國際研究：到2045年，全球糖尿病患者較2019年將增長51%。目前，我國臨床糖尿病的防治主要有五大措施，也就是俗稱的防治糖尿病的“五駕馬車”：1、糖尿病教育：讓更多的人認(rèn)識(shí)糖尿病及其并發(fā)癥和危害，掌握糖預(yù)防和治療糖尿病知識(shí)；2、生活方式調(diào)整和飲食控制：通過健康的生活方式，達(dá)到預(yù)防和治療糖尿病的目的；3、運(yùn)動(dòng)治療；4、藥物治療；5、血糖監(jiān)測(cè)。其中藥物治療包括口服降糖藥和注射降糖藥物兩大類；注射降糖藥最常用就是胰島素；
根據(jù)起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間的不同，胰島素（包括胰島素類似物）可分為：
一、速效胰島素（也稱超短效胰島素）：
起效快速，持續(xù)時(shí)間短，注射后5~15分鐘發(fā)揮藥效，高峰時(shí)間持續(xù)30-45分鐘，持續(xù)降糖作用2~4小時(shí)；它能夠快速降低餐后血糖水平，以應(yīng)對(duì)進(jìn)食后產(chǎn)生的血糖高峰。常用的有：諾和銳（門冬胰島素）、優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）等；快速起效和較短持續(xù)時(shí)間使其更適合用于控制進(jìn)餐后的血糖峰值。臨床上常與長效胰島素聯(lián)合使用，一般在餐前0~15分鐘或餐后立即皮下注射，餐后超過20分鐘不能再注射；適合一型糖尿病和二型糖尿病，特別是老年糖尿病患者。
二、短效胰島素 ：
短效胰島素與快速作用型胰島素的作用類似，但相對(duì)慢一些。它通常在注射后15~30分鐘發(fā)揮藥效，高峰時(shí)間是2~4小時(shí)，持續(xù)降糖作用約5~8小時(shí)；最初使用的短效胰島素是普通胰島素，目前采用的短效胰島素基本都是人工基因技術(shù)合成的人胰島素。短效胰島素都被稱為R，臨床上常用的包括諾和靈R、優(yōu)泌林R和甘舒霖R。短效胰島素推薦在餐前30分鐘注射，這樣可以起到一個(gè)比較好的降糖效果，并且能夠防止低血糖的發(fā)生。短效胰島素的副作用是容易出現(xiàn)低血糖、體重增加，如果忘記注射，不能在餐后進(jìn)行補(bǔ)充注射。
餐時(shí)胰島素： 人體在進(jìn)餐后快速分泌的胰島素，稱為餐時(shí)胰島素，餐時(shí)胰島素分泌約占內(nèi)源性胰島素的50%，限制餐后血糖上升，將血糖維持在3.5-7.5mmo/L； 速效和短效胰島素，是模擬人體生理狀態(tài)下的餐時(shí)胰島素的作用，也被稱為餐時(shí)胰島素，其作用機(jī)制是模擬胰島素的自然分泌方式，當(dāng)食物被消化吸收時(shí)，胰島素也被吸收進(jìn)入體內(nèi)來應(yīng)對(duì)餐后血糖的升高。這樣可以幫助控制餐后的血糖水平過高，同時(shí)也可以避免血糖過低。餐時(shí)胰島素雖然能夠很好控制餐后血糖，但是卻無法覆蓋全天血糖，不能很好地控制空腹血糖。餐時(shí)胰島素，也可以臨時(shí)使用，比如當(dāng)我們外出聚餐時(shí)，計(jì)劃增加進(jìn)食量，為避免血糖過高，可以攜帶短效、速效型的胰島素，在餐前使用；
三、中效胰島素：
降糖作用持續(xù)時(shí)間介于短效和長效胰島素之間，皮下注射后1~3個(gè)小時(shí)起效，藥效高峰可維持6-8個(gè)小時(shí)，降糖作用能持續(xù)10-16個(gè)小時(shí)。中效胰島素一般多在早餐前30分鐘皮下注射，起到降低基礎(chǔ)血糖的作用；或者是晚餐前30分鐘或睡前皮下注射，用來控制夜間以及第2天清晨的空腹血糖。但和長效胰島素相比，中效胰島素的降糖穩(wěn)定性略差，出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也高于長效胰島素，臨床使用有逐漸減少的趨勢(shì)。常用的中效胰島素有：諾和靈N（人胰島素）和優(yōu)泌林N(精蛋白鋅重組人胰島素)、甘舒霖N（低精蛋白重組人胰島素注射液）、中效胰島素N；中效胰島素注射之前需要搖勻。一般情況，中效胰島素不單獨(dú)使用，而是聯(lián)合短效胰島素或者口服降糖藥物使用，以保持空腹和餐后血糖的良好控制.如諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林30R等，都是短效和中效胰島素混合的產(chǎn)物。
