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關(guān)于漆部的傷害

引 言 
膝關(guān)節(jié)外傷是最常見的運動傷害之一，舉凡從簡單的走路、慢跑，到激烈的接觸運動，如足、籃球、柔道等，均可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)的狀況。因此，對于膝本身的正常解剖及功能，有正確的認(rèn)知，不僅對于運動技巧的提升，避免運動傷害的發(fā)生，有所助益，另外，對于常見的膝關(guān)節(jié)毛病，如果有一點概念，這樣一來，如果本身或周遭的朋友，發(fā)生有關(guān)的病情，你也有一個健全的概念，到底怎樣來處理。 
以下我們依序為各位從基本的解剖到常見的膝關(guān)節(jié)毛病的常識，作一個連貫的介紹。 
 
解 剖 及 功 能
膝關(guān)節(jié)是人體中最大的關(guān)節(jié)，運動傷害與退化性關(guān)節(jié)炎經(jīng)常發(fā)生在造個關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)由許許多多復(fù)雜的構(gòu)造所形成，簡單的說，造些構(gòu)造包括骨頭、關(guān)節(jié)面軟骨、關(guān)節(jié)囊及其絨毛、半月軟骨、十字韌帶、側(cè)韌帶、囊韌帶、臏骨韌帶、四頭肌韌帶及肌肉等。首先，讓我們從最簡單的骨頭談起。
一、構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骨骼： 
主要包括臏骨、股骨、脛骨等，腓骨雖不直接構(gòu)成膝關(guān)節(jié)，但因其為許多膝關(guān)節(jié)重要韌帶與肌肉的附著點，因此一般常將其視為膝關(guān)節(jié)的一部分。此刻，相信您正坐著看我的文章，請您把您的膝關(guān)節(jié)完全伸直，不要彎曲，并且用力壓直膝蓋，順著大腿從下滑，就可以摸到壹塊有些圓又有些三角形的骨頭，它就是所謂的臏骨，它上連四頭肌肌腱，下接臏骨韌帶，您也可順便摸摸這兩條韌帶，感覺一下他是多么的強壯與堅硬。當(dāng)您放松您的膝關(guān)節(jié)，使其彎曲成九十度時，您再摸摸這條韌帶與肌腱，便會發(fā)現(xiàn)它們竟變得如此柔軟。由于這塊臏骨的存在，使得四頭肌的力臂增加許多，因而減少了四頭肌的負(fù)荷。在臏骨的下面直接與臏骨構(gòu)成關(guān)節(jié)的，便是股骨遠(yuǎn)程的內(nèi)髁與外髁了。內(nèi)髁與外髁恰形成一個 U 型的凹槽，與臏骨的凸出，恰形成一楔合的關(guān)節(jié)。外髁比起內(nèi)髁較為凸出，使得臏骨不易向外脫位，與股骨內(nèi)外髁形成關(guān)節(jié)的，便是脛骨平臺，而脛骨平臺與股骨內(nèi)外髁與臏骨的表面，都是由非常光滑的透明軟骨所形成（它的摩擦系數(shù)只有冰塊與冰塊互相摩擦?xí)r的八分之一）。這樣的光滑特殊構(gòu)造，使得我們?nèi)梭w可以有平滑且不痛的正常關(guān)節(jié)運動。而被俗稱為〝骨刺〞、〝風(fēng)濕〞的退化性關(guān)節(jié)炎，其根本的問題元兇，便是出在這種特殊關(guān)節(jié)面軟骨的磨損與功能的喪失。
二、半月軟骨：
介于股骨內(nèi)外髁軟骨與脛骨平臺軟骨之間，還有一種特殊的會活動的軟骨，我們因其形狀似半月形，特稱其為半月軟骨。它是一種纖維軟骨與前述的關(guān)節(jié)面軟骨構(gòu)造不同，這個特殊的構(gòu)造，吸收了我們跳躍或行動跑步所產(chǎn)生的巨大震動與能量（受力的半月軟骨可由5.0mm被壓縮成2.5mm厚），而減少了關(guān)節(jié)面軟骨的傷害。但若這些巨大的震動或能量超出了半月軟骨的極限，便會產(chǎn)生半月軟骨的破裂，引起關(guān)節(jié)疼痛、膝伸不直、蹲不下來或膝關(guān)節(jié)腫脹。此外，半月軟骨的外側(cè)較厚，內(nèi)側(cè)較薄，因而加深了關(guān)節(jié)的接觸，也加大了關(guān)節(jié)面的接觸，增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度，此外，半月軟骨也幫忙了關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)與潤滑。若無半月軟骨存在，則膝關(guān)節(jié)的潤滑度會減少五分之一，人體膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷將增加30﹪-55﹪，可見其重要性。 
三、十字韌帶：
