[方義]方中以黃連、佩蘭化濁解毒清熱;木瓜、蒼術(shù)、薏苡仁健脾和胃化濁;丹參活血化瘀,與葛根相伍則化瘀活絡(luò)升清;荔枝核性溫暖脾胃,并制方之寒性;生地黃養(yǎng)陰清熱益腎,生黃芪益氣健脾,兩者相合脾腎雙補,扶正祛邪。全方合之則化濁解毒為主扶正祛邪為輔,標(biāo)本兼顧而收功。
[加減]兼尿黃赤者,加萆蘚、土茯苓、白花蛇舌草。兼有血尿者加旱蓮草、白茅根、牡丹皮、大小薊、茜草。尿中多泡沫,蛋白量多者,加芡實、黃柏、覆盆子;兼大便干燥者,加熟大黃;顏面或肢體浮腫者,加仙靈脾、豬苓、車前子,或以豬苓湯合二至丸化裁
(二)心腎不交
[癥狀]腰膝酸痛,咽干口燥,五心煩熱,頭暈耳鳴,或便秘
苦,或目澀而暗,或尿赤濁不暢,或失眠健忘。舌質(zhì)多暗紅,或紫淡而嫩,苔多薄黃而干,或薄白少津,甚或少津無苔,脈弦細或細弱而數(shù)。
[治則]滋補肝腎,疏肝清熱
[方藥]白茯苓丸或清心蓮子飲加減。白茯苓15g,天花粉
30g,黃連10g,草蘚15g,太子參25g,玄參20g,蓮子15g,熟地黃25g,覆盆子20g,石斛20g,蛇床子15g,雞內(nèi)金20g,磁石25g
[方義]方中茯苓、蓮子降心火通腎水;黃連降心火;石斛平熱;熟地、玄參補腎水;覆盆子、蛇床子固腎精而止蛋白精微漏下;人參補氣;天花粉清熱生津降血糖;雞內(nèi)金消水谷開胃氣;磁石重墜,引諸藥入腎經(jīng),使腎中虛熱得清,腎精得固,合之心腎得交而愈其疾。
[加減]腰酸痛甚而乏力;加女貞子、早蓮草;兼有瘀血者加益母草、丹參、川芎;兼大量蛋白尿者加金櫻子、芡實、山萸肉;兼肝陽上亢者,加石決明、夏枯草、磁石、生牡蠣。
(三)脾虛不攝
[癥狀]面色白,倦怠乏力,動則尤甚,尿頻量少,納呆脘滿,或大便不暢或溏薄,舌淡或胖嫩,有齒痕,苔白滑或膩,脈細無力或沉細。
[治則]健脾攝納
[方藥]參苓白術(shù)散加減。人參20g,茯苓25g,白術(shù)20g,扁
豆15g,陳皮15g,山藥25g,甘草10g,蓮子15g,砂仁10g,薏苡仁5g,桔梗15g,生黃芪20g
[方義]方中以人參、白術(shù)健脾攝納,運化水谷精微以補充先天,濡養(yǎng)諸臟;茯苓、扁豆化濕濁;山藥、證苡仁健脾利濕;砂仁、桔梗利肺氣,理脾氣以助濕氣之運行;蓮子補中清利。全方合之則健脾利濕,化濁固精,強其攝納之功
[加減]氣虛甚者加大白術(shù)、山藥、太子參等劑量,或加黃芪,以增加健脾氣攝納之力;胃脘滿悶者,加陳皮、枳殼、佩蘭;便溏甚者加補骨脂、仙靈脾;兼瘀血者加丹參、川芎、赤芍;兼有痰濕者加蒼術(shù)、佩蘭、海蛤殼
（四)氣陰兩虛
[癥狀]神疲乏力,自汗盜汗,咽干口燥,心悸氣短,頭暈肢
麻?；蜓ニ嵬?或腹脹便溏,小便淡黃而少。舌淡紅邊有齒痕,少苔,或舌質(zhì)淡嫩,苔剝脫,脈沉細,或數(shù)或細濡
[治則]補腎健脾,益氣養(yǎng)陰
[方藥]參芪地黃湯化裁。太子參20g,生黃芪25g,生地黃
30g,山茱萸15g,山藥15g,茯苓15g,牡丹皮15g,澤瀉15g,玄參20g,白術(shù)15g
[方義]方中黨參、黃芪補氣健脾,助氣化以攝尿中之蛋白;六味地黃湯乃滋補之中寓有清利之性,有開有閻,三陰并治,使腎之精華得以化生,固精止蛋白。合方則脾腎雙補,益氣養(yǎng)陰固精
[加減]伴局部浮腫者,加五加皮、大腹皮、澤蘭、黨參;兼有血尿者加阿膠、當(dāng)歸、仙鷂草、三七粉;尿中泡沫多或有尿蛋白者，櫻子、白花蛇舌草;腰膝酸痛者,加川續(xù)斷、桑寄生、狗脊;兼瘀，有瘀斑者,加丹參、桃仁、川芎;兼大便干燥者,加首烏、麻子仁;腹脹便稀薄者加仙靈脾、薏苡仁、砂仁。
二、治療要點
