“膽主骨所生病”芻議
“腎主骨”“少陰主骨”, 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》 (以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》) 多篇中反復(fù)提及, 屬于中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)五行五體相應(yīng)的重要內(nèi)容, 為歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐所驗(yàn)證。同樣在《內(nèi)經(jīng)》中首次提出“膽主骨”理論, 但其影響力遠(yuǎn)不及前者, 理論認(rèn)識(shí)的混亂制約了其對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為“膽主骨”“膀胱主筋”等理論屬于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的核心內(nèi)容, 基于這種認(rèn)識(shí), 嘗試以整體觀梳理十二經(jīng)氣血升降規(guī)律, 對(duì)“膽主骨”“膀胱主筋”等理論進(jìn)行解析。
理論源流
1.理論來(lái)源
“膽主骨”初見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》, 如《靈樞·經(jīng)脈第十》曰:“膽足少陽(yáng)之脈……是主骨所生病者”[1]?！端貑?wèn)·熱論》記載:“三日少陽(yáng)受之, 少陽(yáng)主骨”[2]?！吧訇?yáng)主骨”, 并未明確手、足少陽(yáng)經(jīng)何經(jīng)主骨或手足少陽(yáng)經(jīng)同主骨, 學(xué)者大多認(rèn)為本篇所述六經(jīng)為足之六經(jīng), 因此, “少陽(yáng)主骨”亦當(dāng)為“足少陽(yáng)主骨”之意, 與《靈樞·經(jīng)脈第十》意義相同?！澳懼鞴恰迸c“少陽(yáng)主骨”, 其內(nèi)涵一致, “少陽(yáng)主骨”較為籠統(tǒng), “膽主骨”明確為足少陽(yáng)膽經(jīng)主病, 但需明確為經(jīng)絡(luò)主病, 并非臟腑主病?！鹅`樞·根結(jié)第五》從開(kāi)闔樞的角度論述足少陽(yáng)與骨的關(guān)系:“太陽(yáng)為開(kāi) (關(guān)) , 陽(yáng)明為闔, 少陽(yáng)為樞”、“樞折即骨繇而不安于地, 故骨繇者取之少陽(yáng)”。
2.醫(yī)家解讀
《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》主要從五行相生、經(jīng)絡(luò)循行以及筋骨關(guān)系等角度解釋“膽主骨”, 如“水以主骨, 骨生足少陽(yáng), 故足少陽(yáng)痛病還主骨也”、“足少陽(yáng)脈主骨, 絡(luò)于諸節(jié), 故病諸節(jié)痛也”、“少陽(yáng)主筋, 筋以約束骨節(jié)”[3]?！端貑?wèn)·熱論》言:“三日少陽(yáng)受之, 少陽(yáng)主骨”, 丹波元簡(jiǎn)在《素問(wèn)識(shí)》中指出:“蓋太陽(yáng)主皮膚, 陽(yáng)明主肉, 少陽(yáng)主骨, 從外而內(nèi), 殆是半表半里之部分”[4], 從部位來(lái)解釋?！吨貜V補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中引述全元起注釋:“少陽(yáng)者, 肝之表也。肝候筋, 筋會(huì)于骨, 是少陽(yáng)之氣所榮, 故言主于骨”[5], 亦從筋骨的關(guān)系進(jìn)行解讀。
眾前賢之說(shuō)都有可取之處, 且基本于立足“肝主筋”“腎主骨”“肝膽互為表里”, 各從某個(gè)側(cè)面進(jìn)行解讀, 眾說(shuō)紛紜, 莫衷一是。“膽主骨”“膀胱主筋”“胃主血”, 為《內(nèi)經(jīng)》同一篇中的觀點(diǎn), 若解讀的角度僅適用于“膽主骨”此條, 而對(duì)于解釋“膀胱主筋”“胃主血”過(guò)于牽強(qiáng), 則難以令人信服。
