合同編號(hào)：
心 理 咨 詢 設(shè) 置 協(xié) 議
根據(jù)現(xiàn)行關(guān)于心理咨詢的相關(guān)法律規(guī)定和行業(yè)規(guī)范，在相互尊重、相互信任的前提下，來訪者和心理咨詢師就心理咨詢具體事項(xiàng)協(xié)議如下：
一、責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)
根據(jù)國家現(xiàn)行法律規(guī)定，咨詢關(guān)系雙方具有以下特定責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)：
1、咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
責(zé)任：
（1）遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；
（2）幫助來訪者解決心理問題；
（3）嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外（來訪者有自殘、自傷和自殺等行為或威脅咨詢師人身安全時(shí)）。
保密原則
心理咨詢是一項(xiàng)涉及個(gè)人隱私的工作，應(yīng)嚴(yán)格遵循保密原則：
1、來訪者向咨詢師談?wù)摰膫€(gè)人情況屬于隱私范圍，受法律保護(hù)。
2、咨詢師必須為來訪者的談話內(nèi)容保密，不得公開來訪者姓名、身份及相關(guān)信息，拒絕關(guān)于來訪者的（除法律明文要求配合的）任何調(diào)查。
3、咨詢師不得將訪者的資料當(dāng)作社交閑談的內(nèi)容。
4、咨詢師不得將來訪者的資料在公開講課中使用。若要在學(xué)術(shù)研究中使用來訪者的案例信息，必須經(jīng)過來訪者的同意，并且須進(jìn)行脫密處理后才可使用。
5、在咨詢中，咨詢師原則上不允許進(jìn)行現(xiàn)場的文字記錄、錄音和攝像，如有必要，可在咨詢結(jié)束后，根據(jù)自己的回憶進(jìn)行記錄咨詢要點(diǎn)。
6、咨詢師在下列幾種特殊情況下，可以向有關(guān)部門公開來訪者身份，并請(qǐng)求協(xié)助：一是來訪者有明顯自殺意圖的；二是來訪者有嚴(yán)重的危害社會(huì)或明顯的違法行為；三是來訪者對(duì)咨詢師有明顯的攻擊行為。
權(quán)利：
（1）有權(quán)利了解與來訪者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料；
（2）有權(quán)利選擇合適的來訪者；
（3）本著對(duì)來訪者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。
義務(wù)：
（1） 向來訪者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；
（2） 遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；
（3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；
（4）尊重來訪者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知來訪者；
（5）咨詢師不得與來訪者建立咨詢以外的任何關(guān)系。
2、來訪者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
責(zé)任：
（1）向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料；
（2）積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問題的方法；
（3）完成雙方商定的作業(yè)；
（4）向咨詢師告知目前心理問題的嚴(yán)重程度及咨詢進(jìn)程；
（5）因懷孕、疾病等在不能獨(dú)立前往咨詢的來訪者應(yīng)由監(jiān)護(hù)人陪同咨詢。
（6）心理咨詢師不得從事心理治療工作，來訪者承諾自身沒有任何精神障礙與心理疾病。
權(quán)利：
（1）有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；
（2）有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理；
（3）有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；
（4）有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；
（5）對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。
義務(wù)：
（1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；
（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；
（3）尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知咨詢師。
（4）咨詢和培訓(xùn)期間，來訪者有任何重大決定必須提前告知咨詢師。
二、免責(zé)條款