在糖尿病腎病的發(fā)展過程中,最常見的變化就是蛋白尿,甚至有些病人可能沒有任何癥狀,而實際上尿常規(guī)檢查陰性病人,其尿微量白蛋白的檢查可能已經(jīng)出現(xiàn)問題,這類病人數(shù)量很多,因而“辨證結(jié)合尿蛋白施治”具有實用價值和重要意義。因此控制好血糖是治療DN的最基礎(chǔ)的療法。嚴(yán)格控制血糖不僅能夠防止發(fā)生DN,而且對已經(jīng)形成的早期DN可能有逆轉(zhuǎn)的作用,這一點已為許多前瞻性研究所證實,國外近來提倡包括使用胰島素在內(nèi)的糖尿病的強化療法,并經(jīng)臨床驗證有效和推廣。在有效的控制血糖這一前提下,能否有效的控制和減少蛋白尿,對于糖尿病腎病的預(yù)后十分重要。筆者在從事相關(guān)臨床研究過程中總結(jié)幾種思路,即在整體辨證的同時,結(jié)合以下治法應(yīng)用
(一)早期診治是成敗之關(guān)鍵
我們從中醫(yī)學(xué)角度探討其病理機轉(zhuǎn)時,應(yīng)從整體的角度系統(tǒng)地去辨證分析,不論在哪個階段,都不可忽視時刻伴隨的熱濁(血糖)這一基礎(chǔ)病因的密切影響,根據(jù)本病的這一特點將辨證與辨病有機地相結(jié)合,尋找出本病演變過程中胃脾心腎之間的病理關(guān)系,盡早掌握病機機轉(zhuǎn)的動態(tài),通過清胃瀉心、健脾益腎兼化瘀濁法,既重視已虧虛病變之脾腎,也注意調(diào)理導(dǎo)致脾腎耗損的胃、心等前因和中間病變臟腑,既治已病,又理舊疾,截斷扭轉(zhuǎn),方能防患未病,切實提高臨床療效,筆者體驗本法極適用于DN早期病變,所選相應(yīng)之方白茯苓丸加減不僅能明顯改善癥狀,減少尿蛋白,且有較好的控制血糖的作用(詳見證治驗案例中)。由于DN本身為慢性并發(fā)癥,治療難度很大,除控制好血糖外,早期發(fā)現(xiàn)和治療極為關(guān)鍵,微量白蛋白測定等先進實驗手段的應(yīng)用和不斷深入的病機理論的研究,為極早發(fā)現(xiàn)腎臟的輕微病變,創(chuàng)立新療法及有效方藥,提高臨床療效提供了可能性。
(二)重視尿微量白蛋白
在實際臨床中許多就診的糖尿病腎病病人,并無明顯的水腫癥狀,或有輕度的脛前或足部浮腫,大部分病人是因為尿常規(guī)檢查中出現(xiàn)了蛋白質(zhì),才考慮糖尿病腎病的診斷,但是如果檢查尿中微量白蛋白,這一診斷的病人可能要增加很多,因此我們不能單以傳統(tǒng)的水腫來辨治本病,必須依靠現(xiàn)代化的診察方法,尤其注重尿微量白蛋白的測定,并將其有機地與中醫(yī)辨證相結(jié)合,以擴大中醫(yī)消渴病并發(fā)腎病的內(nèi)涵,賦予其新的內(nèi)容。筆者經(jīng)大量臨床實踐,總結(jié)并研制出以《局方》中“治渴利如神”之【玄菟丹】為基礎(chǔ)方的腎消沖劑(天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑),以大劑量菟絲子為主，補腎固精化濁,治療早期糖尿病腎病微量蛋白尿取得很好的療效,并由此筆者總結(jié)提出“漏微”這一病名,以圖較準(zhǔn)確地反映早期糖尿病腎臟病的病機和表現(xiàn)的特點,以期拋磚引玉。
(三)關(guān)于固澀法的應(yīng)用
在DN的治療中辨證運用固澀療法往往可取良效,但需考慮DN特殊的病變機制和臨床表現(xiàn)而靈活應(yīng)用。一般病人血糖控制較好,癥狀不顯卻伴有較大量的尿蛋白時,施以固澀方藥療效較好,如五子衍宗丸加減菟絲子、金櫻子、沙苑子、芡實等。但在血糖控制不良,病人伴有口苦、脘滿身重及舌紅苔黃膩或白濁等癥狀時應(yīng)同時配用清利藥物,盡可能選用不傷氣陰之品如土茯苓、白花蛇舌草等,筆者常以山芋配石韋、芡實配薏米、金櫻子配茜草,以對藥形式固與利相輔,留精瀉濁?？扇⌒А?/div>
第四節(jié) 早期糖尿病腎病的驗方、單方治療
(一)黑大豆丸