臨床實(shí)踐
1.針灸應(yīng)用
《難經(jīng)》云:“經(jīng)言八會(huì)者, 何也?然:腑會(huì)大倉(cāng), 臟會(huì)季脅, 筋會(huì)陽(yáng)陵泉, 髓會(huì)絕骨”[6], 首次提出經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中重要的八會(huì)穴概念, 其中“髓會(huì)絕骨”, 絕骨為膽經(jīng)經(jīng)穴, 常用于治療與骨、髓等相關(guān)疾病。
2.方藥應(yīng)用
《桂林古本傷寒雜病論》言:“風(fēng)病, 面目浮腫, 脊痛不能正立, 隱曲不利, 甚則骨痿, 脈沉而弦, 此風(fēng)邪乘腎也, 柴胡桂枝湯主之”[7]。這個(gè)條文可以看做是“足少陽(yáng)主骨”理論的具體方藥應(yīng)用。“脊痛”“骨痿”, 病機(jī)為“風(fēng)邪乘腎”, 方用和解調(diào)樞機(jī)的柴胡桂枝湯。
《備急千金要方·卷第二十》云:“凡髓虛實(shí)之應(yīng), 主于肝膽。若其腑臟有病從髓生, 熱則應(yīng)臟, 寒則應(yīng)腑”。孫真人在髓虛實(shí)篇中提出“凡髓虛實(shí)之應(yīng), 主于肝膽”, 雖未明確提出“膽主骨”, 但是提出“髓虛”, 為“膽腑中寒”, 方用“羌活補(bǔ)髓丸”[8]。
整體解析
整體觀念是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一, 不局限于某個(gè)特定角度, 而從整體去探討“膽主骨”的理論內(nèi)涵。為了更好地說(shuō)明此問(wèn)題, 本文將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討。
1.精氣血津液神
《靈樞·經(jīng)脈》中六陽(yáng)經(jīng)主病簡(jiǎn)言之, “膽主骨”“膀胱主筋”“胃主血”“大腸主津”“小腸主液”“三焦主氣”, 六陽(yáng)經(jīng)主“氣血津液筋骨”所生病。“氣血津液”是人體生命活動(dòng)所需要的精微物質(zhì), 而“筋骨”屬于“皮脈肉筋骨”五體部分。五體和精微物質(zhì)不屬于同一范疇的概念同時(shí)列舉, 也造成“六陽(yáng)經(jīng)所生病”理解的困難。要解決這一問(wèn)題首先對(duì)“精氣血津液神”理論簡(jiǎn)要梳理。
1.1精氣津液血脈與血脈營(yíng)氣精神
中醫(yī)學(xué)關(guān)于精氣血津液神理論, 在《內(nèi)經(jīng)》中有較全面和系統(tǒng)的論述。《靈樞·決氣第三十》載:“黃帝曰:余聞人有精、氣、津、液、血、脈, 余意以為一氣耳, 今乃辨為六名, 余不知其所以然”。此六者與“精氣血津液神”學(xué)說(shuō)相比, 有“脈”無(wú)“神”。藏象學(xué)說(shuō)中, 心有“主血脈”和“主神明”兩個(gè)最基本的生理功能;“神”與“脈”其功能相通, 均有統(tǒng)馭精氣之作用, “壅遏營(yíng)氣, 令無(wú)所避, 是謂脈”?！额惤?jīng)·攝生類》言:“雖神由精氣而生, 然所以統(tǒng)馭精氣而為運(yùn)用之主者, 則又在吾心之神”[9]?！稕Q氣篇》對(duì)“精”“氣”“血”“津”“液”“脈”六者的認(rèn)識(shí), 既有物質(zhì)層面的精微物質(zhì), 同時(shí)又有一氣周流運(yùn)動(dòng)觀:六氣為一氣, 變化周流不息。本篇雖言及“六氣者, 各有部主也”, 但并未明確六者與臟腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系。