我們的膝關(guān)節(jié)內(nèi)，含有兩條互相交叉的重要韌帶，因彼此的相關(guān)位置，恰如國字的〝十〞而得名。前十字韌帶由股骨外髁的后方，一直延伸至脛骨平臺的前方，若喪失此韌帶，則脛骨平臺會向前方滑動，因而得名。而后十字韌帶由股骨內(nèi)髁的前方，延伸至脛骨平抬的后方，若喪失此韌帶，則脛骨平抬會向后方滑動，因此而得名。若前十字韌帶的功能喪失，則阻止脛骨平抬向前滑動的負(fù)擔(dān)便落在半月軟骨的身上。因此慢性前十字韌帶傷害的病人，百分之九十會合并有半月軟骨的傷害，就是這個道理。前十字韌帶的傷害常發(fā)生于各種運動傷害中，籃球、網(wǎng)球、足球、排球、滑雪、滑草、跆拳道等都是常見的運動傷害，受傷的瞬間，有些人可以聽到〝啪〞一聲，接下來便無法繼續(xù)運動，若勉強運動，便會產(chǎn)生膝蓋不穩(wěn)的感覺。直直的站立時還好，若稍微走的不對，便會感覺好象扭到，膝快要跪下去一般。我的病人常用一種手勢來形容他們的感覺，那就是以左右拳頭分別代表他們的大腿與小腿，兩個拳頭間彼此滑行，好比膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定感覺。若合并了半月軟骨的傷害，常會有膝痛或膝關(guān)節(jié)好比被什么卡住，伸不直的感覺，十字韌帶傷害若沒有好好治療，膝不穩(wěn)定繼續(xù)存在，久而久之，便會引起關(guān)節(jié)軟骨傷害，進而形成退化性關(guān)節(jié)炎。
四、肌肉：
環(huán)繞膝關(guān)節(jié)四周的眾多肌肉，以位于大腿前方的股四頭肌與位于大腿后方的大腿后肌，最為重要。這兩群肌肉，彼此協(xié)同合作，在各種膝關(guān)節(jié)的彎曲與伸直的活動與不同的速度中，此兩群肌肉有一定比例的貢獻，若此比例不正常，例如大腿后肌太強或太緊，便會造成臏股骨關(guān)節(jié)間壓力上升，引起疼痛。此外，膝關(guān)節(jié)受傷造成膝腫脹，以致引起大腿前方的股四頭肌太弱，也會引起相同的結(jié)果。此外，股四頭肌與后十字韌帶，共同合作，防止脛骨后移，因此后十字韌帶傷害或膝關(guān)節(jié)受傷的病人，醫(yī)師常要求病人訓(xùn)練加強股四頭肌，就是這個道理。
簡單的說明了膝關(guān)節(jié)解剖及功能，希望對各位讀者就醫(yī)時，與醫(yī)師能有較好的溝通。  
  
 
   
 
膝 關(guān) 節(jié) 脫 臼 
 
一般人常有一個錯誤觀念，認(rèn)為關(guān)節(jié)脫臼的治療比骨折還容易，只要敷敷藥，把脫臼推回去就可以了。事實上，關(guān)節(jié)脫臼的治療，往往比骨折的治療還更須費心，因為脫臼意謂著關(guān)節(jié)囊以及附近相關(guān)重要韌帶的斷裂，若治療不當(dāng)，不是引起關(guān)節(jié)黏連僵硬，就是引起關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。而且韌帶的傷害常常造成其本身結(jié)構(gòu)的永久變形，甚或斷裂，無法自行愈合，或者自行愈合也無法恢復(fù)本來的功能，而被一些疤痕組織所取代。因此常須借用身體其它組織的移植，來取代這個受傷的韌帶，以恢復(fù)其功能。 膝關(guān)節(jié)是一相當(dāng)穩(wěn)固與強韌的關(guān)節(jié)，要造成膝關(guān)節(jié)的脫臼須有相當(dāng)大的力量，把前十字韌帶與后十字韌帶拉斷，才會發(fā)生膝關(guān)節(jié)的脫臼，事實上，要扯斷前十字韌帶，約須180公斤的力量；而要扯斷后十字韌帶，則須350公斤以上的力量。此外，在韌帶上還有一種特殊的感受器，萬一韌帶被扯到的一剎那，會馬上有一個感覺反射到脊髓，并且立即傳導(dǎo)到膝關(guān)節(jié)附近的肌肉，使得這些肌肉馬上收縮，來保護韌帶與膝關(guān)節(jié)，使其免受傷害。因此，可想而知，會造成膝關(guān)節(jié)脫臼的力量，必定相當(dāng)快速，超過這個反射的時間，或者相當(dāng)巨大，大過肌肉與韌帶的總合。在臺灣車禍常是造成膝關(guān)節(jié)脫臼的元兇。此外，由高處跌落或各種運動傷害，也會引起膝脫臼，由于重要的血管神經(jīng)皆環(huán)繞在膝關(guān)節(jié)的后方，發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫臼時，非常容易同時傷到這些血管神經(jīng)，甚或引起截肢的危機。 根據(jù)大腿骨與小腿骨的相對位置，膝關(guān)節(jié)脫臼可以分成向前、向后、向內(nèi)、向外，以及旋轉(zhuǎn)式的脫臼。當(dāng)小腿骨脫臼到大腿骨前方時，我們稱這種脫臼為向前脫臼；而當(dāng)小腿骨脫臼到大腿骨后方時，我們稱這種脫臼為向后脫臼。在各種脫臼中，以向前脫臼最為常見，約占40％；向后脫臼次之，約占33％；其次為向外側(cè)脫臼，約占18％；向內(nèi)側(cè)脫臼，約占4％，而旋轉(zhuǎn)式的脫臼，只占5％。