《傷寒雜病論》在中醫(yī)學(xué)中有何地位和成就？
2016-10-11 寧建武，等 悅讀中醫(yī)
小編導(dǎo)讀
醫(yī)圣張仲景為后世留下的鴻篇巨著《傷寒雜病論》，在中醫(yī)學(xué)史上具有極高的學(xué)術(shù)價(jià)值，歷代醫(yī)家對(duì)之推崇備至，贊譽(yù)有加。在卷帙浩繁的醫(yī)籍中，《傷寒雜病論》璀璨奪目、光彩耀眼！但《傷寒雜病論》在中醫(yī)學(xué)中又有何地位和成就呢？且聽(tīng)名老中醫(yī)李興培怎么說(shuō)！
華夏先輩們幾千年來(lái)創(chuàng)造了璀璨奪目的民族文化，中醫(yī)藥學(xué)是最為光彩耀眼的明珠之一。李老云，在卷帙浩繁的醫(yī)籍中，除《內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》和《神農(nóng)本草經(jīng)》外，就是與之齊名，被譽(yù)為經(jīng)典著作的《傷寒雜病論》，后世無(wú)不奉為臨床醫(yī)學(xué)之圭臬。
一、鴻篇巨制，名傳遐邇
《傷寒雜病論》（下稱“本論”）是偉大醫(yī)學(xué)家張仲景（150—219年）勤求古訓(xùn)，博采眾方，參《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《胎臚藥錄》，集漢前醫(yī)學(xué)之大成，結(jié)合自己和民間經(jīng)驗(yàn)撰就的不朽傳世之著。后林億等校正時(shí)分作治外感病為主的《傷寒論》和治雜病為主的《金匱要略》。
《傷寒論》自金聊攝人成無(wú)己窮50年精力，博引《內(nèi)經(jīng)》諸說(shuō)，以解釋論中辨證施治道理，著《注解傷寒論》10卷，卓然成為注解傷寒的大家?！秱摗返滥舜笮?，注家蜂起，迄今不下500家。對(duì)《傷寒論》的贊譽(yù)，代不乏人。
皇甫謐認(rèn)為“仲景垂妙于定方”；孫思邈謂昔遇傷寒“湯藥雖行，百無(wú)一效”，自他披傷寒“鳩集要妙，以為其方，行之以來(lái)，未有不驗(yàn)”；王安道認(rèn)為“仲景之法，天下后世之權(quán)衡也，故可借焉以為他病用……凡雜病之治，莫不可借也”；呂復(fù)曰“一證一藥，萬(wàn)選萬(wàn)中，千載之下，若合符節(jié)”；趙嗣真曰“仲景之書(shū)，一字不同，則治法天壤”；喻昌稱“為眾方之宗，群方之祖”；徐彬謂“古來(lái)傷寒之圣，惟張仲景”；周揚(yáng)俊曰，仲景之書(shū)，“投之無(wú)使不中……深切于致病之由焉。故能起死不難，回生在手”；徐大椿稱“無(wú)不可以治雜病”；吳儀洛說(shuō)“仲景一語(yǔ)可當(dāng)千百言，每令人闡發(fā)不盡”；吳鞠通謂之“金科玉律，為后世醫(yī)方之祖”。日本醫(yī)學(xué)博士和田正系為師著《傷寒論階梯》序中贊其“畢生致力于《傷寒論》之篤學(xué)者……別無(wú)旁求。其對(duì)傷寒論之解釋，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之最高成就”；《傷寒論階梯》譯者葉心銘深有感觸地說(shuō)：“我是一個(gè)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)者，二十年前開(kāi)始學(xué)習(xí)時(shí)，即喜讀《傷寒論》。由于在臨床治療應(yīng)用西藥‘黔驢技窮’時(shí)采用《傷寒論》方劑，往往獲效，有‘山重水復(fù)疑無(wú)路，柳暗花明又一村’之感。”任應(yīng)秋直截了當(dāng)?shù)卣f(shuō)“《傷寒論》就是疾病論”；劉渡舟認(rèn)為是“辨證論治的書(shū)”；金壽山直謂他“不是經(jīng)方派醫(yī)生”，但他“常用《傷寒論》九十個(gè)方子，大都用之有效”。