黑大豆120g,山藥60g,黃芪60g,蒼術(shù)60g,共研細末,煉蜜成丸,每次9g,每H2次或配入辨證用藥中。
(二)玄菟丹
菟絲子10兩(酒浸),五味子8兩,石蓮肉、白茯苓各3兩,山藥6兩。共研細粉為丸,每次10g,每日2次,溫水送服。
(三)白及茶
白及30g,研末,早晚分2次溫水沖報。
(四)黃芪茶
生黃芪30g,水煎代茶,一日飲完。
(五)芡實粥
芡實30g,米30g,煮粥,每日一次,10日為一療程。
(六)老頭草茶
老頭草50g,加水500ml,煎煮約至250ml,每日一劑,代茶飲內(nèi)飲畢。
七)玉白茶
玉米須、白茅根各30g,煎水代茶,每日一劑,日內(nèi)飲畢。
(八)黃芪玉米須茶
黃芪、玉米須、糯稻根各30g,上方煲水代茶飲,分數(shù)次服天一劑,日內(nèi)飲畢。
(九)金櫻子茶
金櫻子3g,搗碎,以沸水適量沖泡,蓋蓋悶約30分鐘,代茶頻飲,日內(nèi)飲畢(便秘者慎用)。
(十)烏梅炭茶
將烏梅煅成炭劑,每次取烏梅炭15g,水煎代茶,日內(nèi)飲畢。
第五節(jié) 臨床病案
(一)袁某,女,40歲,1998年9月16日初診
患者有2型糖尿病史4年余,長期服用各種降糖藥物,空腹血糖控制尚可,基本穩(wěn)定在6~8mmol/L,但近來因工作壓力加重，加之服藥亦不規(guī)則,血糖數(shù)次波動,空腹最高至17mmol/L,并于半年前起尿中偶出現(xiàn)蛋白(士),伴隨出現(xiàn)腰酸痛,夜尿頻繁,嚴(yán)重時一夜需起56次,尿時常渾濁,以致心煩不寐,漸感疲勞納呆,雙下肢無力消瘦,口干苦而不欲飲,舌暗紅,苔白微黃而干,脈沉細小弦?？崭寡?.7mmol/L,尿糖(+),尿微量白蛋白:80,排泄率120,尿潛血(+)。
診斷:早期糖尿病腎病(腎消漏微病)
中醫(yī)辨證:心腎不交,肝木失養(yǎng)兼有瘀濁
治則:交通心腎,清肝化濁
方藥:白茯苓丸化裁。白茯苓20g,黃連10g,萆蘚15g,花粉30g,太子參25g,熟地黃30g,玄參20g,覆盆子20g,石斛15g,磁石25g,蛇床子15g,丹參25g,川芎12g,雞內(nèi)金25g。每日一劑。水煎日分二次服。已經(jīng)服用的降糖西藥續(xù)按原量服用。
10月22日二診:服藥至3劑時尿頻大減,至1周時即已減到一夜2次,腰酸痛,心煩口苦乏力等癥狀緩解,血糖降至
8.2mmol/I,尿糖(H)。原方減去川芎、黃連,草蘚減半量,蛇床子減為7g,加芡實25g、山萸肉20g,再服2周,血糖降至7.3mmol/I,尿糖降至(+),尿潛血(一),續(xù)上方加減服用近2個月,血糖和尿糖恢復(fù)正常,復(fù)查白蛋白:25,排泄率30,自覺癥狀基本消失,后逐漸減少西藥用量,并改服中成藥物長期維持良好。
11月12日三診:病人事業(yè)不順,心情抑郁,導(dǎo)致病又復(fù)發(fā),雙下肢無明顯浮腫,腰酸肢軟,性功能降低,就診時查空腹血糖11.2mmol/L,尿常規(guī):尿蛋白,(+);尿糖,(H)。舌紅,苔薄黃而膩,脈弦細。證屬心腎不足,心肝郁結(jié)兼夾濕熱。治以清心養(yǎng)腎，疏肝兼清濕熱。處方以清心蓮子飲加減如下:白茯苓20g,蓮子肉15g,萆蘚15g,麥冬20g,太子參25g,柴胡10g,玄參20g,黃連10g,車前子15g,地骨皮25g,丹參25g,白梅花12g,雞內(nèi)金25g，芡實20g。七劑水煎日分二次服。
12月6日四診:病人夜尿全消失,仍覺腰酸,性功能降低,時
有便溏,空腹血糖(FBG):7.5mmol/L,尿蛋白:(+)。續(xù)用前方加減:生黃芪20g,太子參30g,熟地黃30g,芡實30g,玄參20g,黃連15g,石韋15g,花粉30g,茯苓20g,桑葉15g,澤蘭15g,五味子15g,山萸肉20g,仙靈脾25g,三七粉3g(沖服)。七劑水煎目分二次服。