各種脫臼的傷害機轉(zhuǎn)及所引起的韌帶傷害也不盡相同，向前脫臼時，前十字韌帶一定斷裂，后十字韌帶不一定會斷；而向后脫臼時，后十字韌帶一定斷裂，且經(jīng)常合并前十字韌帶也斷。向后脫臼經(jīng)常發(fā)生在車禍時，小腿骨撞上汽車的儀表板，使得小腿骨向后脫臼而發(fā)生。而向內(nèi)或向外脫臼，除了內(nèi)外側(cè)韌帶的傷害外，至少一條十字韌帶也會完全斷掉。 除了脫臼后不能復(fù)位而被送往急診處的病人外，另有一部分病人，在發(fā)生脫臼的霎那，又自動復(fù)位了。這樣的病人膝關(guān)節(jié)往往沒有什么腫脹外觀，也無異樣，因此很容易被忽略。但無論如何，一旦發(fā)現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)脫臼，一定要立刻送往急診，找骨科?？漆t(yī)師，好好地評估與治療。 膝關(guān)節(jié)脫臼后的治療及重建，有許多爭論，但目前的趨勢，大多數(shù)人同意，若脫臼后加以復(fù)位而仍有相當(dāng)程度的膝不穩(wěn)定存在，應(yīng)盡早施以手術(shù)、修補或重建受傷的韌帶。由于近年來，在韌帶手術(shù)及復(fù)健方面，有很大的進步，治療結(jié)果相當(dāng)令人滿意。 
 
  
膝 關(guān) 節(jié) 韌 帶 傷 害
認(rèn)識人體的膝蓋
膝關(guān)節(jié)是身體內(nèi)最大的關(guān)節(jié)，是由大腿骨、脛骨、腓骨和剩骨（俗稱膝蓋骨）幾塊骨頭所組成，支撐著人體的重量、膝蓋的屈曲和伸直。在大腿骨和脛骨之間有半月軟骨，厚約3-9毫米，這個軟骨的功能，就是吸收了來自外力的沖擊，并使關(guān)節(jié)能圓滑的進行活動，相當(dāng)于靠墊的功能。此外，尚有幾條韌帶，負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及運動。
以下是膝關(guān)節(jié)的復(fù)雜構(gòu)造，然而本文章內(nèi)容，將介紹大家對膝韌帶的進一步認(rèn)識。
十字韌帶
位于大腿骨和脛骨間呈交叉狀，而得此名。十字韌帶厚且堅韌，根據(jù)它們依附在脛骨的部位，由〝前十字韌帶〞和〝后十字韌帶〞所組成。此韌帶具有維持膝關(guān)節(jié)前后方向安定性之功能。
副韌帶
位于膝關(guān)節(jié)二側(cè)，各有一條副韌帶，分別稱為腓側(cè)（外側(cè)）副韌帶及脛側(cè)（內(nèi)側(cè)）副韌帶。其功能為保持著膝關(guān)節(jié)橫向運動的安定，預(yù)防膝部的側(cè)面脫位。
造成膝部問題的誘因
是否有些人較易罹患膝部外傷與問題？ 
1.小孩若出現(xiàn)膝內(nèi)翻及膝反屈，假使持續(xù)至青少年時期皆未加矯洽，則較易出現(xiàn)韌帶問題。
2.肥胖亦是膝關(guān)節(jié)的大敵，膝部負(fù)擔(dān)著人類大部的體重。以一般情況而言，走在平路上，膝要承擔(dān)的是體重之四倍壓力。而在下樓梯或走斜坡時，膝要負(fù)擔(dān)的是體重的七倍之重。故可說，肥胖是膝關(guān)節(jié)的大敵。
3.運動員，其超量的運動量，或是不當(dāng)?shù)倪\動方式，皆會造成膝部的損傷。
常見的膝關(guān)節(jié)韌帶疾患
1.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷
在膝蓋內(nèi)側(cè)連結(jié)大腿骨和脛骨，并防止膝部之左右分離的重要負(fù)責(zé)者，即是內(nèi)側(cè)副韌帶，除了有膝關(guān)節(jié)的橫向安定作用外，也有固定半月板并控制膝關(guān)節(jié)活動的功能。此韌帶，常在膝部外側(cè)受到加強的外力或過度扭轉(zhuǎn)時，極易受傷。例如：滑冰時，不經(jīng)意的扭傷或打橄欖球、足球時，爭球被拉扯等狀況下，也容易使內(nèi)側(cè)副韌帶受傷。當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶受傷時，膝的內(nèi)側(cè)會腫痛，并且在內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂部分輕壓時，會感覺創(chuàng)痛，如果受傷嚴(yán)重時，膝部會缺乏安定感，并動搖不穩(wěn)，有時亦會有積血現(xiàn)象。當(dāng)副韌帶受傷時，可先將患部舉到比心臟高的部位，并以冷濕布輕敷患處，使腫脹減至最小程度，若是癥狀輕微者，則可用彈繃等，將患部固定，先以冷濕布再改用溫濕布方法，作二至三周局部固定后，在患部不會痛的范圍內(nèi)，作膝部伸屈及大腿四頭筋的肌力訓(xùn)練工作。
若是韌帶完全斷裂的情況，則要接受專門醫(yī)師的手術(shù)，將斷裂的韌帶縫合。不管輕傷或重傷，事故后運動時，不要忘了加上護膝等裝備。
2.上端脛骨突起癥