對(duì)《金匱要略》推崇備至者，如《金匱要略方論·原序》云“活人者，必仲景之書(shū)也”；朱丹溪謂之“萬(wàn)世醫(yī)門(mén)之規(guī)矩準(zhǔn)繩”，“引例推類，可謂無(wú)窮之應(yīng)用”；李東垣引張易水語(yǔ)“仲景藥為萬(wàn)世法，號(hào)群方之祖，治雜病如神。后世醫(yī)者宗《內(nèi)經(jīng)》法，多仲景方，可以為師矣”；王好古稱“余讀醫(yī)書(shū)幾十載矣，所景仰者，仲景一書(shū)為尤，然讀之未易通達(dá)其趣，欲得一師指之，遍國(guó)中無(wú)能知者”，復(fù)云“仲景書(shū)”尾語(yǔ)明言“《金匱玉函要略》《傷寒論》皆仲景祖神農(nóng)，法伊尹，體箕子而作也”；徐大椿謂“諸方以神妙淵微，不可思議，方載于各證之下，學(xué)者當(dāng)精思熟識(shí)，認(rèn)為準(zhǔn)的”，“一切雜病之祖方，其諸大癥，已無(wú)不備，能通其理，天下無(wú)難治之病矣”，“為醫(yī)方之祖，而治雜病之宗也，其方約而多驗(yàn)”；陳修園謂之“仲景治雜病之書(shū)也，與《傷寒論》相表里”；陸淵雷言此書(shū)“是我國(guó)獨(dú)創(chuàng)辨證論治體系的早期作品”，處方是“古代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)積累而來(lái)的，所以療效很高”；全國(guó)中醫(yī)學(xué)院教材《金匱要略講義》謂之“古代治療雜病的典范”。
本論總結(jié)性評(píng)價(jià)，徐大椿謂“惟此兩書(shū)，真所謂經(jīng)方之祖，可與靈素并垂者”；劉鶴一謂“貴在樸實(shí)可學(xué)，經(jīng)千年臨證實(shí)踐，依然確鑿可驗(yàn)，值得認(rèn)真鉆研”；許半農(nóng)謂“仲景之書(shū)，若《傷寒論》，若《金匱要略》，言簡(jiǎn)意長(zhǎng)，皆含定律之意味，故小叩小鳴，大叩大鳴，施之無(wú)不當(dāng)”，皆綜集前賢見(jiàn)解，砥礪后學(xué)之語(yǔ)，頗發(fā)人深省。古今中外，眾多醫(yī)家證諸臨床實(shí)踐，對(duì)本書(shū)有著如此高度的評(píng)價(jià)，不能不使我們對(duì)張仲景肅然起敬。
怎樣研究《傷寒論》?《傷寒論》泰斗鄧紹先有云：“只有深刻地就現(xiàn)存條文上去求了解，自能融通原意，一面窮本論的源去鉆研《內(nèi)經(jīng)》《本草》等經(jīng)籍，并擇優(yōu)地閱讀本論的各家注述以溯其流，庶可以見(jiàn)病知源，免入海數(shù)沙之困”，實(shí)閱歷有得、值得遵循的經(jīng)驗(yàn)之談。
二、理法方藥，渾然一體
仲景最大的功績(jī)?cè)谟?，?chuàng)立了中醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)的辨證論治體系。他以六經(jīng)論傷寒，臟腑論雜病，三因類病因，辨證寓八綱，治則創(chuàng)八法，可謂因證脈治朗若眉目，理法方藥融為一體，實(shí)垂范后世，要妙無(wú)窮。
1.證型鑒別，條分縷析
仲景云“憑脈辨證施治”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。足見(jiàn)他專注脈證。實(shí)遠(yuǎn)不止此，舌診仲景也頗切重，但最關(guān)鍵處在“證”上。
