熱原反應(yīng)是輸液過程中最常見的一種反應(yīng)。引起機(jī)體發(fā)生熱原反應(yīng)的物質(zhì)有致熱原病菌(主要是細(xì)菌內(nèi)毒素)或其他物質(zhì)污染液體或輸液用品。機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進(jìn)入體內(nèi)后致熱原累積量超過人體的耐受量時，便發(fā)生熱原反應(yīng)。熱原反應(yīng)主要表現(xiàn)為體溫升高，輕者體溫在38℃左右，重者發(fā)生高熱。停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復(fù)，嚴(yán)重時可發(fā)生寒戰(zhàn)，高熱達(dá)＞40℃，伴有皮膚蒼白、瞳孔散大、血壓升高，并有惡心、嘔吐、心率增快等全身癥狀，甚至導(dǎo)致昏迷、休克、死亡。熱原樣反應(yīng)通常于用藥后7～10 h(速發(fā)型1～4 h)發(fā)生。由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸注環(huán)境等污染，不溶性微粒超過限量或個體耐受閾值時，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。熱原樣反應(yīng)表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，面色蒼白、四肢冰冷，隨后體溫驟升至＞39℃，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查提示嗜酸性粒細(xì)胞增多、短暫性蛋白尿等，嚴(yán)重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、腦水腫和喉頭水腫。通常在用藥后數(shù)秒鐘發(fā)生，亦有在數(shù)分鐘至半小時后或在用藥的過程中發(fā)生。多見于青霉素類抗菌藥、清開靈注射液、雙黃連注射液、氧氟沙星注射液等藥物使用時?；颊叱Ｒ?guī)輸液后10 min～1 h出現(xiàn)皮膚瘙癢，繼而全身皮膚出現(xiàn)蕁麻疹，臨床還常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，難與熱原反應(yīng)鑒別。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、心悸、發(fā)熱，嚴(yán)重者大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降，可致過敏性休克。血管迷走性暈厥俗稱暈針，主要因?yàn)榛颊咔榫w緊張、焦慮等，致周圍血管擴(kuò)張，血壓突然降低，腦血流量減少。表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)頭昏、眼前發(fā)黑、面色蒼白、出冷汗、惡心，繼而暈厥、意識喪失，因迷走神經(jīng)興奮，心率常減慢。由于輸液速度過快或短時間內(nèi)輸入過多液體所致循環(huán)負(fù)荷過重，表現(xiàn)為急性肺水腫或心功能衰竭?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳泡沫痰，肺部聽診可聞及雙肺濕啰音。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀的皮下紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。輸液過程中因排氣不盡，輸液管連接不緊漏氣，輸液完畢加液不及時，尤其在加壓輸液、快速輸液時很容易導(dǎo)致靜脈栓塞。侵入空氣量大時，空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進(jìn)入肺動脈內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧致患者死亡。輸液患者出現(xiàn)發(fā)熱或血清樣反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸液，更換輸液器，液體換為0.9%氧化鈉溶液快速滴注，給予地塞米松5～10 mg(小兒0.25～0.30 mg/kg)靜脈推注。寒戰(zhàn)者予以保溫，高熱者給予物理降溫或?qū)σ阴０被?、安痛?復(fù)方氨林巴比妥注射液)等退熱藥治療。患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸液，更換為0.9%氯化鈉溶液快速滴注，同時立即給予吸氧、監(jiān)測生命體征、準(zhǔn)備好急救物品，并嚴(yán)密觀察患者生命體征。如患者出現(xiàn)過敏性休克，腎上腺素為首選搶救用藥。腎上腺素同時具有興奮心臟、升高血壓，以及解除支氣管痙攣、喉頭水腫等作用。因此，面對過敏性休克患者，在快速充分液體復(fù)蘇的同時，肌內(nèi)注射腎上腺素0.3～0.5 mg，根據(jù)患者情況可每15～20 min重復(fù)給藥1次。另外，過敏性休克治療有時會持續(xù)相當(dāng)長時間，患者生命體征有所恢復(fù)，不代表一切問題都解決了，還需對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，避免出現(xiàn)病情反復(fù)。對于喉頭水腫患者，腎上腺素也同樣有效。喉頭水腫引起呼吸道梗阻時應(yīng)緊急行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。對氣管持續(xù)痙攣并出現(xiàn)呼吸困難者，可給予氨茶堿靜脈推注，布地奈德、沙丁胺醇噴霧吸入，并配合吸氧。如患者病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)心搏驟停，應(yīng)立即持續(xù)胸外按壓，給予腎上腺素1 mg靜脈推注，每3～5 min重復(fù)給藥1次。如患者持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可給予血管活性藥物多巴胺或去甲腎上腺素維持血壓。糖皮質(zhì)激素可減輕過敏反應(yīng)，可給予地塞米松10 mg或氫化可的松100 mg靜脈推注。患者如出現(xiàn)過敏性皮疹，可給予抗組胺藥物苯海拉明 25～50 mg，肌內(nèi)注射。對于暈針反應(yīng)患者，可立即調(diào)慢輸液速度或暫時停止該液體，去枕平臥、按壓人中穴或太沖穴。對急性肺水腫者立即停止輸液，取坐位或半坐臥位減少回心血量，給予高流量面罩吸氧，必要時給予呋塞米利尿治療，氨茶堿緩慢靜注解痙治療，可用西地蘭(毛花苷C)等強(qiáng)心治療。患者出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)抬高患肢，局部熱敷或理療，可考慮用50%硫酸鎂濕敷。空氣栓塞時，應(yīng)立即使患者取左側(cè)臥位和頭低足高位，以使進(jìn)入右心室的氣體浮向其尖部，避免阻塞肺動脈出口，經(jīng)心臟跳動將空氣混為泡沫，分次少量進(jìn)入肺動脈。同時給予吸氧，嚴(yán)重時可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。
作者：徐玢（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科）
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