負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)伸展的大腿四頭筋的未稍部分，膝蓋韌帶往脛骨的附著部發(fā)生病痛，即是此病癥之癥狀。通常是由于青蛙跳等過度的給予膝部壓力而產(chǎn)生的。其特征，是骨的成長不及肌肉或肌腱的緣故，成長中的青少年所常發(fā)生的。
由于韌帶拉緊，而前方脛骨的上端脛骨突起，并看得見骨的隆起，用手壓的時候會隱隱作痛。和運動膝一樣是起因于跑步或跳躍的無節(jié)制，而o或X型腿的人，也被認(rèn)為他們膝蓋承受著比正常人重的負(fù)擔(dān)，所以容易得到此病癥。
用一只手抵住墻壁，以支撐身體，另一只手則抓住同腳，往后拉，將籍由屈曲的膝蓋節(jié)向后牽引的作用力量，使得大腿四頭筋能因而伸直的訓(xùn)練，皆為預(yù)防此病癥的良方。
3.跳躍膝
因為在慢跑或打排球、籃球等經(jīng)常反復(fù)跑步或跳躍時，所容易發(fā)生的，故叫做〝跳躍膝〞，其正式的名稱叫〝膝韌帶炎〞，由名稱可了解到，在跳躍后著地時，其所受來自地面的撞擊力，積聚于膝蓋下端，膝韌帶因而引起發(fā)炎或受傷，即稱為膝韌帶發(fā)炎。
初期的癥狀，是于跑步之后，膝蓋骨下端會感覺痛，嚴(yán)重時運動中也會痛，到最后不只是運動無法進行，就連走路都覺得困難。再加上膝蓋骨下端，會有〝嘰哩嘰哩〞的聲音，或出現(xiàn)僵硬現(xiàn)象。當(dāng)癥狀一出現(xiàn)時，最好停止跳躍或跑步等，用到膝蓋的運動，并完全休息靜養(yǎng)，休養(yǎng)的同時，直接用冰塊冰敷，使患部冷卻或涂消炎止痛劑，且一邊作按摩。然后用熱毛巾或溫濕布等進行熱敷，如果還無法收效時，就要考慮動手術(shù)了。
一般的預(yù)防方法，是在運動前作大腿四頭筋的強化運動，使膝部確實地〝暖和〞起來。
4.前十字韌帶
在大腿骨和脛骨間呈十字形狀態(tài)連結(jié)兩骨的兩條韌帶之一，從脛骨前面連到大腿骨后面的韌帶，稱之為〝前十字帶帶〞和膝原有彎曲呈反方向的固定作用，使膝關(guān)節(jié)得以伸直且成安定狀態(tài)。
此韌帶常是在作體操著地時或打籃球、排球等激烈的跳躍動作時，膝蓋發(fā)生〝嘰哩〞的韌帶斷裂聲后，就會覺得膝關(guān)節(jié)好象脫離分散了一般，這時，膝部會出現(xiàn)少許出血而呈瘀血腫脹現(xiàn)象，是此韌帶受傷時的特征。
在韌帶斷裂一個月后，腫痛均消除了，看起來彷佛是治愈了，但卻往往由于同一種動作而再度受傷，而如果反復(fù)這樣的傷害，則前十字韌帶的損傷，就會變成慢性化，慢慢地膝關(guān)節(jié)就會動搖而無力。軟骨會受傷，且膝關(guān)節(jié)的水分會逐漸滲完，而最后導(dǎo)致影響日常生活的障礙。所以，當(dāng)一有癥狀發(fā)生時，就要一次完全治愈，而不要讓它變成慢性化，這是最重要的。
大腿四頭筋的直線運動和強化練習(xí)
在前面我們一直提到大腿四頭筋的強化運動，現(xiàn)在，我們就來仔細(xì)研究一番。
和膝關(guān)節(jié)痛的產(chǎn)生最有關(guān)系的是大腿四頭筋（即大腿前面的肌肉），強化大腿四頭肌的第一步驟，便是步行的訓(xùn)練。若在激烈使用膝部運動的時候，能作好以下所說的訓(xùn)練肌肉的準(zhǔn)備運動的話，對于膝關(guān)節(jié)痛的預(yù)防是很重要，且效果很大的。
首先，是大腿四頭筋的直線運動，將膝關(guān)節(jié)屈曲，以一只手抓住足部，慢慢地向背部伸展，同時，大腿四頭筋也會跟著伸直，另一只手扶著墻壁支撐身體，較有安全感之情況下，也較能使訓(xùn)練收到效果，一次大約支持30秒，如此二腳交互地作四、五次。
其次，則是大腿四頭筋的強化訓(xùn)練，將膝伸直而腰接觸于地面上，以兩手置于身體后，并接觸地面，以支撐身體。在伸直的膝下放著浴巾等折疊成的東西，并使腳不碰到地面，將腳伸直，并好象用膝的力量壓這些毛巾般，維持約十秒后，再換另一腳。大約兩只腳如此地交互做了十次之后，可在勝任得了的范圍內(nèi)，稍微增加次數(shù)。若經(jīng)過多天的訓(xùn)練后，亦可在足踝上加些重量以加強訓(xùn)練，然而這些可依個人的狀況而定。最初只是放著卷毛巾等的重量即可，而到后來更可增加足踝上的負(fù)擔(dān)，肌肉的強化也可因而更順利。
此外，同樣將腳伸直坐著，將伸直的足部，以大腿的力量再將腳尖前壓，使得腿伸得更直的訓(xùn)練也有，這時膝蓋骨周圍的筋肉，似乎呈緊縮的狀態(tài)，而使得足部能不著于地面并且伸直，約用力五秒，用力后即可放松，如此重復(fù)左右各五、六次，一天約進行五回合，等到這種訓(xùn)練進行到某一種程度后，在足踝上一樣加些小東西，以加強訓(xùn)練，而達到更完全的運動。 
 
過 度 使 用 癥 候 群 - 跳 躍 膝 關(guān) 節(jié) (Jumpers\' Knee) 
 