辨明“六經(jīng)”，是傷寒辨證的核心。六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)和意義，劉渡舟謂：“六經(jīng)反映了臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)病的規(guī)律，六經(jīng)分證方法，包括了臟腑和八綱辨證內(nèi)容，它總其大成有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，因而為后世的辨證發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。”
六經(jīng)乃因襲《內(nèi)經(jīng)》三陰三陽(yáng)的學(xué)說(shuō)而來(lái)，字里行間體現(xiàn)著八綱辨證的精神。如太陽(yáng)病多屬表證，陽(yáng)明病及三陰證為里證，寒、熱、虛、實(shí)錯(cuò)綜隸屬。六經(jīng)病各自的提綱，已指明六種獨(dú)立疾病的定義，由此衍化出六經(jīng)辨證。如“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)，無(wú)汗，惡風(fēng)”，“太陽(yáng)病與陽(yáng)明病合病，自下利”，皆投葛根湯之鑒別，則一為在表，一為在里。“因何證異方同仍收良效?良由手陽(yáng)明之正，下走大腸，屬肺；手太陰之正，入走肺，散之大腸”與“肺合皮毛而主表”等。太陽(yáng)病提綱描述的癥候群是為太陽(yáng)病之定證，太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒又為太陽(yáng)病兩個(gè)重要類型。臨床中，舉凡見(jiàn)到邪犯膚表，即歸之于太陽(yáng)病，或按主證，或按中風(fēng)、傷寒辨證。以上屬太陽(yáng)經(jīng)證；若遇腑證，又當(dāng)細(xì)辨，余五經(jīng)莫不如斯。
少陽(yáng)病的確立，是仲景獨(dú)具慧眼處，實(shí)補(bǔ)八綱辨證之未逮。其主證為：口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，顯示邪在肝經(jīng)所布之脅肋，以及邪熱上擾，邪正分爭(zhēng)于半表半里，熱邪壅遏胸中氣機(jī)，無(wú)使宣暢使然。因其不屬于太陽(yáng)膚表、陽(yáng)明胃腸，故治療不能汗或下，只宜“和解”。少陽(yáng)病本當(dāng)其有關(guān)兼夾證、權(quán)變法在該篇內(nèi)詳述之，而太陽(yáng)病篇卻亦有所提及，如“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具”，為何如斯？亦該篇“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”?？梢?jiàn)六經(jīng)分證有分有合，有主有從，有兼有夾，因此由此演化而來(lái)的和法有所謂和而兼汗、和而兼消、和而兼溫、和而兼清與和而兼補(bǔ)等法則層見(jiàn)疊出。
發(fā)熱一證，六經(jīng)俱見(jiàn)。有所謂太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒，少陽(yáng)病往來(lái)寒熱，陽(yáng)明病但惡熱、潮熱，太陰病手足自溫，少陰病里寒外熱、微熱、潮熱和虛熱之不同，厥陰病寒熱錯(cuò)雜及厥熱勝?gòu)?fù)。太陽(yáng)篇“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。
這種千古不易、言簡(jiǎn)意賅的真假寒熱鑒別法，精當(dāng)而擲地有聲。
寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見(jiàn)的情況，本論也有若干描述，其辨證方藥迄今用之仍效若桴鼓，更是仲景的精巧構(gòu)思。舌診、脈診在辨證中的意義，不越直喻主證、推測(cè)病因、闡述病機(jī)、辨明病性、確定病位、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后等數(shù)端，實(shí)開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)四診合參之先河。