12月13日五診:病人前述諸癥狀基本消失,唯感輕度腰酸，舌淡紅,苔薄白,脈緩?？崭寡?6.3mmol/L,尿蛋白(-),但尿微量白蛋白測定為20.7mg/L。病癥趨愈,予【消渴八味丸】方鞏固療效。仙靈脾25g,枸杞20g,熟地黃20g,山藥25g,薏苡仁25g,肉桂10g,茯苓15g牡丹皮15g,山萸肉15g蒼術(shù)15g,黃芪25g。
本方加減連服近月余,后停藥改服腎消沖劑(我院自制治療糖尿病腎病制劑)長期維持良好,近期隨訪病人病情仍很穩(wěn)定,尿微量白蛋白檢測為陰性。
按語:本例病人糖尿病病史4年余,并發(fā)腎臟病變時間較短,首發(fā)癥狀是以夜尿頻繁和腰酸乏力為主,伴有口干苦煩躁,尿濁,血糖高等,證屬心腎不交,肝木失養(yǎng)兼有瘀濁。故以早期糖尿病腎病論治。治則以交通心腎,清肝化濁為主。方選王肯堂治腎消之【白茯苓丸】加減,本方義如清·汪昂在《醫(yī)方集解》中所論“此足少陰藥也,茯苓降心火而交心腎;黃連清脾火而瀉心;石斛平胃熱而澀腎;熟地、玄參生腎水;覆盆、蛇床固腎精;人參補氣;花粉生津;萆蘚清熱利濕;內(nèi)金即雞之脾也,能消水谷,通小腸、膀胱,而止便數(shù),善治膈消;磁石色黑入腎,補腎益精,故假之為使也?！比揭嫫⒛I,并融養(yǎng)陰清熱利濕化瘀諸功于一體,扶正祛邪,既療腎臟之疾又治消渴之原病,實合本病人病變之病機,故初用即效。三診時病人因煩勞抑郁致復(fù)發(fā),遂在原方中配用如柴胡、白梅花疏肝開郁,芡實、石韋;桑葉、五味子;澤蘭、山萸肉三對清利和固斂之對藥,并以有降糖藥理作用的仙靈脾、三七粉溫脾化瘀,再收全功,血糖亦維持較理想水平。后以固脾之方善其后,尿微量白蛋白亦轉(zhuǎn)陰,可見在消病腎病癥中脾腎同為重要,疏理肝氣亦為常用。
(二)劉某,男56歲,2004年3月25日初診。
患者因自己經(jīng)營公司,日常忙于工作和應(yīng)酬,煙酒過量,近半年來經(jīng)常覺身重乏力,并發(fā)現(xiàn)尿多渾濁多泡沫,自以為因飲酒過多所致而未予注意,只是控制飲酒量后發(fā)現(xiàn)仍渾濁多沫,故來就診。
刻診:乏力納呆,心煩寐差,口干不欲飲,口苦而黏,大便已多年數(shù)日一解,查體見雙下肢脛前皮膚布有散在的褐色瘀斑點,舌暗紅,苔黃膩,脈沉滑。經(jīng)詢問家族史得知其母及其兄均患有糖尿病史。
檢查:餐后血糖23.6mmol/L,尿常規(guī):尿糖(卌),尿蛋白(+),診斷:2型糖尿病,即時給予控制血糖,并考慮患者雖初查出糖尿病，但即刻尿蛋白陽性,囑病人繼查葡萄糖耐量加胰島素釋放測定,和24h尿微量白蛋白定量檢測。
4月3日二診:葡萄糖耐量加胰島素釋放測定結(jié)果確定為2型糖尿病,而24h尿微量白蛋白定量檢測結(jié)果:256。排泄率:220，肝腎功能正常。
診斷:2型糖尿病,早期糖尿病腎病。
中醫(yī)辨證:濁毒內(nèi)蘊,兼脾腎兩虛。
治則:化濁解毒,健脾益腎。
方藥:化濁解毒扶正飲加減。黃連10g,蒼術(shù)15g,衛(wèi)茅15g,佩蘭10g,生黃芪25g,木瓜20g,鬼箭羽15g,薏苡仁25g,丹參20g,首烏25g,茯苓20g,白花蛇舌草25g。七劑,水煎日分二次。
4月20日三診:自覺身體較前明顯輕松感,乏力納呆,心煩寐差,口千不欲飲,口苦而黏等癥狀明顯緩解,大便亦能日一解,主要是尿渾濁多沫現(xiàn)象亦明顯減輕,納食仍欠馨。查舌紅苔黃略膩,但較前明顯變薄。既見轉(zhuǎn)機,續(xù)前方化裁:黃連10g,蒼術(shù)15g,佩蘭10g,生地黃25g,生黃芪25g,木瓜20g,荔枝核10g,薏苡仁25g丹參20g首烏25g,茯苓20g,陳皮15g,佛手15g。七劑,水煎日分二次服。
5月7日四診:前癥大緩,食納轉(zhuǎn)佳,體力亦增,唯夜間尿頻仍
正?；萌缦?前方減去荔枝核、蒼術(shù)、陳皮、佩蘭,加2以扶