所謂『跳躍者的膝痛』，指的是發(fā)生在膝蓋肌腱（patellar tendon）及其附著在膝蓋骨上、下緣的疼痛，以下緣的疼痛較常見。最常出現(xiàn)于跳躍項目的運動員，因此被稱為『跳躍者的膝痛』。但是這種毛病不僅只是出現(xiàn)在跳躍項目的運動員，舉凡跳躍、踢球及其它須用力使用膝蓋伸展機轉(zhuǎn)（extensor mechanism，指用力收縮股四頭肌及膝蓋肌腱）的運動人員，都可能發(fā)生這種疼痛。 發(fā)生的原因： 大多數(shù)是由于膝蓋肌腱反復(fù)拉扯或過度運動所造成，但也可能由于一次不當(dāng)?shù)奶S或局部的撞擊而引起癥狀。1973年Blazina等學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)致『跳躍者膝痛』的原因可能有下列三種： 1.由于一次或多次過度的牽引性作用力造成膝蓋肌腱的受傷。 2.由于膝蓋肌腱的局部循環(huán)不良。 3.膝蓋肌腱受傷后所引起的不良免疫性或代謝性的反應(yīng)而發(fā)生發(fā)炎的現(xiàn)象。 病理變化： 反復(fù)微小的長期損傷，造成膝蓋肌腱的局部黏液樣退化變性、磨損及肌腱纖維束的斷裂現(xiàn)象。它會使肌腱纖維失去連續(xù)性，然后造成局部的組織退化、壞死，并產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀的瘢痕，使肌腱纖維的彈性及強度都減少。 臨床癥狀： 以其癥狀的嚴(yán)重程度，約略可分成四個時期： 第一期：只有在運動后才出現(xiàn)癥狀，不影響其運動表現(xiàn)。 第二期：在運動中即出現(xiàn)癥狀，停止運動后仍會疼痛，但不是很厲害，仍有運動的能力。 第三期：在運動中即出現(xiàn)癥狀，停止運動后仍會疼痛，且疼痛程度嚴(yán)重到無法維持原有的運動水準(zhǔn)。 第四期：膝蓋肌腱斷裂。大多數(shù)患者皆在第三期才求診，若于該其仍為治療或治療不當(dāng)，就會演變成第四期的嚴(yán)重后果。 診斷方法： 典型的病例是在膝蓋肌腱接于膝蓋骨的地方有明顯壓痛，也有些病人是在股四頭肌接于膝蓋骨處有壓痛，偶爾伴有局部腫脹的現(xiàn)象。理學(xué)檢查上通常膝蓋的伸直沒有問題，但彎曲則會受影響，亦即有關(guān)于牽扯股四頭肌及膝蓋肌腱的運動，即會引發(fā)疼痛。例如：跳躍、跑步、上下樓梯…等。器械檢查上，膝蓋骨正面、側(cè)面和切面 X-光照像是基本檢查，有助于鑒別診斷其它膝病疾患。在疾病早期X-光上，可看見受影響的膝蓋骨緣出現(xiàn)透光線（radiolucency），此現(xiàn)象可能是由于骨肌腱交界處黏液樣退化所造成。長期的癥狀可能造成膝蓋骨下緣延長或肌腱鈣化的現(xiàn)象。 治療原則及計晝： 對于這種肌腱炎，根本的治療方法為去除可能引起癥狀的原因，亦即不再從事以跳跑為主的運動。若無法不從事該類運動，則一般以保守治療為主，當(dāng)保守治療無效或出現(xiàn)肌腱斷裂時，則須進行手術(shù)治療。 第一期、第二期的病人仍可運動，但須減少會引發(fā)疼痛的動作。在運動前須充分熱身，運動后冰敷，局部消炎止痛藥及口服消炎止痛藥。物理治療上須做股四頭肌等長運動（isometric exercise）及股四頭肌與腿后?。╤amstring）的伸展運動。第二期的病人除充分暖身外，在運動前甚至需要某型態(tài)的熱療來幫助，以達到暖身的效果，且運動后需要一段時間休息。第一期及第二期的病人，為了迅速減輕疼痛，運動前最好熱敷，或泡在攝氏四十度的溫水中30分鐘，然后再開始運動。運動后最好迅速冰敷，用冰塊按摩，或泡在攝氏十度的冷水中，每次約20分鐘?？诜穷惞檀嫉南字雇此幰埠苡行?，必要時可注射局部麻醉劑，以達到迅速止痛的目的。第三期的病人，須暫時停止會引發(fā)疼痛的運動，以物理治療及藥物來減輕癥狀，直到癥狀完全消除后，才可以再開始運動，且須以漸進的方式，恢復(fù)肌力及運動量，否則突然的運動及不當(dāng)?shù)氖湛s，即可再次造成相同癥狀。 第三期病人保守治療無效及第四期的病人，即須接受手術(shù)治療，將病變部份肌腱切除，縫合斷裂處，再配合完整的術(shù)后復(fù)健，才能達到良好的效果。在治療過程中，非不得巳，盡量不要局部注射類固醇，該類藥物雖然可以延長消炎止痛的效果，但也會造成局部組織的萎縮變性，增大肌腱斷裂的機會。 任何一種疾病皆是『預(yù)防勝于治療』，我們衷心希望每位從事運動的人員，不管專業(yè)或非專業(yè)者，都能注意自己的狀況，早期接受治療，不要因為一時疏忽或沒有耐性接受完整的治療，而影響運動興趣，甚至縮短運動生命。 脛突牽引骨膜炎(Osgood schlatter Disease)傅再生 醫(yī)師 小朋是個剛上國中一年級的學(xué)生，平日酷愛運動，尤其在籃球方面。小學(xué)時，便是校隊的主將之一，也為母校爭得了不少的榮譽。雖然如此，有件事卻困擾著他。每當(dāng)在比賽后，練球時或在劇烈的跑跳后，其右腳前膝蓋部位便會隱隱作痛， 起初由于偶而才發(fā)生，而且在休息之后，疼痛便會自動解除，所以他并不是很在意這件事。