臨床與病理雜志
J Clin Pathol Res
2020, 40(7) http://lcbl.amegroups.com
doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2020.07.042
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經(jīng)肛途徑全直腸系膜切除術(shù)并發(fā)癥及其療效
李旭升，程彥 綜述 汪圣毅 審校
(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科胃腸外科，合肥 230022)
[摘 要] 經(jīng)肛途徑全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)治療中低位直腸癌取得了較好的效果，但由于手術(shù)路徑有別于傳統(tǒng)的全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)手術(shù)路徑，依然存在較多的并發(fā)癥。外科醫(yī)生熟知相關(guān)并發(fā)癥，明確相關(guān)的療效評估標(biāo)準(zhǔn)，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高保肛效果。
[關(guān)鍵詞] 經(jīng)肛途徑全直腸系膜切除術(shù)；全直腸系膜切除術(shù)；直腸癌；并發(fā)癥；療效評估
Complications and effect of transanal total mesorectal excision
LI Xusheng, CHENG Yan, WANG Shengyi
(Division of Gastrointestinal Surgery, Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China)
Abstract Good results have been achieved by transanal total mesorectal excision (TaTME) in the treatment of middle and low rectal cancer. However, TaTME can also cause many complications, because its surgical path is different from that of traditional total mesorectal excision (TME). Surgeons should be familiar with related complications and make clear the related effect evaluation criteria, which will help to reduce the incidence of complications, improve the TaTME quality, and further improve the effect of anus preservation.
Keywords transanal total mesorectal excision; total mesorectal excision; rectal cancer; complication; effect evaluation
中低位直腸癌患者行全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)時(shí)，標(biāo)本質(zhì)量會受到手術(shù)方式[1]和手術(shù)途徑等因素的影響。采用傳統(tǒng)的手術(shù)路徑，自上而下、由腹盆腔向骶尾部進(jìn)行解剖分離時(shí)，會遭遇不同程度的困難，當(dāng)骨盆狹小、腫瘤較大、患者肥胖時(shí)，手術(shù)難以進(jìn)行，或者手術(shù)質(zhì)量不能得到保證，可導(dǎo)致不完全的TME。TME質(zhì)量降低會增加腫瘤復(fù)發(fā)[2]。經(jīng)肛門途徑全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)改變了傳統(tǒng)的手術(shù)路徑，自肛門部位由下而上、進(jìn)行TME操作，或者上下兩種手術(shù)途徑結(jié)合使用，可降低手術(shù)難度，直腸切除標(biāo)本的環(huán)周切緣陰性比率提高，確保了TME的質(zhì)量[3]，保肛率明顯提高[4]，近年來得到廣泛應(yīng)用。但是新的手術(shù)途徑尚不為大多數(shù)外科醫(yī)生所熟悉，依然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。
1 手術(shù)并發(fā)癥及其防治