四、長效胰島素：
長效胰島素是一類緩慢釋放的胰島素藥物，無明顯作用高峰，起效時(shí)間一般在3～4h，8～10h達(dá)峰，降糖作用可持續(xù)長達(dá)20h，常在睡前皮下注射，用于提供持久的胰島素覆蓋，以控制基礎(chǔ)血糖水平，主要是降低空腹血糖。長效胰島素包括精蛋白鋅胰島素注射液和長效胰島素類似物。長效胰島素類似物包括甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素，長效胰島素類似物提供的基礎(chǔ)胰島素水平比較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生減少。
基礎(chǔ)胰島素 ：
基礎(chǔ)胰島素，是人體持續(xù)、平穩(wěn)、低水平分泌的胰島素，能夠維持血糖水平持續(xù)穩(wěn)定，也約占內(nèi)源性胰島素的50%，調(diào)控肝臟中肝糖原分解和糖異生，以及外周組織對(duì)葡萄糖的利用，維持基礎(chǔ)血糖水平在4~5mmo/L；中效和長效胰島素，通過持續(xù)緩慢地釋放來保持血糖水平的穩(wěn)定，是模擬人體生理狀態(tài)下基礎(chǔ)胰島素的分泌，也被稱為基礎(chǔ)胰島素。這種類型的胰島素不會(huì)迅速降低血糖，而是在胰島素注射后逐漸發(fā)揮作用，并持續(xù)一段時(shí)間。
與餐時(shí)胰島素用于控制餐后血糖以應(yīng)對(duì)進(jìn)食時(shí)的血糖峰值不同，基礎(chǔ)胰島素專門用于提供全天持續(xù)的胰島素覆蓋，保持全天血糖水平的穩(wěn)定。需要注意的是，基礎(chǔ)胰島素通常需要與餐時(shí)胰島素結(jié)合使用，才能更好地控制餐后和空腹的血糖水平，保持血糖穩(wěn)定；
五、預(yù)混胰島素是：
速效胰島素或短效胰島素和中效胰島素按照一定比例混合的混合物。其作用是降低餐后血糖和下一頓的餐前血糖。有短效胰島素與中效胰島素的混合，也有速效胰島素類似物和中效胰島素的混合。
“短效胰島素與中效胰島素的混合”和“速效胰島素類似物和中效胰島素的混合”的區(qū)別：
一個(gè)是短效與中效的混合，一個(gè)是速效與中效的混合；其中主要區(qū)別就在短效與速效部分：短效部分起效慢（多在30分鐘后），作用時(shí)間長（持續(xù)6--8小時(shí)），峰值時(shí)間遲（在注射后2--4小時(shí)）；而速效胰島素類似物，起效快（5--10分鐘），作用時(shí)間短（3--5小時(shí)），峰值出現(xiàn)早（在注射后1--3小時(shí)）。
1、短效與中效混合的制劑有：
諾和靈30R、諾和靈50R（諾和諾德公司生產(chǎn)的）；重和林M30（拜耳公司生產(chǎn)的）；優(yōu)泌林70/30（禮來公司生產(chǎn)的）；甘舒霖30R、甘舒霖50R（通化東寶公司生產(chǎn)的）；優(yōu)思靈30/70、優(yōu)思靈50（聯(lián)邦制藥公司生產(chǎn)的），等等。
2、速效胰島素類似物與中效的混合制劑有：
諾和諾德公司生產(chǎn)的：諾和銳30、諾和銳50；禮來公司生產(chǎn)的：優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50；通化東寶公司生產(chǎn)的：速秀霖25，等等。
大多數(shù)專家認(rèn)為預(yù)混胰島素是適合中國糖尿病患者的初始胰島素治療方案之一，一般一天1--2次注射（諾和銳30/50,可以一天三次），比三餐前注射餐時(shí)胰島素+睡前注射長效胰島素的一天四次的治療方案，更簡單、方便，依從性好，是目前中國糖尿病患者使用最多的胰島素治療方案。
但是預(yù)混胰島素也是有缺點(diǎn)的：在預(yù)混胰島素中，當(dāng)預(yù)混胰島素中的短效胰島素部分控制餐后血糖的作用還沒有完全消失時(shí)，中效胰島素也開始發(fā)揮作用，也就是餐時(shí)成分與基礎(chǔ)成分相互干擾、效應(yīng)疊加，導(dǎo)致降糖作用的增加和延長，即“肩效應(yīng)”，容易誘發(fā)餐后低血糖。
六、雙胰島素：德谷門冬胰島素
雙胰島素制劑最接近生理性胰島素分泌，可避免預(yù)混胰島素產(chǎn)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，避免長效胰島素餐后血糖控制不佳的缺點(diǎn)，也可減少注射負(fù)擔(dān)。