《靈樞·本神第八》中明確血脈營(yíng)氣精神與五臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系:“血、脈、營(yíng)、氣、精、神, 此五臟之所藏也”、“肝藏血, 血舍魂……脾藏營(yíng), 營(yíng)舍意……心藏脈, 脈舍神……肺藏氣, 氣舍魄……腎藏精, 精舍志”?！端貑?wèn)·五臟別論篇第十一》言:“所謂五臟者, 藏精氣而不瀉也, 故滿而不能實(shí)”。五臟主藏精氣, 氣血精神營(yíng)為人體之精氣, 為五臟所藏。精氣血津液與五臟配屬, 肝藏血, 肺藏氣, 心藏神, 腎藏精, 脾藏營(yíng) (津液) 。與“精、氣、血、津、液、神”相比, 《本神篇》中有同屬于心系的“脈”與“神”, 而“津”與“液”被“營(yíng)”取代?！盃I(yíng)”與“津液”有密切的關(guān)系, 津液是水谷經(jīng)六腑傳化所得, 為形成五臟脾所藏之營(yíng)的重要來(lái)源。
1.2精氣血津液神與氣血津液筋骨
精氣血津液神學(xué)說(shuō), 其中的主體應(yīng)當(dāng)是精 (腎) 、神 (心) 、氣 (肺) 、血 (肝) 、營(yíng) (脾) , 是以五臟功能為主體, 為藏象學(xué)說(shuō)的重要組成部分。而《靈樞·經(jīng)脈篇第十》中六陽(yáng)經(jīng)主“氣血津液筋骨”所生病, 為經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的重要組成部分, 是以六陽(yáng)經(jīng)及其所絡(luò)屬六腑功能為主體的理論學(xué)說(shuō)?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅, 升降息則氣立孤危”, 五臟藏神, 故曰神臟, 有神機(jī)變化, 側(cè)重出入;六腑則側(cè)重于氣立, 以升降為主。所以“氣血津液筋骨”所生病, 當(dāng)以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)之六陽(yáng)經(jīng)升降為主, 以臟象學(xué)說(shuō)之臟腑功能為輔進(jìn)行解讀更為恰當(dāng)。
根據(jù)經(jīng)絡(luò)走行, 手之三陰, 胸走手;手之三陽(yáng), 手走頭;足之三陰, 足走腹;足之三陽(yáng), 頭走足。在《內(nèi)經(jīng)》中, 與手經(jīng)相比, 足經(jīng)在氣機(jī)升降之中普遍處于主導(dǎo)地位。以人正常站立姿態(tài)觀之, 十二經(jīng)升降特點(diǎn)可總結(jié)為:手三陽(yáng)經(jīng)隨足三陰經(jīng)而升, 手三陰經(jīng)隨足三陽(yáng)經(jīng)而降。手少陽(yáng)三焦主氣, 手陽(yáng)明大腸主津, 手太陽(yáng)小腸主液;足厥陰主肝, 足太陰主脾, 足少陰主腎;進(jìn)而言之, 三焦氣、大腸津、小腸液隨肝脾腎而升, 同理心、肺、心包隨膽、胃、膀胱而降。
2.臟腑別通
2.1臟腑別通源流
在中醫(yī)理論體系中, 除了我們熟知的臟腑互為表里外, 還存在臟腑別通理論, 對(duì)于理解人體氣血周流、津液輸布規(guī)律具有重要意義。臟腑別通, 其源頭可能來(lái)自《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇第六》及《靈樞·根結(jié)第五》中開(kāi) (關(guān)) 闔樞理論:“太陽(yáng)為開(kāi) (關(guān)) , 陽(yáng)明為闔, 少陽(yáng)為樞”、“太陰為開(kāi), 厥陰為闔, 少陰為樞”。
臟腑別通首見(jiàn)于明朝李?{《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》, 轉(zhuǎn)引《五臟穿鑿論》中“心與膽相通……肝與大腸相通……脾與小腸相通……肺與膀胱相通……腎與三焦相通……腎與命門別通”[10]。唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中, 刪去“腎與命門別通 (津液胃虛, 宜大補(bǔ)右腎) , 此合一之妙也”一句, 并對(duì)其他內(nèi)容逐條解析[11]。