由于骨盆結(jié)構(gòu)導(dǎo)致會陰、肛門、直腸、盆底空間狹小，而直腸在解剖結(jié)構(gòu)上又接近血管神經(jīng)、泌尿生殖系統(tǒng)的器官，因此，中低位直腸癌手術(shù)過程中容易出現(xiàn)副損傷及相關(guān)并發(fā)癥。
1.1 髂血管損傷
TaTME手術(shù)改變了直腸系膜完全由上而下的傳統(tǒng)手術(shù)解剖模式，但是腹腔操作部分的結(jié)腸、直腸游離，或者由腹腔進(jìn)行部分TME操作，與傳統(tǒng)TME手術(shù)一樣，在側(cè)方游離過深時(shí)，可以損傷髂血管。由于腫瘤局部侵犯臨近器官，合并受侵犯器官切除等情況下，也可發(fā)生髂血管的損傷。Burke等[5]報(bào)道：1例TaTME手術(shù)合并膀胱切除時(shí)，損傷了髂內(nèi)血管。
1.2 神經(jīng)損傷
骨盆側(cè)壁游離過于廣泛可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，當(dāng)標(biāo)本向內(nèi)側(cè)牽拉時(shí)，如果牽拉幅度較大，更加容易損傷位于側(cè)方的神經(jīng)。
1.3 輸尿管損傷
TaTME手術(shù)本身導(dǎo)致輸尿管損傷的概率較小，但是在肥胖患者游離結(jié)腸時(shí)[5]，會發(fā)生與傳統(tǒng)TME手術(shù)同樣的并發(fā)癥：意外的輸尿管損傷。
1.4 尿道損傷
TaTME的肛門部手術(shù)操作改變了傳統(tǒng)習(xí)慣，自下而上進(jìn)行TME操作，改變了手術(shù)者的視覺及解剖習(xí)慣，在肛門直腸前方解剖游離時(shí)，容易導(dǎo)致尿道受損。男性患者直腸前方的正確平面在Denonvilliers筋膜的后方，如果突然轉(zhuǎn)向、脫離正確的平面，可以沿著前列腺頂點(diǎn)進(jìn)入尿道膜部，繼續(xù)解剖分離可以損傷尿道膜部[6]。尿道內(nèi)注入吲哚青綠，用紅外照明系統(tǒng)尿道組件(infrared illumination system urethral kit，IRIS U kit)可以實(shí)時(shí)識別尿道，尤其是尿道的前列腺部分，進(jìn)而避免損傷[7]。
1.5 骶前靜脈損傷出血
TaTME完成直腸遠(yuǎn)端的荷包縫合，荷包縫合遠(yuǎn)端的全層直腸切開后，就開始了TME的操作，牽拉直腸標(biāo)本以及在充入氣體的作用下，在手術(shù)野形成一個(gè)三角形解剖界面，其頂點(diǎn)是解剖分離的標(biāo)志，如果在三角頂點(diǎn)的下方分離，會出現(xiàn)“O”形征，如果繼續(xù)于此處分離，進(jìn)入后方過深，即進(jìn)入錯誤平面，會導(dǎo)致骶前靜脈損傷[6]，發(fā)生出血甚至是大出血。
1.6 吻合口漏
中低位直腸癌術(shù)后吻合漏與患者因素、手術(shù)包括手術(shù)方式的因素均有關(guān)。TaTME術(shù)后吻合口漏為7.0%[8]，該術(shù)式是否能夠降低直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，尚缺乏較多樣本的報(bào)道。有配對研究[9]比較患者分別行TaTME和常規(guī)經(jīng)腹途徑的TME，發(fā)現(xiàn)直腸穿孔發(fā)生率分別為4%，28%，淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為中位數(shù)15，10枚，顯示TaTME直腸穿孔發(fā)生率較低。淋巴結(jié)殘留與術(shù)后吻合口漏的關(guān)系尚不明確，是未來的研究方向之一。
1.7 生活質(zhì)量下降
TaTME手術(shù)在肛門操作，部分患者會出現(xiàn)術(shù)后肛門疼痛不適，另外，低位或者超低位吻合后，大便次數(shù)多，大便稀，造成肛門周圍皮膚發(fā)生炎癥性改變，即使行預(yù)防性末端回腸造口，對腸內(nèi)容物進(jìn)行轉(zhuǎn)流，低位吻合的近端結(jié)腸仍然會產(chǎn)生黏液，自肛門溢出，可導(dǎo)致肛門周圍潮濕、不適、皮膚改變，多種因素會導(dǎo)致術(shù)后的生活質(zhì)量有所下降。Koedam等[10]發(fā)現(xiàn)：TaTME術(shù)后1個(gè)月時(shí)，生活質(zhì)量明顯下降，但是在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，生活質(zhì)量可以恢復(fù)到手術(shù)前的基線水平，但是依然存在肛門疼痛不適。TaTME術(shù)后臀部疼痛、腹瀉、大便聚集和急迫感也比常規(guī)腹腔鏡TME明顯[11]，但是術(shù)后肛門功能會逐漸有所恢復(fù)[12]。
1.8 其他并發(fā)癥
TaTME手術(shù)的其他并發(fā)癥包括術(shù)后腸梗阻、盆腔膿腫、尿潴留、肺炎、手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)、遠(yuǎn)切緣腫瘤陽性、腸道缺血、盆腔血腫等[5]。