德谷門冬雙胰島素為全球首個(gè)雙胰島素制劑，首個(gè)由70%的新一代超長效胰島素類似物德谷胰島素和30%的速效胰島素類似物門冬胰島素組合成的可溶性雙胰島素，為無色、無渾濁液體，注射時(shí)無需搖勻；無論在制劑中或皮下注射后，德谷胰島素組分和門冬胰島素組分，均可保持獨(dú)立的化學(xué)穩(wěn)定性，并各自發(fā)揮作用；
德谷門冬雙胰島素注射入體內(nèi)后：
速效的門冬胰島素迅速解離，并迅速被吸收，獨(dú)立發(fā)揮快速作降糖用，1h內(nèi)即可達(dá)峰，隨后被快速代謝，達(dá)到平穩(wěn)降低餐后血糖的目的；
超長效的德谷胰島素則緩慢和持續(xù)地發(fā)揮降糖作用：德谷胰島素的半衰期是甘精胰島素的2倍，可持續(xù)作用24小時(shí)，平穩(wěn)控制空腹血糖。
德谷門冬雙胰島素每日一次給藥，2至3天達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度后，其降糖作用時(shí)間可持續(xù)覆蓋超過24小時(shí)。德谷門冬雙胰島素，只要每天注射總劑量不變，每天注射一次或者兩次，基礎(chǔ)組分的穩(wěn)態(tài)血藥濃度不會(huì)發(fā)生變化。
1、德谷門冬雙胰島素的優(yōu)點(diǎn)：
與預(yù)混胰島素比較，德谷門冬胰島素可更好地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖的發(fā)生；與基礎(chǔ)胰島素相比，德谷門冬胰島素血糖控制更優(yōu)且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；與基礎(chǔ) ? 餐時(shí)給藥方案相比，在達(dá)到相同療效的前提下，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低、注射次數(shù)和劑量更少。
2、使用德谷門冬雙胰島素 注意事項(xiàng)
1）、僅供皮下注射：不得靜脈、肌內(nèi)注射，也不得經(jīng)胰島素輸注泵給藥。禁用于德谷胰島素、門冬胰島素過敏者。
2）、妊娠期以及18歲以下兒童糖尿病的不得使用；
3）、可用于老年患者：但需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，并個(gè)體化調(diào)整胰島素的使用劑量。
4）、患者改用其他類型、品牌或生產(chǎn)商的胰島素時(shí)，必須在嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可能需要重新調(diào)整胰島素的使用劑量。
5）、也有可能發(fā)生低血糖：在漏餐或無計(jì)劃的劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，可能會(huì)引起低血糖。
各種胰島素應(yīng)該如何選擇？
胰島素具有調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，抑制肝糖異生及肝糖輸出的作用, 是臨床常用而又特別有效的降糖藥。臨床上胰島素的種類、劑型眾多，應(yīng)該如何選擇呢？
具體胰島素類型的選擇，需要根據(jù)患者的綜合情況來制定個(gè)性化的治療方案。 一般而言：1、如果患者以空腹血糖升高為主，可以選擇長效基礎(chǔ)胰島素，一天只需要在睡前皮下注射一次即可。
2、對(duì)于空腹和餐后均升高、或單用基礎(chǔ)胰島素血糖控制不好的患者，可選擇預(yù)混胰島素類似物，一般情況下，一天注射2次。
3、如果每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日2次預(yù)混胰島素仍不能有效控制血糖，則可采取“1+3”方案（即睡前1針基礎(chǔ)胰島素+3針餐時(shí)胰島素）或每日3次預(yù)混胰島素方案。
4、如果使用上述方案，仍然不能控制血糖，或上調(diào)劑量后又頻繁出現(xiàn)低血糖，或不愿意每日多次注射的患者，可以選擇德谷門冬胰島素；
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