董氏奇穴傳人楊維杰依據(jù)三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞, 拓展了“胃與心包別通”。至此十二經(jīng)所屬臟腑別通關(guān)系基本得以確定, 即“心與膽別通, 肝與大腸別通, 脾與小腸別通, 肺與膀胱別通, 腎與三焦別通, 心包與胃別通”, 其規(guī)律即手經(jīng)與足經(jīng)配, 陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)配, 同主開(kāi) (太陰與太陽(yáng)) 、同主闔 (厥陰與陽(yáng)明) 、同主樞 (少陰與少陽(yáng)) 者相配。
2.2臟腑別通在十二經(jīng)升降中的應(yīng)用
參照臟腑別通理論, 十二經(jīng)升降關(guān)系會(huì)更加具體。膽與心別通, 同主降, 手經(jīng)隨足經(jīng)而降, 因此心經(jīng)之氣隨膽經(jīng)之氣而降, 膽降則心降。同理, 胃降則心包降, 膀胱降則肺降。大腸與肝別通, 同主升, 手經(jīng)隨足經(jīng)而升, 因此大腸經(jīng)之氣隨肝經(jīng)之氣而升, 肝升則大腸升。同理, 脾升則小腸升, 腎升則三焦升。
3.“氣升水布, 火降血下”為十二經(jīng)升降規(guī)律的特點(diǎn)
《本經(jīng)疏證》言:“蓋惟下焦陰中有陽(yáng)而氣生, 故陰恒由命門以升;上焦陽(yáng)中有陰而氣化, 故陽(yáng)恒由膻中以降”[12]。陰陽(yáng)氣血水火, 陰升陽(yáng)降, 氣升水布, 火降血下, 為人體基本的生理特點(diǎn), 十二經(jīng)升降規(guī)律特點(diǎn)也符合這一基本規(guī)律。
肝升則大腸升, 大腸主津, 因此足厥陰肝經(jīng)溫化而升, 大腸方能吸收轉(zhuǎn)輸“津”于上;脾升則小腸升, 小腸主液, 因此足太陰脾經(jīng)溫化而升, 小腸方能吸收轉(zhuǎn)輸“液”于上;腎升則三焦升, 三焦主氣, 因此足少陰腎溫化而升, 手少陽(yáng)三焦方能布散“原氣”于上。肝脾腎足三陰經(jīng)氣化升騰, 則手三陽(yáng)隨之而升, 原氣津液升騰于上, 升已而降, 進(jìn)而布散全身, 此過(guò)程可簡(jiǎn)述為“氣升水布”。
從藏象言之, 血藏于下焦之肝;自經(jīng)絡(luò)言之, 血藏于沖脈血海。足陽(yáng)明胃降則手厥陰心包隨之而降, 厥陰主脈, 脈可“壅遏營(yíng)氣, 令無(wú)所避”, 脈氣下降則血隨之而降, 藏與血海。五臟居上焦者當(dāng)降, 心、心包、肺當(dāng)降, 心與包絡(luò)皆屬于火, 肺屬金有制節(jié)之功, 金氣肅降有助于火降于下。足三陽(yáng)膽、胃、膀胱得降, 手三陰心、心包、肺隨之而降, 則火降于下焦, 血藏于血海, 此過(guò)程可簡(jiǎn)述為“火降血下”。
肝主筋、腎主骨, 肝腎皆位于下焦, 且骨正筋柔不僅依賴陰血之濡養(yǎng), 還需要陽(yáng)氣之溫煦?！端貑?wèn)·生氣通天論篇第三》曰:“陽(yáng)氣者, 精則養(yǎng)神, 柔則養(yǎng)筋”, 陽(yáng)氣養(yǎng)神則精, 養(yǎng)筋則柔?！盎鸾笛隆? 火降可溫煦之, 血下可濡潤(rùn)之。因此, 足三陽(yáng)經(jīng)氣之升降對(duì)于筋骨正常生理功能具有重要作用。
4.既濟(jì)水火, 交互金木
《輔行訣》云:“此六方者, 為六合之正精, 升降陰陽(yáng), 交互金木, 既濟(jì)水火, 乃神明之劑也”[13]?！吧店庩?yáng), 交互金木, 既濟(jì)水火”, 最能體現(xiàn)中醫(yī)平調(diào)中和、整體觀念的特點(diǎn)。調(diào)金以治木病, 調(diào)火以治水病, 為最具傳統(tǒng)中醫(yī)思維特色的治療法則。
調(diào)金以治木病, 降肺金之氣可調(diào)治筋病。而肺金之氣與膀胱經(jīng)之氣別通, 且隨膀胱經(jīng)之氣而降。因此, 調(diào)膀胱經(jīng)之升降即可調(diào)肺金之升降, 交互金木, 以治筋之病, 故膀胱足太陽(yáng)之脈, 主筋所生病。