綜上，說(shuō)本論從某種意義上講，是我國(guó)第一部，亦是世界上罕有的、別具風(fēng)格的癥狀鑒別診斷學(xué)，絲毫不為過(guò)分。同時(shí)，亦體現(xiàn)出本論既有辨證論治，又有辨病論治，而且二者往往是有機(jī)地緊密地結(jié)合在一起。
2.治療法度，燦然大備
耐人尋味的是，論中雖未提及“八法”二字，但確將臨床基本治療大法汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法融匯于諸篇經(jīng)文和附方之中，從而執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地確立了中醫(yī)學(xué)的治療體系。移時(shí)千余年，外感雜病，情狀萬(wàn)千，治則似概莫能外者。
姑以“汗法”而論。昔有所謂“善治者治皮毛”，“邪在皮毛，汗而發(fā)之”，“病在太陽(yáng)，愈于太陽(yáng)”以及“汗不嫌早”“不避晨夜”等原則，皆務(wù)求蕩寇在速，急殲勿失，以顧護(hù)正氣。當(dāng)汗之證，有治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)無(wú)汗之麻黃湯證，其病機(jī)為寒邪干犯太陽(yáng)經(jīng)脈，致毛竅不通，氣不能外達(dá)，邪正交爭(zhēng)于膚表，襲迫于經(jīng)絡(luò)竅隧而呈現(xiàn)所謂麻黃湯證，今治用宣暢氣機(jī)、大開(kāi)毛竅之麻黃祛邪，桂枝辛溫散寒，杏仁苦降利氣，炙甘草純甘以益氣液培汗源，表汗一散，波及肺胃之喘嘔諸癥隨之悉解。設(shè)若屬太陽(yáng)中風(fēng)的表虛自汗，桂枝湯是對(duì)證佳方。須知，湯證中有形容發(fā)熱之“翕翕”為汗出時(shí)熱輕，汗止時(shí)熱重，乃汗與熱俱有欲達(dá)不能之勢(shì)，因而此時(shí)宜解肌發(fā)汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之桂枝湯主之。
或問(wèn)，仲景汗法只“辛溫”一端乎？否!“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，“汗下后不可更行桂枝湯，汗出而喘……可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，豈非變辛溫發(fā)汗為辛涼解表之法耶！末條言“汗下后”瞬即示“不可更行桂枝湯”，弦外之音須大忌辛溫。復(fù)問(wèn)：既云汗出，焉與麻黃？可知汗出仍喘，為喘不因汗減，喘不止乃肺氣內(nèi)壅?！皻庥杏?，便是火”，“火郁則發(fā)之”，遂擇麻黃湯去辛溫之桂，益涼透之石膏，此一藥之增損，若天壤之判。倘若證勢(shì)發(fā)展為陽(yáng)明里熱實(shí)證，則要用大清陽(yáng)明的白虎湯，即更深一層。此外，太陽(yáng)篇之不可汗證，亦深有閱歷之言，當(dāng)懸為禁例，慎勿違之。此汗法之大要也。本論法度之謹(jǐn)嚴(yán)處，汗法可以一斑而窺全豹。
《傷寒論》與《金匱要略》二書(shū)雖分而實(shí)一，以其相互羽翼及闡揚(yáng)也。如《金匱要略》痰飲病篇“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”，“病痰飲者，十棗湯主之”，斯證《傷寒論》立論精詳，乃外感引起，表解后具“頭痛，心下痞、硬滿、引脅下痛，干嘔短氣”，十棗湯主之。故懸飲初起，當(dāng)先解表，否則反致邪熱陷里。這是一病先后次第不同的兩個(gè)病理過(guò)程，施以不同法則處置的例證。