但由于最近疼痛越來越頻繁，且癥狀更加劇烈，使得他不得不放棄心愛的籃球，而由父親帶他到骨科門診求洽。經(jīng)由醫(yī)師詳細(xì)地詢問病史、理學(xué)及X-光檢查后，發(fā)現(xiàn)小明是罹患了右脛骨粗隆的病變，即所謂的Osgood- Schlatter disease，在經(jīng)過了休息、冰敷及止痛消炎藥劑的治療后，癥狀已有明顯改善，且已慢慢地重拾起以前心愛的籃球運動。 一般的青少年朋友，由于年輕好動，且正處于成長時期，常常會抱怨骨骼肌肉關(guān)節(jié)的不適，而膝關(guān)節(jié)部位的疼痛，便是一個常見的問題。造成此癥狀的原因相當(dāng)多，由膝關(guān)節(jié)的內(nèi)至外，包括所有的軟骨、硬骨、半月板、滑囊、韌帶至外層肌肉、肌腱、皮膚等等，任何一部位出問題，都有可能造成膝關(guān)節(jié)的疼痛。而小明所患的 Osgood-Schlatter disease便是一個在膝蓋脛骨粗隆處所發(fā)生的病變。 Osgood-schlatter disease發(fā)生的機轉(zhuǎn)，并不是相當(dāng)清楚，但較常為人所接受的說法，是在脛骨粗隆處，由于長時間在運動時，受到來自髕骨下的髕韌帶拉扯后，形成缺血及炎性變化而造成疼痛。因為其常發(fā)生于10-15歲，正在成長發(fā)育的青少年身上，其脛骨粗隆處的生長板尚未愈合，所以O(shè)sgood-Schlatter disease亦被認(rèn)為是一種生長板炎。 病患到門診求治時，最常見的抱怨，即是在膝蓋部位，靠近脛骨粗隆處疼痛，且此疼痛與活動量的多寡有關(guān)，常于跑、跳或爬樓梯后，癥狀加劇。初期可藉由休息或止痛消炎藥劑的使用，而暫時緩解。臨床檢查上可于脛骨粗隆處有壓痛及腫脹感，而其余關(guān)于膝關(guān)節(jié)的理學(xué)檢查，則無異?，F(xiàn)象。光檢查，有時可發(fā)現(xiàn)脛骨粗隆周圍的軟組織較為腫脹，且于脛骨粗隆處有異質(zhì)骨產(chǎn)生。 在治療方面，主要還是以保守療法為主，急性發(fā)作時，可藉由休息、冰敷、止痛消炎藥劑的使用，而得到緩解，或進一步藉由打上三至六個星期的石膏來限制膝蓋活動，而得到不錯的療效。通常很少需要開刀，但若保守治療無效，或癥狀一直持續(xù)時，開刀將脛骨粗隆處的異質(zhì)骨拿掉或取骨片塞入脛骨粗隆處，大致上亦可獲得不錯的效果，但一般手術(shù)治療常在青少年骨頭生長成熟、生長板愈合后，才考慮施行，以避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。 總之，青少年的關(guān)節(jié)疼痛，可能的致病原因相當(dāng)多。問題發(fā)生后，應(yīng)盡快尋求醫(yī)師的協(xié)助，藉由其專業(yè)知識的檢查及治療，來解決問題，千萬不可自作聰明，延誤治療時間而使病情加劇惡化，到時后悔就來不及了 
 
前 膝 痛
 
前言 
 
前膝痛是骨科門診常見的病例。以年齡層分布而言，活動力較強的青少年為最多。其實前膝痛包含了許多膝關(guān)節(jié)附近的病變，正確的鑒別診斷以及妥善的治療，才能提供良好的愈后以及恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能。前膝關(guān)節(jié)主要由肌四頭?。≦uadriceps）、髕骨（Patellar）、股骨（Femur）、脛骨（Tibia）以及髕骨韌帶（Patellar Tendon）所構(gòu)成。藉由這些完整而穩(wěn)定的解剖構(gòu)造，彼此間的協(xié)同作用，使得前膝關(guān)節(jié)功能得以健全。一旦其中任何一部分發(fā)生組織上的病變，或者相對位置不正常，就會引起前膝疼痛，甚至功能障礙。以下就常見的病因，逐一做討論。 過度使用(overuse syndrome) 過度使用是相當(dāng)常見的運動傷害。其原因是，正常的組織受到密集的壓力（Stress），沒有得到適當(dāng)?shù)男菹⑺?。例如運動員為追求成績進步，而過度訓(xùn)練，就會引起這類的疾病。如果有充分的時間讓組織消化這些外來的壓力，就不致于造成過度使用這類的傷害。 診斷過度使用最重要的是病史的詢問，特別是病人的活動或運動情況。一般而言，過度的活動或訓(xùn)練，是最常見的原因。就治療方面而言，可以包含兩方面：第一是調(diào)整活動方式或訓(xùn)練計劃，如果病情嚴(yán)重，甚至必須暫停活動及訓(xùn)練；第二是止痛，例如消炎藥、冰敷、抬高患肢等。 奧斯戈德氏病(Osgood-Schlatter Disease) 這種病變通常發(fā)生在十幾歲的小朋友，一般而言，男生比較多。病人通常自覺活動后在脛骨隆突（Tibia Tubercle）附近有疼痛發(fā)生，甚至?xí)心[脹的情形發(fā)生。