34次,舌略紅,苔薄黃,脈沉。濁毒得化,正虛之本顯露
鰾蛸15g,牡蠣25g。七劑,水煎日分二次服。
6月5日五診:自覺癥狀基本消失,夜尿頻亦顯減,體力和精力良好。復(fù)查尿微量白蛋白:32,血糖維持于67mmol/L。予服腎消顆粒以善其后。
按語:本例病人就診時方查出糖尿病,且其糖尿病史不清,但從其具有家族史,有尿頻渾濁多沫等癥狀分析,可知其糖尿病并非發(fā),并已傷及腎。而從其口苦而黏,尿渾多沫,大便干結(jié),雙下肢脛前皮膚布有散在的褐色瘀斑點,以及舌暗紅苔黃膩等癥狀分析，其證濁毒為患已明,故治以化濁解毒飲加減。方中以黃連、佩蘭化濁解毒清熱;木瓜、蒼術(shù)、薏苡仁健脾和胃化濁;患者濕熱較重故加箭羽清熱利濕活血;丹參活血化瘀,與葛根相伍則化瘀活絡(luò)升清;生地伍首烏養(yǎng)陰清熱益腎,生黃芪益氣健脾,與生地、首烏相合，脾腎雙補,扶正祛邪,全方合之則化濁解毒為主,扶正祛邪為輔,標(biāo)本兼顧而收顯效。二診時濁毒去其大半,故加荔枝核、陳皮、佛手隉腳暖胃,理其中氣。后因尿仍頻而以芡實、桑鰾蛸等益腎固精，而復(fù)其根本并善其后
(三)羅某,男,32歲,職員,2005年1月25日初診。
患者確診糖尿病病史8年,自訴3年前因血糖控制不良而換胰島索治疔,已經(jīng)三年余,平時非常注意血糖的控制并長期飲食控制及運動,因此,平時血糖控制尚好,空腹和餐后的血糖基本控制在理想范圍內(nèi)。平時體力及精力尚可,唯有時不耐勞作,大便不爽快,每每解后出現(xiàn)輕度氣短,近期因讀到筆者寫的有關(guān)于預(yù)防早期糖尿病腎損害的文章而特意前來就診?？淘\:患者面色略白,無明顯浮腫,自訴無明顯不適感。查見舌淡略紫嫩,邊有輕微的齒痕,苔薄白,脈沉細。即時查尿常規(guī)示各項均為陰性,自測餐后2h血糖為7.9mmol/L。嗎病人查24h尿微量白蛋白和排泄率,并于日后得檢測結(jié)果為尿微量白蛋白為76。排泄率為87。后又連續(xù)查3次,均在此水平波動。
診斷:2型糖尿病,早期糖尿病腎病。
中醫(yī)辨證:中氣不足,脾虛不攝
治則:健脾攝納
方藥:參苓白術(shù)散加減。黨參20g,茯苓25g,白術(shù)20g,陳皮15g,山藥25g,甘草10g,石蓮子15g,砂仁10g,證苡仁25g,桔梗15g,生黃芪20g,赤芍20g,首烏20g。七劑,水煎日分二次服。并以此方化裁服用近3周。
2月21日三診:藥后病人覺有時不能耐勞作,大便不爽快,特別是解大便后出現(xiàn)輕度氣短等癥狀明顯減輕,唯覺食納較前略差,觀其舌苔白苔較前略增厚。數(shù)進補益中氣之品,此屬必然,調(diào)方如下:去前方之黨參、黃芪,加太子參25g,萊菔子20g,佛手15g。再服七劑
2月28日四診:患者現(xiàn)飲食及體力均良好,囑病人復(fù)查尿微量白蛋白定量和排泄率,結(jié)果顯示,兩項指標(biāo)均恢復(fù)正常。遂以中成藥鞏固后效,此后病人定期來診復(fù)查均未復(fù)發(fā)微量白蛋白尿。
按語:本例惠者雖患糖尿病史近8年,但其對于自己的病情管
很細,且及時接受胰島素治療,使血糖能維持較理想的范圍,無明顯自覺癥狀,但經(jīng)尿微量白蛋白定量與排泄率的檢查仍查出了早期腎損害。此例病人亦屬于其腎臟損害并不與其血糖控制成正比,而是呈現(xiàn)其自然的發(fā)展進程,所以定期的檢查早期敏感指標(biāo)十分必要。
本例患者的特點是癥狀不顯,但其大便不爽快,且每于解后出現(xiàn)輕度氣短,正是反映其中氣不足,實為輕度的中氣隨便外脫之象,結(jié)合其舌淡略紫嫩,邊有輕微的齒痕之體征,可定其中氣不固的根本和健脾攝納的大法。方選參苓白術(shù)散化裁,方中以黨參、白術(shù)健脾攝納,運化水谷精微以補充先天,濡養(yǎng)諸臟,消渴病本易傷脾氣,虛則精微不攝納而茯苓、山藥、苡米健脾利濕,砂仁、桔梗利肺氣,理脾氣以助濕氣之運行。方中以石蓮子更蓮子,是取前者清利同時能固澀斂精,加首烏則因病者大便不爽,而補中易壅滯,取首烏通便解毒之功以解之。本方數(shù)劑后證得大緩,唯因藥用補中為主,難免膩其食欲,舌苔略增,固調(diào)整以去黨參、黃芪之滯,改太子參并加萊菔子、佛手促動其胃腑,終得善其后而修復(fù)其早期腎之