2 療效評估
TaTME與傳統(tǒng)的TME方法進(jìn)行比較，總體并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加[13]，具體的療效評估體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
2.1 手術(shù)的安全性和可行性
傳統(tǒng)的TME手術(shù)和TaTME手術(shù)方式均存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，如果TaTME的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，那么該術(shù)式的安全性和臨床可行性就會受到廣泛質(zhì)疑。對于術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，Persiani等[14]用傾向性匹配評分方法(propensity score matching，PSM)，比較TaTME和腹腔鏡TME(laparoscopic total mesorectal excision，L-TME)的回顧性資料，發(fā)現(xiàn)TaTME的中轉(zhuǎn)開腹率下降，標(biāo)本的遠(yuǎn)端切緣距離增加，但是兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即TaTME并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，表明該術(shù)式安全、可行。陳志偉等[15]的小樣本研究報(bào)道，與傳統(tǒng)的腹腔鏡TME比較，TaTME術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術(shù)后下床活動早、拔管時(shí)間和住院時(shí)間短、止痛藥使用少。
2.2 直腸系膜的完整性
直腸系膜的完整性反映了外科手術(shù)的質(zhì)量和水平，也與直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和生存有關(guān)。外科手術(shù)沿著正確的直腸后方平面解剖是保證直腸系膜完整性的關(guān)鍵。不同手術(shù)方式對直腸系膜的完整性具有影響，李騰騰等[16]報(bào)告11例TaTME患者，10例的直腸系膜完整，僅1例切除系膜接近完整。直腸系膜殘留是局部復(fù)發(fā)的重要原因，手術(shù)方式與直腸系膜殘留率有關(guān)。有研究對術(shù)后患者行磁共振檢查，評估直腸系膜殘留情況，并分析直腸系膜殘留的影響因素，發(fā)現(xiàn)TaTME是減少直腸癌根治術(shù)后直腸系膜殘留的獨(dú)立因素，盡管BMI、男性是已知的系膜殘留的危險(xiǎn)因素，但該研究并未發(fā)現(xiàn)其影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意
義[17]。表明TaTME可以較好地避免直腸癌根治術(shù)中的直腸系膜殘留。
2.3 環(huán)周切緣
直腸癌的環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)的狀態(tài)與患者的局部復(fù)發(fā)有密切關(guān)聯(lián)，并且影響患者的生存情況。TaTME自下而上分離直腸系膜，可以較為方便地完整切除系膜，與腫瘤保持距離，從而保持環(huán)周切緣陰性。Chen等[18]發(fā)現(xiàn)：與腹腔鏡下TME和開放TME比較，TaTME的環(huán)周切緣<1 mm的患者不存在，而前二者環(huán)周切緣<1 mm的患者分別為7.8%和13.0%，表明TaTME術(shù)式在CRM方面表現(xiàn)優(yōu)異。
2.4 遠(yuǎn)端切緣
直腸癌根治術(shù)中，遠(yuǎn)端切緣是判斷根治的重要指標(biāo)，盡管對于遠(yuǎn)端切緣的長度是多少厘米尚存在一定的爭議，但是，遠(yuǎn)端切緣與腫瘤保持一定的距離，對于減少術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義，因此，遠(yuǎn)端切緣長度及陽性率是直腸癌根治術(shù)的重要評估指標(biāo)之一。TaTME在直視下于腫瘤的遠(yuǎn)端進(jìn)行荷包縫合，在保證遠(yuǎn)端切緣方面優(yōu)勢明顯。一組回顧性研究[14]比較TaTME和L-TME的遠(yuǎn)端切緣長度發(fā)現(xiàn)：兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)端切緣長度分別為25 mm和15 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。
2.5 吻合口漏發(fā)生率