兩側(cè)的脛骨隆突摸起來明顯，有壓痛（Tenderness），但是通常有一邊比較明顯。造成奧斯戈德氏病的原因，是發(fā)育中的脛骨隆突受到過度密集的外來壓力所造成的。X-光檢查，有時可以發(fā)現(xiàn)脛骨隆突有變形，甚至有游離骨產(chǎn)生。治療方面，多采取保守療法，一般需要一年，甚至二年的時間，才能完全解除癥狀，但是預(yù)后相當(dāng)良好。就發(fā)病初期而言，冰敷、消炎藥、限制活動是必須的，但是類固醇的注射是禁忌。如果保守療法無法改善癥狀，將游離骨及附近的炎性組織拿掉，通?？梢赃_到療效。 Slinding-Larsen Johnsson氏疾病(Slidung-Larsen Johnssen Disease） Slinding-Larsen Johnsson氏疾病是由于髕骨韌帶與髕骨接合處，受到持續(xù)性的張力所引起的病變，其疼痛的部位大約是在髕骨的下緣。這種病變通常好犯于活動力較強的男孩。疼痛以及髕骨下緣的壓痛是主要的癥狀，其它的理學(xué)檢查則多為正常。X-光可見的變化為不同大小及形狀的鈣化出現(xiàn)于髕骨韌帶靠近其髕骨接合處附近。治療以保守療法為主，大約在一年到一年半以內(nèi)，可以解除癥狀。對于一些少數(shù)的病患，當(dāng)保守療法失敗時，可以考慮利用手術(shù)的方式，將髕骨韌帶內(nèi)的一些壞死組織清除掉，使患部的炎性反應(yīng)得以緩解。 跳躍者膝病變(Jumper\'s Knee) 過度的跳躍運動也會引起前膝疼痛。其病灶與Slinding-Larsen Johnsson氏疾病類似，不過好犯年齡slinding-Larsen Johnsson氏疾病大，而且X-光亦不見髕骨韌帶有那么多的鈣化。治療原則仍以保守治療為主，調(diào)整運動及活動方式以及頻率，適當(dāng)?shù)膹?fù)健以及止痛劑是基本的原則。 分割性髕骨（Multipartite Patella) 分割性髕骨偶而也會引起前膝痛。一般而言，分割性髕骨可分為三型，以第三型為最多。第一型是在髕骨下端分割；第二型是在髕骨外緣分割；第三型是在髕骨外上緣分割。男性與女性的分布比例大約是9比1。這類病人如果髕骨長期承受壓力或受到急性的壓迫或張力，就會引起前膝疼痛。X-光檢查必須小心地與髕骨骨折做鑒別診斷。理學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)在髕骨分割處有壓痛的情形，治療方面，在急性期以固定及保護膝關(guān)節(jié)為原則，一般約需三個星期，始可解除癥狀。對于慢性期的病人，如果調(diào)整活動習(xí)慣亦不能解除癥的話，可以考慮施行手術(shù)，將分割出來的小塊髕骨切除，以解除長期的前膝疼痛。 膝關(guān)節(jié)皺褶病變(Pathologic Plica) 膝關(guān)節(jié)皺褶是膝關(guān)節(jié)檢查中常見的解剖構(gòu)造，大部分不會引起癥狀。偶而會因壓迫到關(guān)節(jié)而引起一些癥狀，包括疼痛、膝關(guān)節(jié)彎曲時有響聲等等。最常引起癥狀的皺褶是位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，由于長期與關(guān)節(jié)軟骨摩擦，引起炎性反應(yīng)，造成皺褶纖維化及增厚，并引起關(guān)節(jié)軟骨之磨損與退化。理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)有局部性的壓痛，膝關(guān)節(jié)彎曲時，會感覺到有聲響出現(xiàn)。另外，將髖骨推往外側(cè)時，會因為內(nèi)側(cè)皺褶的張力變大，而引起更明顯的癥狀。大部分的膝關(guān)節(jié)內(nèi)，皺褶并不會引起任何的癥狀，但偶而會因為直接的撞擊或重復(fù)性的過度刺激，引起皺褶的炎性反應(yīng)，滑液囊發(fā)炎，甚至膝關(guān)節(jié)腫脹等等，這時即可稱為膝關(guān)節(jié)皺褶病變。治療方面，大部分病人可藉由保守療法而獲得緩解，這包括：冷熱敷、消炎藥以及肌力訓(xùn)練。對于有持續(xù)癥狀的病人，可以利用關(guān)節(jié)鏡將膝關(guān)節(jié)皺褶病變切除，一般而言，預(yù)后相當(dāng)良好。 原發(fā)性前膝部疼痛 前膝部疼痛的原因，曾被歸咎于是髕骨關(guān)節(jié)面的問題。然而，有相當(dāng)多的證據(jù)指出，從青年期起，幾乎都會有無癥狀的髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的變化；而且大多數(shù)有前膝部疼痛的青少年們，他們的關(guān)節(jié)面和滑膜組織也都還好。像這種前膝疼痛的原因，仍是未知的。