(四)張某,女,46歲,工人,1998年8月8日初診
病人自1989年起發(fā)現(xiàn)糖尿病,口服中西藥但血糖控制不良,近三年發(fā)現(xiàn)尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì),近期尿蛋白波動于(+)之間,并出現(xiàn)間斷性雙下肢足脛部輕微浮腫,曾服腎炎康復(fù)片等藥。就診時病人神倦乏力,腰痛較甚,小便清長,雙下肢軟弱無力,汗多咽干口苦,小便淡黃而少,頭暈失眠,下肢輕度浮腫,舌質(zhì)淡嫩略紫,布有少量瘀斑,苔白苔剝脫,脈沉細。檢查空腹血糖:11.3mmol/L,尿
常規(guī):蛋白(+),尿潛血(+),腎功能檢查尚正常。
診斷:消病并發(fā)腎病癥(早期糖尿病腎病)
中醫(yī)辨證:脾腎不足,氣陰兩虛。
治則:健脾益腎,兼以化瘀。
方藥:參芪地黃湯。太子參20g,生芪25g,生地黃30g,山茱萸15g,山藥15g,茯苓15g,牡丹皮15g,澤瀉15g,玄參20g,白術(shù)15g,仙鶴草25g,丹參20g,金櫻子20g,白花蛇舌草25g,證苡仁25g,坤草20g。每日一劑,七劑,水煎,日二次分服。并考慮病人腎臟已有損害,降糖藥更為格列喹酮(糖適平)60mg,每日3次,口
9月15日二診:藥后病人覺體力較前好轉(zhuǎn),但仍感腰酸痛,日前因飲食不慎而出現(xiàn)腰腹冷脹且便溏,舌暗紅,苔白略膩,脈沉細而濡。證轉(zhuǎn)脾虛為重,兼有濕濁。治宜偏重于脾,耒以化濁,更方如下:炒黃芪15g,太子參25g,茯苓20g,白術(shù)50g,扁豆25g,陳皮15g,山藥50g,蓮子肉20g,砂仁7g,薏苡仁25g,桔梗15g,炮附子7g,當(dāng)歸15g,杭白芍25g。七劑,水煎,日二次分服
11月1日三診:病人訴乏力、腰酸痛感明顯緩解,腹瀉冷脹已止,但感口苦,咽干欲飲。查雙下肢浮腫消失,空腹血糖:9.7mmol/L,尿常規(guī):尿蛋白(士),尿潛血(H)。舌紅,苔薄白而干,脈弦滑。可見經(jīng)上述治療后病人脾腎得補,瘀濁得清,但同時因其本病消渴,加之前方中附子辛熱,故而病機化燥肝腎陰虛傾向已現(xiàn),尿中紅細胞量增加。隨證更方如下:生地榆20g,白芍25g柴胡10g,茯苓15g,白術(shù)30g,牡丹皮15g,山梔10g,澤瀉15g,生熟地各15g,山萸肉15g,山藥15g,首烏20g,黃連15g,黃芩12g地骨皮20g,生芪25g。七劑水煎日分二次服。
11月16日四診:癥狀較前緩解,口已不甚干苦,但時覺腰
酸軟,舌淡紅,苔薄黃而干,脈細。查空腹糖:8.4mmol/L,尿常規(guī):尿蛋白(-),尿潛血(+)。病勢大緩,腎虛之本尚存,再予【參地黃湯】化裁以善其后:太子參25g,黃芪30g,熟地黃35g,山萸肉15g,山藥15g,茯苓15g,牡丹皮15g,澤瀉15g,女貞子20g,旱蓮草20g,首烏25g,丹參20g。本方連服多劑,尿化驗檢查基本正常,可正常工作,血糖7.1mmol/L。
后定期來院復(fù)查,偶有微量尿蛋白出現(xiàn),總體保持良好