1、簽署本協(xié)議后代表心理咨詢師已經(jīng)履行以上條款的告知義務(wù)，來訪者已清楚咨詢關(guān)系雙方具有的特定責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)并與心理師理解一致。
2、簽署本協(xié)議表示來訪者同意、遵守本協(xié)議以上條款并主動(dòng)申請(qǐng)要求心理咨詢服務(wù)，愿意配合相關(guān)咨詢。
3、鑒于心理咨詢的性質(zhì)和職業(yè)道德要求，咨詢師不能對(duì)咨詢效果做出絕對(duì)承諾。
4、如果來訪者未履行預(yù)約時(shí)間且未提前做解釋說明，心理咨詢師可以視為中止咨詢，來訪者造成的中止咨詢不退費(fèi)。
5、來訪者如果有意隱瞞咨詢信息所造成的心理問題加重或產(chǎn)生的不良后果，咨詢師及咨詢機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。
6、在咨詢期間，因發(fā)生在咨詢場所之外的事故、疾病等因素，引發(fā)的來訪者自傷、自殘、自殺或死亡意外，咨詢師和本公司不承擔(dān)責(zé)任。
7、在心理咨詢進(jìn)行中，來訪者因自身原因造成的情緒激動(dòng)、失控而發(fā)生的自殘、自傷、自殺等后果，咨詢師應(yīng)該及時(shí)控制事態(tài)，必要時(shí)，可與來訪者的監(jiān)護(hù)人、家屬及相關(guān)部門取得聯(lián)系，以保護(hù)來訪者人身和生命安全。但因此造成的損害后果，咨詢師與咨詢機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。
8、在心理咨詢進(jìn)行中，來訪者因突發(fā)疾病或不明原因死亡，咨詢師與本公司不承擔(dān)責(zé)任。
9、來訪者簽署本協(xié)議即代表其自愿接受心理咨詢服務(wù)，并承諾本人無任何精神障礙與疾患。如來訪者隱瞞自身的精神障礙問題來尋求心理咨詢，心理咨詢師不承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
10、以上內(nèi)容一經(jīng)簽字即具備法律效用，心理咨詢師保留包括最終解釋權(quán)在內(nèi)的所有解釋權(quán)，來訪者及咨詢師隱私權(quán)利受法律保護(hù)，心理咨詢所有信息材料非權(quán)利人員兼行為能力人員不得持閱。
三、其他說明
1、心理咨詢師屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，道義、責(zé)任、壓力大，來訪者應(yīng)尊重心理咨詢師個(gè)人生活，除預(yù)約咨詢時(shí)間外，請(qǐng)不要隨意干擾咨詢師私人生活。
2、心理咨詢的頻度一般為每周1-3次（特殊情況，可在1-5次咨詢之間波動(dòng)），每周固定時(shí)間咨詢，咨詢時(shí)間為50分鐘。（特殊情況可以和咨詢師商議。）
3、來訪者咨詢前一天應(yīng)該聯(lián)系咨詢師確認(rèn)第二天的咨詢時(shí)間，來訪者如未按約定時(shí)間進(jìn)行咨詢，仍然收取本次費(fèi)用。
4、心理問題的咨詢效果是一個(gè)綜合因素作用的結(jié)果，咨詢效果受來訪者主觀努力程度、意志決心、問題的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、生理疾病、咨詢師水平及努力程度等因素的影響。我們要做的就是盡最大的努力使來訪者一次比一次有所進(jìn)步。
5. 來訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢。來訪者如要改變或取消咨詢時(shí)間,必須提前一個(gè)工作日通知咨詢師，否則將取消已經(jīng)獲得的咨詢資格。
6. 來訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到,咨詢師將不相應(yīng)延長治療時(shí)間。
7. 咨詢師如需改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間,須提前一個(gè)工作日通知來訪者。
8．如來訪者的行為可能對(duì)自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害,或出于司法原因作為呈堂證供，則咨詢師可以突破保密原則，向有關(guān)單位報(bào)告來訪者的情況。除此之外，咨詢記錄將妥善保存在本中心，不提供給包括來訪者在內(nèi)的任何人與機(jī)構(gòu)。
9.心理咨詢中心僅提供涉及學(xué)習(xí)生活、個(gè)人成長和自我發(fā)展類的相關(guān)問題心理評(píng)估和咨詢，不提供包括精神鑒定、診斷、處方精神類藥物、出具資格證明、對(duì)嚴(yán)重心理障礙患者的長程心理治療等在內(nèi)的服務(wù)內(nèi)容。如果來訪者可能患有某種精神障礙，請(qǐng)先去相關(guān)專科醫(yī)院就診就治。
10.付費(fèi)方式：采取先付費(fèi)再咨詢的方式，發(fā)展性咨詢者需要在每個(gè)療程初，付清全部的咨詢費(fèi)用。
注：閱讀此協(xié)議內(nèi)容后，若無異議我們將認(rèn)為您已經(jīng)完全接受上述各項(xiàng)內(nèi)容。
暫定小療程一次:隔周一次，共面詢六次
來訪者簽名：
心理咨詢師簽名：
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