有者一個(gè)病有若干類型，而治法又有多端的。如《金匱要略》水氣病篇有發(fā)汗、利小便、逐水為主的治水大法，所憾用方缺如。然而從本論確可“以證測(cè)方”覓得：發(fā)汗如越婢、青龍湯，利小便如五苓散、豬苓湯，逐水如十棗湯、己椒藶黃丸等。方書(shū)呆鈍，圓機(jī)活法，存乎醫(yī)者!識(shí)得此，自能縱橫捭闔，左右逢源。
3.方藥制劑，匠心獨(dú)具
仲景方除極個(gè)別外，最明顯的特征就是藥簡(jiǎn)、功專和效宏，足見(jiàn)其為千錘百煉之結(jié)果。六經(jīng)病各經(jīng)有其主證，主證有其主方，主方有其主藥，根據(jù)病證變化，加減化裁，極其靈活。外感若此，雜病也復(fù)如斯。以治“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”的炙甘草湯為例：炙甘草，《名醫(yī)別錄》謂其“通經(jīng)脈，利血?dú)狻?，并甘緩?dòng)悸，生地黃、麥冬甘寒滋陰，阿膠滋陰補(bǔ)血，為防止上三味過(guò)于陰柔窒滯，益以人參、桂枝補(bǔ)氣通陽(yáng)、散陰復(fù)脈，姜、棗和中以助生化之源。入清酒旨在借酒之通行十二經(jīng)脈，徹上徹下，快捷奏效，但入酒久煎旨在減緩其峻，防通行迅猛太過(guò)，此為虛體而設(shè)，久煎還使地、麥、阿滋膩之性銳減，使滋而不膩，補(bǔ)而不滯。
關(guān)于仲景方藥劑量，頗為講究，有者方中某一藥劑量增減，即左右整個(gè)方劑性能，如桂枝湯本治太陽(yáng)中風(fēng)，桂枝加量即為桂枝加桂湯，而治太陽(yáng)表邪犯里之奔豚；四逆湯原系太陽(yáng)少陰里虛寒盛通用方，僅重用附子，倍干姜，加蔥白，謂之通脈四逆湯，治療陰盛格陽(yáng)之證；小承氣湯和厚樸三物湯，藥物相同，但前者大黃為君，意在蕩實(shí)通便，后者枳、樸為主，取其除滿消脹。陳修園等認(rèn)為不得稍肆更動(dòng)。岳美中亦認(rèn)為如炙甘草湯、豬苓湯、甘麥大棗湯按原量為佳，并舉治案為證，余如小柴胡、真武、桂枝和承氣諸湯，仍須按仲景加減法。他還舉中藥研究所對(duì)五苓散研究為例，按仲景方劑量，利尿效果最佳，各藥等量投與，利尿效果則明顯減低。無(wú)怪日人渡邊熙氏有云：“漢藥之秘不告人者，即在藥量?！?br>要之，患者體質(zhì)有強(qiáng)有弱，氣候有寒暑易節(jié)，地域有高下，癥狀千變?nèi)f化，即使仲圣方亦須酌情通變化裁，否則何異刻舟求劍？趙錫武最擅用經(jīng)方，他單用真武湯加減治充血性心力衰竭獲卓效，說(shuō)明用經(jīng)方并非不可越雷池一步，切忌畫(huà)地為牢，作繭自縛。
朱顏曾用仲景復(fù)陽(yáng)、溫肺之甘草干姜湯治療34例共八種寒性病證，二藥各用9~15g，煎湯溫服，取效每在一二劑間，重者三五劑皆愈。嘔吐一證，看似輕淺，有時(shí)每使一些病證有功虧一簣之虞。李老曾以大黃甘草湯治療20例“食已即吐癥”，采多次、少量、冷服法，多數(shù)當(dāng)日即吐止，能進(jìn)薄粥，還用于3例食管癌患者，2例起到吐止、道開(kāi)和進(jìn)食作用。如此簡(jiǎn)方，如此佳效，仲景用心之良苦，可以想見(jiàn)。
新媒體編輯：王丹
版權(quán)聲明：本文選自《中國(guó)現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)：李興培》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，寧建武、李永強(qiáng)、熊毅主編）
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