按語:本例病人病史較長,尿蛋白量略多,治療過程與血糖的控制好壞關(guān)系較明顯,初診時以參芪地黃湯化裁,以太子參、生芪合【六味地黃湯】化裁,健脾益腎,平補其陰陽;以【仙鶴草、丹參、金櫻子、白花蛇舌草、益母草】活血以行陰,化濁以固精,全面調(diào)節(jié)。隨后因病人腎陽虛象較重而偏溫其陽,再健其脾胃,且消渴病久必虛中氣故重用【白術(shù)】和【山藥】強脾氣以攝納,使其精微得固,然消渴病本陰血不足,藥性偏溫又致其病本顯露,此亦即消渴病并發(fā)之腎病變的獨特之病理特點,而且這類病人往往表現(xiàn)為肝腎不足,水不涵木之病機特點,常有口苦咽干。筆者體驗在此證型中口干苦這一癥狀很具有特殊性,腎陰不足的病人伴有口千苦感時,法取滋水涵木治予以【六味】養(yǎng)腎陰,配【逍遙散】加減養(yǎng)肝清熱,多能取效,去當(dāng)歸之行血滑潤之性以免其使尿血加重,代之以生地愉涼血止血。筆者常治以自擬【滋水涵木飲】(即【六味丸】合【逍遙散】加減),三診病變之機正為此類,投與滋水涵木飲,既治其腎又療消渴本病,收效較顯著,再予【參芪地黃湯】善其后,重理其本兼顧整體。
第六節(jié) 早期糖尿病腎病的中醫(yī)治療與實驗研究
一、
中醫(yī)學(xué)對于早期DN的治療也強調(diào)“不治已病治未病”,即早期進行中醫(yī)藥防治。如主張在早期采用西藥對癥處理,以中醫(yī)藥為主改善癥狀,控制病情發(fā)展。
有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠在不控制血糖、血脂的情況下,預(yù)防性給予中藥【抵當(dāng)湯】加減方治療,其生理指標(biāo)和腎病病理損害的程度大致與未給藥組的3個月水平相當(dāng),也就是說,【抵當(dāng)湯】加減方可以使糖尿病大鼠的腎臟損害時間和程度推遲1倍以上。用【復(fù)方丹參滴丸】預(yù)防DN的結(jié)果同樣證明了這一點,認為中藥預(yù)防DN有一個獨立于降糖以外的機制。
有學(xué)者認為本病在早期中醫(yī)治療應(yīng)以清熱養(yǎng)陰為主,佐以益氣祛濕。臨床方選【消渴方】、【人參白虎湯】、【玉女煎】等加減對于DN多為主癥者,有學(xué)者認為其核心病機是腎氣哀弱,開闔失司、縮泉無能。治療上以補腎縮泉為法,并用【縮泉益腎湯】加減治療。方藥用黃芪、紫河車、山萸肉、熟地黃、五倍子、五味子、白果、桑螵蛸、金櫻子、芡實、生大黃、水蛭。
有學(xué)者用【復(fù)方雷公藤膠囊】(含生曬參、蟲草菌絲粉、雷公藤多苷),配合小劑量洛丁新治療DN32例獲良效,其療效輕單用洛丁新的對照組有明顯差異,不僅能減少微量白蛋白,且能減少臨床持續(xù)性蛋白尿。
二、基礎(chǔ)實驗部分
有研究觀察了【治糖保腎沖劑】(黃芪、丹參、山萸肉等)對早期DN大鼠模型空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋(IbA1C)、尿微量白蛋白(UA1b)、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTRF)、尿乙酰BD氨基葡萄糖苷酶(UNAG)、尿a1微球蛋白(Ua1M)、血栓烷素B2(TXB2)、6酮前列腺素F1a(6 keto pge1a)以及腎臟病理等的改善情況。結(jié)果提示【治糖保腎沖劑】能降低高血糖,降低尿微量蛋白,抑制血小板活化,改善早期DN腎小球高灌注及腎組織病理損害,能改善糖尿病大鼠血漿TXB2與6 keto pgr1a間平衡,以抑制血小板活化,防止血管內(nèi)皮細胞損傷和血栓形成及降低腎小球高濾過。腎臟病理形態(tài)觀察顯示,中西藥均能非常顯著降低DN大鼠RW/BW,基膜增厚、系膜面積擴大也均有減輕,表明治糖保腎沖劑和貝那普利樣能改善DN大鼠腎臟病理變化。
有報道在控制血糖基礎(chǔ)上,觀察【大黃廑蟲丸】(DZP)對老年糖尿病早期腎病期者尿白蛋白排泄率(UAER)、血小板最大聚集率(MAR)、血漿血栓素P2和6-酮-前列腺素-F1a(6-Keto-PGF1a)的影響結(jié)果表明:【大黃巖蟲丸】能夠降低老年糖尿病早期腎病期患者血漿TXB2含量和提高6- Keto-PGE1a水平及調(diào)節(jié)TXA2PGI2平衡,從而抑制血小板活化和降低血管損傷。