有些人嘗試提出解釋，包括髕骨側(cè)面支持帶的神經(jīng)變化造成疼痛；或者是因為膝外側(cè)肌在膝部附著處有問題，造成外側(cè)面太緊，因而壓迫到髕骨的外側(cè)緣，引起所謂的過度側(cè)壓癥候群。 如果有個孩童或青少年有前膝部疼痛的問題，在找尋到滿意的原因之前，應(yīng)該稱呼為原發(fā)性前膝部疼痛才是。診斷上應(yīng)該排除引起疼痛的一些特定原因，譬如：關(guān)節(jié)內(nèi)病變，髕骨不穩(wěn)定，過度使用，解剖位置不良，腫瘤及感染等等。詳細(xì)的病史及包含髖關(guān)節(jié)的理學(xué)檢查，通常就可以做出正確的診斷，因為有些髖關(guān)節(jié)的疾病會引發(fā)膝關(guān)節(jié)的疼痛，也就是所謂的轉(zhuǎn)移痛。另外利用一些放射線檢查，例如x-光，對于診斷也有所幫忙。 當(dāng)我們請病患用手指出不舒服的地方時，他們通常會用整只手抓住膝蓋，這個動作我們叫做抓取征候。病患會提到久坐亦會不舒服，這叫做劇場征候。這也是一項常見的癥狀。 有關(guān)理學(xué)檢查方面，下列幾項需要特別注意：步態(tài)、下肢關(guān)節(jié)的活動范圍和下肢骨骼的排列關(guān)系、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、髕骨動態(tài)的解剖位置、局部壓痛癥狀以及有否關(guān)節(jié)滲出液或腫脹產(chǎn)生。膝部的壓痛癥狀通常位于前部，這并不同于半月板損傷時，來自中間部或后部的壓痛感。股四頭肌、腿后肌及臀肌的強度，應(yīng)該予以測試。當(dāng)我們要檢查髕骨動態(tài)軌跡時，最好坐在病患前方，并且在膝關(guān)節(jié)做主動性和被動性活動范圍測試時，全程抓住受測膝部，以便于觀察。因為前膝部疼痛通常是兩側(cè)性的，所以對側(cè)膝部也要評估。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)的爆裂音，并不意味著膝部一定有病變，尤其是發(fā)生在年輕人身上時。非膝部本身問題，卻會影響髕股骨關(guān)節(jié)者，包括脛骨本身過度旋轉(zhuǎn)、足部及踝部力學(xué)異常，尤其是當(dāng)足部有過度旋前運動時。但有人對同年齡群的學(xué)齡兒童做研究，卻發(fā)現(xiàn)在病患與非病患之間，有關(guān)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度、Q角、膝內(nèi)翻及股骨頭部的前傾角度上，都沒有差異，唯一的不同點，只在于病患多是較熱衷于運動者，另外也有一些是過重且不喜參加活動者。 普通的X-光片，對于評估前膝部疼痛的原因并無幫助，然而這些x-光片有時可以顯現(xiàn)解剖構(gòu)造異常等病因。找出前膝部疼痛的原因之后，接下來討論的是治療方式。大部分的研究顯示，非手術(shù)性的治療對百分之七十五至九十的患者有效，這些處理方法，表列如下： 1.屈曲運動：股四頭肌、腿后肌、股筋張肌、腿腹三頭肌。 2.強化運動：股四頭肌。 3.物理治療：冰敷、熱敷。 4.矯肢器具：膝部套管、鞋插入物。  5.藥物：阿司匹靈、非類固醇性消炎藥。 在手術(shù)治療方面，為了改善輕微軌跡異常所做的髕骨外側(cè)支持帶放松術(shù)，術(shù)后的X-光片顯示，髕骨位置，傾斜度及移位程度似乎都沒有改變。至于關(guān)節(jié)鏡的運用方面，不應(yīng)該只為了疼痛就做這項處置，而應(yīng)該在有其它客觀佐證時，才能考慮使用，因為關(guān)節(jié)鏡檢查有著相當(dāng)高的并發(fā)癥比率。包含了感染，持續(xù)性關(guān)節(jié)內(nèi)出血，膝動脈破裂，反射交感性失養(yǎng)癥及神經(jīng)損傷等。 安慰患者及其家屬，并且說明這些癥狀本質(zhì)是良性而且預(yù)后良好，乃是原發(fā)性前膝部疼痛治療上的一大重點。對于參與劇烈運動的運動員而言，修正訓(xùn)練計劃， 參與持續(xù)治療計劃，以及了解疾病本身，可以讓他們早日繼續(xù)參與原先的活動，乃是治療的目標(biāo)。 結(jié)論 總結(jié)來說，這類患者在骨科門診相當(dāng)常見，診斷上必須找尋疼痛的原因，在確定診斷之前，應(yīng)先當(dāng)做是原發(fā)性來看。至于軟骨軟化癥一詞，是指髕骨關(guān)節(jié)面軟骨病變，而非一特定的疾病。 必須注意的是，對一個骨骼發(fā)育尚未成熟的患者而言，膝部疼痛必先考慮髖關(guān)節(jié)病變，如此像股骨頭脫位這類問題，就不會漏失了。另外，對任何膝痛的兒童而言，都必須考慮到反射交感性失養(yǎng)癥的可能性，尤其是當(dāng)疼痛感與損傷程度不成比例時，尤應(yīng)注意?
尤其是當(dāng)疼痛感與損傷程度不成比例時，尤應(yīng)注意。對大多數(shù)的前膝部疼痛的患者而言，只要找出正確的病因，配合適合的治療，預(yù)后一般都不錯。