“左主干病變是指冠狀動脈直徑狹窄程度≥50%的病變，最多見原因為動脈粥樣硬化，其次有梅毒性主動脈炎、風濕性主動脈炎、主動脈瓣狹窄、心臟外科手術和冠狀動脈內損傷等。因其解剖位置重要，一旦發(fā)生狹窄甚至閉塞性病變，如不進行及時有效的治療，可能導致嚴重不良后果。”這是安貞醫(yī)院柳景華教授主編出版《冠心?。鹤笾鞲刹∽冄\重建策略》一書的初衷。
20世紀80年代，單純球囊擴張是冠狀動脈介入治療的主要方式。但其術后急性閉塞及術后再狹窄等問題較為突出，左主干病變被視為單純球囊擴張時代的禁忌證。90年代，冠狀動脈金屬裸支架的應用拓寬了經皮冠狀動脈介入治療的適應證，心臟介入醫(yī)生開始應用金屬裸支架治療左主干病變，但術后再狹窄率比較高，因此左主干病變主要通過冠狀動脈旁路移植術治療。隨著藥物洗脫支架的普遍應用，支架再狹窄率明顯降低，經皮冠狀動脈介入治療范圍不斷突破禁區(qū)，左主干病變的藥物洗脫支架治療也取得了比較好的效果。迄今為止，在部分冠狀動脈病變的血運重建術式選擇上，經皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈旁路移植術之間究竟孰優(yōu)孰劣仍是爭論焦點。
CABG屬于20世紀人類醫(yī)學史的重大成就，l967年Kolessov報道了成功使用乳內動脈和大隱靜脈，跨過嚴重狹窄的冠狀動脈病變部位，將其吻合到管腔尚好的遠端冠狀動脈上，即首例CABG，隨后CABG迅速發(fā)展并得到了廣泛的推廣。迄為止，CABG仍然是無保護左主干病變最有效的治療方法之一。近年來，左主干病變PCI和CABG的對比研究結果證實了左主干PCI的療效，使得左主干PCI的數量越來越多。對于CABG如何進一步的優(yōu)化近期和遠期的結果，如何減少創(chuàng)傷性等這方面的研究也相應地變得越來越重要了。
柳景華教授強調，左主干病變是一類高危冠狀動脈病變，積極進行血運重建可降低嚴重心腦血管事件風險、改善患者預后。臨床決策時，心臟團隊首先應評估CABG和PCI的手術風險和可能獲益，同時還應考慮到患者疾病狀況、術中經驗和現實條件，選擇最佳的個體化治療方案。大量循證醫(yī)學證據顯示，CABG是左主干病變血運重建的首選方案。而PCI可選擇性用于病變相對簡單、外科手術高危的左主干病變患者。HCR作為一種替代性血運重建方案，可選擇性用于難以進行常規(guī)CABG和PCI的左主干病變患者。左主干支架的選擇以DES為佳。
另外，左主干狹窄病變的影像及功能評估，對于治療決策的選擇和PCl術后效果的評價，扮演著重要的角色。傳統(tǒng)的冠狀動脈造影是左主主干病變診斷的“金標準”，但它在定量評價病變狹窄時有很多缺點。一些研究表明，依據傳統(tǒng)的冠狀動脈造影，不同術者對狹窄的判斷差異很大，在判斷左主干狹窄病變時這些缺點尤其明顯。支架置人后常規(guī)血管造影不能準確反映患者預后，而真實的狹窄嚴重程度和患者的臨床預后密切相關?；谏鲜鲈颍茉煊靶枰渌那秩胄栽u估技術相結合，如側重形態(tài)學特征的IVUS和側重功能學分析的FFR等。除了這些技術，其他如光學相干斷層掃描技術(OCT)和三維定量冠狀動脈分析，也已成為左主干臨床研究的重要方法。此外，除了侵入性方法外，新的非侵入性圖像成形技術如螺旋CT和心血管核磁共振成像，已逐漸成為冠狀動脈粥樣硬化疾病的診斷手段和術后隨訪，進行形態(tài)和功能評估的有用工具。
值得一提的是，冠狀動脈介入性治療后左主干狹窄的重要原因是器械操作，導管、導絲損傷冠狀動脈內膜，尤其是導管的粗暴操作可引起左主干完全閉塞，導致致命性后果。前降支和回旋支開口病變在PCI治療后發(fā)生再狹窄，也可逆向延伸至左主干遠段。大多數左主干病變累及左主干末段分叉。按側支情況，左主干病變可分為有保護和無保護左主干病變兩種亞型，前者是指以前經冠狀動脈移植搭橋至左冠狀動脈一支或多支主干的通暢血管橋，或自身存在自右向左的良好側支循環(huán)；后者指不存在上述的移植血管橋和自身側支循環(huán)，這也是在臨床工作中介入醫(yī)師遇到最多的病變類型。
對于急性冠狀動脈綜合征的治療，除了早期的血運重建之外，有效地抗凝治療也十分關鍵。但是，對于左主干PCI的抗栓治療，一定要根據患者臨床特點、介入操作情況和實驗室檢查結果，個體化抗栓治療，作為臨床醫(yī)生，要向患者反復強調雙聯(lián)抗血小板治療的重要性，不可隨意減量或停藥，避免出現停用抗血小板藥物后出現支架血栓的災難性后果，還要向患者強調臨床隨訪和冠狀動脈造影隨訪的必要性，只有這樣，才能將支架血栓的風險降到最低。
據悉，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院在國內率先開展左主干病變的支架置入治療，近20年來積累了大量臨床經驗，為進一步普及推廣左主干病變的血運重建技術，國內外30余位知名中青年介入專家共同參與了本書的撰寫工作。全書共分左主干解剖、左主干病變影像及功能學評價、左主干病變血運重建技巧、左主干病變血運重建最新臨床研究以及左主干病變的抗栓治療五章。對左主干病變正常解剖、變異、畸形和病理解剖進行了詳盡的敘述；對左主干病變的影像學、功能學結合臨床實踐和最新文獻進展進行了深入的分析，闡明影像與功能互補可以發(fā)現假性正常左主干病變，另一方面也可以剔除部分貌似嚴重左主干病變的病例。在左主干病變的血運重建方面，介紹了左主干病變的血運重建策略、左主干病變危險分層、冠狀動脈旁路移植術和經皮冠狀動脈介入治療技巧。尤其對左主干病變血運重建時血流動力學支持、新型可吸收支架的應用和復合冠狀動脈血運重建術的策略與技巧進行了重點論述，是本書的亮點之一。
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