有學(xué)者觀察了【益氣活血補腎法】(治糖保腎沖劑)對早期糖尿病腎病(DN)血管活性物質(zhì)的影響。血漿內(nèi)皮索(ET-1)、血漿一氧化氮(NO)水平。能降低ET-1和NO水平,可能是通過降低ET1和NO來減緩腎小球毛細血管內(nèi)壓及系膜區(qū)基質(zhì)堆積和基膜增厚,從而減輕和延緩DN進展。
有研究觀察【丹參】對糖尿病早期腎病患者血漿內(nèi)皮索(ET-1)、「型膠原(CIV)的影響。1次,共4周。所有患者及正常健康組于治療前后分別觀察體重、血壓、UAER、血清ET-1、CIV、FBS和糖血紅蛋白( HbAIC)等指標(biāo)的變化。而將丹參用于早期糖尿病病患者,發(fā)現(xiàn)可使患者血漿ET-1、CIV水平及24 h uaer明顯下降,同常規(guī)治療組相比有顯著性差異;因此認為,抑制ET-1的產(chǎn)生和CIV的合成可能是【丹參】對糖尿病腎病防治作用的重要機制之一。
有學(xué)者觀察【抵當(dāng)湯】改良方治療早期糖尿病腎病的臨床療效。臨床觀察結(jié)果顯示:【抵當(dāng)湯】改良方能有效降低DN早期患者的微白蛋白尿、改善內(nèi)生肌酐清除率、降低血糖及糖基化血紅蛋白、調(diào)節(jié)血脂提高SOD活性及NO含量、降低MDA含量及ET濃度等。保護腎臟徹小血管的內(nèi)皮細胞,協(xié)調(diào)腎小球血管的舒縮功能，有利于腎臟微循環(huán)的暢通,從而使腎臟血流動力學(xué)障礙得以改善、腎小球高濾過狀態(tài)得以糾正,以免腎功能進一步受損并使其逐漸恢復(fù)正常。
通過觀察以健脾補腎、活血化瘀為法組方的中成藥【糖腎康】對糖尿病腎病早期腎血流動力學(xué)異常的改善作用,以及與一氧化氮的關(guān)系,臨床觀察和實驗研究結(jié)果表明,糖尿病腎病早期一氧化氮產(chǎn)生增加可能是腎血流動力學(xué)異常的重要因素,糖腎康可降低驗動物異常升高的NO水平,表明DN早期NO產(chǎn)生增加可能是腎小球高濾過形成的重要因素,而【糖腎康】可以以通而達到控制高濾過的目的,糖腎康能明顯改善DN者的血液流變學(xué)異常。
有研究觀察了益氣活血補腎的治糖保腎沖劑對早期糖尿病腎病(DN)大鼠腎皮質(zhì)血小板衍化生長因子3( PDGF-B)蛋白及PDGF3mRNA表達的影響并探討其作用機制。結(jié)論說明【治糖保腎沖劑】逆轉(zhuǎn)早期DN的機制是通過抑制PDGF-β蛋白及PDGF3 mRNA過度表達,從而減緩腎小球毛細血管內(nèi)壓及系膜區(qū)基堆積和基底膜增厚,減輕和延緩DN進展。
有學(xué)者觀察了腎康寧湯對早期糖尿病腎病的療效,并觀察3G、PBG、HbAc、UAE等變化。結(jié)論:在有效控制血糖的基礎(chǔ)上,運用【腎康寧湯】(藥用黨參、山藥、茯苓、枸杞子、首烏、女貞子各15g,黃芪40g,制半夏、地龍各10g,丹參20g,桃仁、川芎各12g,益母草30g)治療,對早期糖尿病腎病有較好的防治作用。治療組UAE下降更為明顯,有非常顯著性差異,而兩組FBG、PBG、HbA1c則無顯著性差異,說明此方在保護腎功能,減少尿蛋白排出方面有較好的作用。
有學(xué)者觀察了【靈芝】對糖尿病大鼠早期腎病的干預(yù)作用,發(fā)現(xiàn)靈芝能明顯降低糖尿病鼠的尿微量白蛋白的排泄率,腎小球肥大和高濾過及病理形態(tài)學(xué)指標(biāo)等均有改善作用,并在某種程度上抑制了TGF的表達和合成,表明靈芝對糖尿病鼠早期腎病變有一定的作用。
此外靈芝對糖尿病糖代謝和脂代謝紊亂有良好的調(diào)節(jié)作用。
(吳深濤)
