門診中是不是時常會聽到年輕患者抱怨：
“大夫，稍微一變天，我這膝蓋就疼，上下樓都費勁！”
“大夫，這么熱的天上班，我得帶個大護膝，辦公室空調太冷了，能感覺到涼氣往膝蓋里鉆！”
“大夫，我還不到三十歲，膝蓋疼的都變形了，這不能是老寒腿吧？！”
從臨床上看，“老寒腿”雖帶著老字，卻并非老年人的專利，如今年輕患者逐漸增多。中醫(yī)認為，這種病屬于“痹癥”，主要是當人體受到風、寒、濕等外邪侵襲而發(fā)病，痹阻于經絡，使經絡不通，引起腿部關節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀。
治療這類患者時，醫(yī)生多給予祛風除濕、溫經散寒之品進行對癥治療，或是針、藥、灸合并治療，依然收效欠佳，甚至有些青年患者服藥后會出現(xiàn)其他上火的癥狀。
所以，就讓我們繼續(xù)跟隨中國中醫(yī)科學院的李楠老師，品讀一則邢錫波先生治療青年“老寒腿”的醫(yī)案，細節(jié)之處體會辨證論治之奧妙，看看“半張”獨活寄生湯是怎么解決這個問題的。
醫(yī)案：張某、男、30歲、工人
病史：2年前感受風寒，關節(jié)腫痛，每逢寒冷則疼痛加劇，屈伸受限，得熱則舒。近半個月來各關節(jié)腫脹疼痛，以膝踝關節(jié)為重。
檢查：下肢關節(jié)腫痛，活動明顯受限，脈弦緊，舌淡紅，苔薄白
辨證：風寒濕邪，痹阻關節(jié)
治法：祛風散寒，利濕通痹
處方：獨活24g、桑寄生24g、秦艽15g、防風15g、川芎15g、當歸15g、赤芍15g、茯苓15g、桂枝10g、牛膝10g、甘草6g、細辛3g
轉歸：連服7劑，關節(jié)疼痛大減，能下地活動，脈弦緩，舌淡紅少苔。
前方減當歸、赤芍、茯苓、細辛，加制川烏10g、蒼術10g、桑枝30g、杜仲15g、海風藤15g又服7劑，關節(jié)腫痛又減輕。
仍依照前方略有加減。再服7劑，癥狀消失。
繼服“散風活絡丸”，鞏固療效。
李楠老師聊痹癥
本案中患者癥見“關節(jié)腫痛，遇寒加劇，得溫痛減，脈弦緊”，可知該患者為寒證，同時又提及“膝踝關節(jié)重”，可得該患者有濕。
但辨證之時卻說“風寒濕邪，痹阻關節(jié)”，這個“風邪”從哪來呢？
●《素問·痹論》說“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”只要是痹癥，出現(xiàn)關節(jié)的痹阻不通的癥狀，一定是風、寒、濕三種邪氣同時存在的，臨證之時需辨清楚以誰為主，“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。
李楠老師談轉歸
對比首診和二診癥狀來看，除了“關節(jié)疼痛”的主訴癥狀大減之外，我們更需要注意的是脈證的變化，從首診的“弦緊脈”變?yōu)槎\“弦緩脈”說明什么呢？
《中醫(yī)診斷學》中，“弦緊脈”主要提示寒證、痛證；而“緩脈”則指的是脈搏跳動的節(jié)律，一般是一息四至。但是從傳統(tǒng)醫(yī)學的角度出發(fā)，對“緩脈”又有一些不同的理解。
從《傷寒論》的桂枝湯證來理解“脈浮緩”：
●若桂枝湯證中的“緩脈”只理解成節(jié)律的話會有一些問題，因桂枝湯證中有發(fā)熱的癥狀，發(fā)熱的患者隨著體溫的升高，脈搏速率一定會增加，所以桂枝湯證的患者脈率應當是加速，而不是減緩。
●桂枝湯證始終是對應麻黃湯證的，一個是太陽中風，一個是太陽傷寒，太陽傷寒脈浮緊，太陽中風脈浮緩，那么這個“緩”顯然是與緊脈對應的，緊脈是指脈的緊張程度，由于風寒束表則脈的緊張度升高，那么緩脈與之相對，應當理解為脈的緊張度降低。
同樣，本案中，“脈浮緩”是與初診中的“脈浮緊”相對的，我們可以確認“緊脈”主痛、主寒，所以經過治療之后，疼痛緩解，寒、濕也有一部分被清除，脈也相對出現(xiàn)“和緩”的現(xiàn)象，說明疾病減輕。
李楠老師談獨活寄生湯
理解原文，以方測證
“治腰背痛，獨活寄生湯。夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地，當風所得也，不時速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩若疼重，或腰痛攣腳重痹，宜急服此方。”
——《備急千金要方·偏風》
從原文中不難理解，獨活寄生湯所治療的腰背痛的病因有三：
①腎氣不足；
②居所有寒、濕；
③受風。
且如若治療不及時，則邪氣容易向腳部、膝部流竄，導致腰痛、足部痙攣、沉重，發(fā)為痹癥。
拆解方劑，靈活運用
【組成】
獨活三兩、寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、桂心、防風、芎宆、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃各二兩
【功效】
祛風濕，止痛痹，益肝腎，補氣血
【主治】
痹癥日久，肝腎兩虛，氣血不足。腰膝疼痛，酸軟，肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短，舌淡苔白，脈細弱。
從方劑組成不難看出，獨活寄生湯可以分為兩個部分：
祛風通絡部分：
獨活、桑寄生、秦艽、防風、桂心、細辛；
補益部分：
八珍湯去白術（當歸、芍藥、川芎、地黃、人參、甘草、茯苓）+杜仲、牛膝等補肝腎之品。
相應的，本方功效也分為“通絡止痛”和“補益肝腎氣血”兩個部分。
從主治病癥中可以看出，獨活寄生湯的基礎病癥是“痹癥日久，肝腎虧虛”，即“獨活寄生湯證”是包含“虛證”與“實證”兩部分的，若臨證之時未見明顯“虛證”，可去掉補益部分藥品，僅使用通經絡的部分。
聯(lián)系本案，患者雖患病兩年，但從癥狀上看，可以確定有“寒證”，不能確定有“虛證”。
因此，邢老進行了如下加減：
1. 首診減去原方中補益部分的人參、地黃、杜仲，將肉桂換成桂枝（桂心即肉桂，桂枝雖不如肉桂性溫，但是從通經絡的功效更強）；
2. 二診進一步去掉前方中補益部分的當歸、芍藥，增加川烏、蒼術、桑枝、海風藤等溫通之品；
3. 三診癥狀減輕，病機未變，效不更方；
4. 四診癥狀消失，效必更方，以“散風活絡丸”鞏固療效。
如此，“半張”獨活寄生湯3周治好青年“老寒腿”。
經方使用之時必定注意“方證相應，證以方名，方隨證轉，有是證則用是方，無是證則去是方”。
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