調(diào)火以治水病, 降心經(jīng)之氣可調(diào)治骨病。心經(jīng)之氣與膽經(jīng)別通, 且心經(jīng)之氣隨膽經(jīng)而降。因此調(diào)膽經(jīng)之升降即可以調(diào)心經(jīng)之升降, 既濟(jì)水火, 以治骨之病, 故膽足少陽(yáng)之脈, 主骨所生病。
現(xiàn)代研究
在《內(nèi)經(jīng)》中, 大量記載論述“腎主骨”“少陰主骨”的理論, 對(duì)后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響, 一直有效指導(dǎo)著臨床?！澳懼鞴恰被蛘摺吧訇?yáng)主骨”理論和臨床實(shí)踐的記載較少, 影響遠(yuǎn)不及前者, 但因其獨(dú)特的角度, 對(duì)豐富中醫(yī)理論, 提高中醫(yī)療效具有重要的意義, 目前學(xué)界眾多學(xué)者對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行理論分析和實(shí)驗(yàn)研究, 取得一定成果。
司譽(yù)豪等[14,15]認(rèn)為, 由于《內(nèi)經(jīng)》未作充分解釋、經(jīng)典原文存在爭(zhēng)議、臨床適應(yīng)癥不明確以及后世醫(yī)家理論闡釋不統(tǒng)一等原因, 導(dǎo)致“少陽(yáng)主骨”理論指代模糊;此外認(rèn)為“少陽(yáng)主骨”與膽源性骨病存在一定的相關(guān)性。另有研究者等[16,17]認(rèn)為, “腎主骨”偏于骨之體, “少陽(yáng)主骨”主骨之用。王燦[18]從相火周流的角度解釋“膽主骨”, 認(rèn)為相火隨膽經(jīng)而下, 秘藏于腎, 化為腎中一點(diǎn)兒元陽(yáng), 腎水溫煦而不寒, 精溫自能生骨。王麗敏等[19]認(rèn)為可從“少陽(yáng)主骨”解析痹證發(fā)病機(jī)制。楊英昕等[20]認(rèn)為可以從“少陽(yáng)主骨”論治軟組織損傷。謝健[21]采用足少陽(yáng)經(jīng)穴為主治療骨、關(guān)節(jié)等多種疾病52例取得較好療效。江花等[22]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)電針足少陽(yáng)經(jīng)穴確有抗骨質(zhì)疏松效應(yīng)。周鑫等[23,24]根據(jù)少陽(yáng)主骨理論, 以小柴胡湯為加減提出“少陽(yáng)主骨方”, 通過(guò)食蟹猴自然退變膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎模型研究, 認(rèn)為少陽(yáng)主骨方可以通過(guò)調(diào)控p16/Rb及p19Arf-p53-p21Cip1途徑, 延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。
歷代醫(yī)家大多單從“膽主骨”這一個(gè)視角進(jìn)行解讀, 沒(méi)有將其放入六陽(yáng)經(jīng)、乃至十二經(jīng)主病基本規(guī)律的整體中去探討, 雖然不乏有真知灼見(jiàn), 但難免有盲人摸象之嫌?；诖? 筆者嘗試通過(guò)整體觀的視角去探討六陽(yáng)經(jīng)主病的規(guī)律, 探討“膽主骨”可能理論內(nèi)涵及所涉及的人體氣化過(guò)程, 以期更明確、更有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。限于個(gè)人水平和認(rèn)知, 難免有牽強(qiáng)附會(huì)之處, 仍需進(jìn)一步深入思考及臨床驗(yàn)證。
來(lái)源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：魏賑權(quán) 韓隆胤 黃文廣 郭文杰 劉小寶 林昌松
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