不同作者報(bào)告的術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率存在差別，可能與入選病例含有的吻合口漏的危險(xiǎn)因素不同有關(guān)。Penna等[19]報(bào)道：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的早期吻合口漏達(dá)7.8%，30 d后發(fā)生的延遲型吻合口漏發(fā)生率為2.0%，包括導(dǎo)致吻合口漏的吻合失敗，危險(xiǎn)因素包括男性、肥胖、吸煙、糖尿病、腫瘤>25 mm、手工吻合、失血≥500 mL、會陰部手術(shù)操作時(shí)間超過1.5 h。Kang等[20]開展20例TaTME，發(fā)生吻合口漏僅1例。
2.6 局部復(fù)發(fā)
局部復(fù)發(fā)與中低位直腸癌的局部切除質(zhì)量有關(guān)，TaTME通過保持系膜的完整性、遠(yuǎn)端切緣的足夠長度、環(huán)周切緣的徹底性、淋巴結(jié)清掃的可靠性等途徑，可以減少局部復(fù)發(fā)。但是TaTME手術(shù)也存在學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)質(zhì)量受到多種因素的影響。手術(shù)器械不斷完善后，手術(shù)者可以切除的腫瘤位置明顯降低，原來無法切除的直腸低位腫瘤，也可以在TaTME方式下完成。另外，手術(shù)者參加培訓(xùn)，積累相當(dāng)?shù)腡aTME病例操作經(jīng)驗(yàn)后，在保證切除質(zhì)量的前提下，手術(shù)時(shí)間會縮短[21]。
2.7 生存率
直腸癌手術(shù)后的生存情況是判斷手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。與腹腔鏡輔助下的括約肌間切除(intersphincteric resection，ISR)比較，TaTME的1年生存率、無病生存率均無明顯差異[22]，可能與兩組病例中存在影響生存的混雜因素有關(guān)，因此TaTME對術(shù)后生存率的影響，尚需積累更多資料深入分析。
2.8 中轉(zhuǎn)開腹率
腹腔鏡下低位直腸前切除(laparoscopic low anterior resection，L-LAR)治療直腸癌存在一定的中轉(zhuǎn)開腹比率，但是TaTME的中轉(zhuǎn)開腹比率較低。Serra-Aracil等[23]將TaTME與L-LAR進(jìn)行多中心、前瞻隨機(jī)對照比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TaTME的中轉(zhuǎn)開腹率低于L-LAR，促進(jìn)了手術(shù)患者的恢復(fù)。另一組研究[14]顯示：L-TME的中轉(zhuǎn)開腹率為19.6%，而作為匹配對照的TaTME組，中轉(zhuǎn)開腹率為0%，TaTME的中轉(zhuǎn)開腹率顯著低于L-TME(P=0.002)。
3 結(jié)語
TaTME改善了傳統(tǒng)TME的手術(shù)路徑，使術(shù)中解剖分離的視野發(fā)生巨大變化，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。熟悉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及其防治，明確TaTME手術(shù)療效的評估內(nèi)容，有助于提高TaTME的手術(shù)質(zhì)量，提高中低位直腸癌的手術(shù)效果，提高保肛率，使患者獲益。
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收稿日期(Date of reception)：2019–11–21
通信作者(Corresponding author)：汪圣毅，Email: sywang2009@sina.com
本文引用：李旭升, 程彥, 汪圣毅. 經(jīng)肛途徑全直腸系膜切除術(shù)并發(fā)癥及其療效[J]. 臨床與病理雜志, 2020, 40(7): 1892-1896. doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2020.07.042
Cite this article as: LI Xusheng, CHENG Yan, WANG Shengyi. Complications and effect of transanal total mesorectal excision[J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2020, 40(7): 1892-1896. doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2020.07.042
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