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要點(diǎn)

@急性重癥胰腺炎的治療是支持性的，以快速?gòu)?fù)蘇為基礎(chǔ)，包括給予足夠平衡晶體液的同時(shí)避免容量過負(fù)荷。

@必須對(duì)腹腔內(nèi)壓進(jìn)行管理。

@特殊形式的SAP需要進(jìn)行特殊治療，包括膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡逆行膽管造影；纖維素、胰島素/肝素，以及高甘油血癥胰腺炎的血漿置換。

@不提倡預(yù)防性地使用抗生素。

@建議早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合物配方和益生菌。

綜述的目的

回顧ICU急性重癥胰腺炎（SAP）患者管理的最新文獻(xiàn)。

最近的研究結(jié)果

SAP是一種致死性疾病，發(fā)病率和死亡率都很高。最近的證據(jù)支持充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及對(duì)疾病嚴(yán)重程度（包括腹內(nèi)壓檢測(cè)）的預(yù)測(cè)、利于晶體平衡的個(gè)體化容量管理、避免預(yù)防性地使用抗生素以及早期識(shí)別和治療胰腺外感染及真菌感染。若存在持續(xù)膽道梗阻或膽管炎，可緊急行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（診斷后24-48h內(nèi)）。糖皮質(zhì)激素治療（主要是地塞米松）可減少外科手術(shù)干預(yù)的需求、縮短住院時(shí)間，降低死亡率。腹腔灌洗可明顯降低發(fā)病率和死亡率。血液濾過可能有實(shí)質(zhì)性的獲益，但有待更多的研究去驗(yàn)證。建議用聚合物配方進(jìn)行腸道喂養(yǎng)并早期給予管飼，但與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，不會(huì)改善患者的生存率。益生菌可能有益，但沒有明確推薦。

總結(jié)

SAP的管理是多模式的，強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)、充分的液體復(fù)蘇、避免預(yù)防性地使用抗生素、針對(duì)病因的操作或治療以及器官支持。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（包括益生菌）有一定的作用。

引言

急性重癥胰腺炎（SAP）是一種常見病，其病因及并發(fā)癥多種多樣。嚴(yán)重壞死的死亡率從18%到82%不等。在歐洲，酗酒仍是SAP的主要病因（42%），其次為膽道梗阻（33%），約一半以上的非飲酒患者可能都是這個(gè)病因。感染性胰腺壞死的死亡率較高。SAP的治療是多模式的，需要多學(xué)科（包括消化科醫(yī)生、腹部外科醫(yī)生和重癥科醫(yī)生）協(xié)作。本文將對(duì)最新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

病理生理

SAP是由局部的酶激活后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，逐漸發(fā)展為劇烈的全身炎癥，導(dǎo)致組織損傷和器官衰竭。在SAP過程中，早期和晚期器官衰竭的機(jī)制有所不同：早期器官衰竭（24-72h以內(nèi)）主要表現(xiàn)為全身的無菌性炎癥，與嚴(yán)重的膿毒血癥極為相似，由腸黏膜通透性增高和菌群移位、以及脂肪組織分泌的促炎因子和介質(zhì)等所驅(qū)動(dòng)。其決定因素是局部和全身的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、毛細(xì)血管滲漏及水腫、凝血功能障礙和心肌抑制。而晚期器官衰竭（2周以后）則與膿毒血癥及感染并發(fā)癥有關(guān)，繼發(fā)于胰腺組織壞死或胰周積液的細(xì)菌或真菌感染。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)工具的表格令人印象深刻。最近的研究結(jié)果顯示，體重不足或超重、器官衰竭進(jìn)展或持續(xù)、以及對(duì)生物標(biāo)記物如細(xì)胞因子水平的評(píng)估可能有助于進(jìn)一步提高對(duì)高危患者的辨識(shí)率。但單一工具存在缺陷，不能準(zhǔn)確地從SAP中分辨出中重度胰腺炎。大部分工具都不能預(yù)測(cè)器官衰竭、感染性壞死的發(fā)展及預(yù)后。紅細(xì)胞分布、肌酐和白蛋白可作為死亡率的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。出現(xiàn)胰腺外的非感染性并發(fā)癥，特別是需要透析的急性腎衰，患者的死亡率明顯升高。

治療

靜脈輸液

血容量減少及大量的第二和第三間隙液體丟失可致循環(huán)衰竭，特別是腎衰竭，也會(huì)導(dǎo)致胰腺循環(huán)/微循環(huán)功能障礙，增加胰腺/胰周壞死的風(fēng)險(xiǎn)。直至今日，仍推薦大量液體復(fù)蘇（即第一個(gè)24h內(nèi)≥5000ml）。但不加限制的液體輸注可能會(huì)導(dǎo)致肺水腫和腹內(nèi)高壓（IAH），過猶不及。最近一項(xiàng)針對(duì)膿毒血癥患者液體管理的國(guó)際調(diào)查顯示，入ICU3天（而非第一個(gè)24h）后的液體正平衡是死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目標(biāo)導(dǎo)向化治療、用各種參數(shù)進(jìn)行“目標(biāo)化”液體管理、或通過快速的容量復(fù)蘇降低發(fā)病率或死亡率還缺乏證據(jù)支撐。盡管目標(biāo)導(dǎo)向化治療在膿毒癥的應(yīng)用中一直存在爭(zhēng)議，但SAP可能并無不同。

液體的選擇主要取決于膿毒癥及感染性休克患者的近期研究數(shù)據(jù)。值得注意的是從正常生理鹽水到“平衡”晶體液（乳酸林格氏液或勃脈力）的轉(zhuǎn)變，還有就是由于腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加，羥乙基淀粉已經(jīng)棄用。乳酸林格氏液可降低胰酶活性并緩解酸中毒，已經(jīng)成為首選的復(fù)蘇液體。但它可增加肝衰竭并使乳酸清除障礙患者的乳酸水平升高，特別是在較高的比率下。這時(shí)乳酸就不能作為組織低灌注或氧輸送/氧耗不匹配的替代參數(shù)，因此可首選其他平衡溶液如勃脈力，推薦劑量為5-10ml/kg/h。在及時(shí)、充分評(píng)估患者容量狀態(tài)的前提下，第一個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)液速度可達(dá)250-500ml/h。

最近我們對(duì)液體的看法發(fā)生了范式改變，即它是一種藥物。臨床醫(yī)生應(yīng)該了解液體治療的四個(gè)階段以及復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和撤退等概念。在最初的液體復(fù)蘇后，部分SAP患者可能需要積極的液體撤退，以免液體過負(fù)荷對(duì)器官功能產(chǎn)生不利影響（主要是腎臟）。

監(jiān)測(cè)

如前所述，長(zhǎng)期以來以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體復(fù)蘇都是首選策略。但由于缺乏證據(jù)，往往沒有明確的目標(biāo)和工具來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。充盈狀態(tài)的評(píng)估很重要，不應(yīng)單純地依賴臨床參數(shù)（低血壓、皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)），還要依據(jù)生物化學(xué)（紅細(xì)胞比容、蛋白、血尿素氮、乳酸升高）、計(jì)算機(jī)斷層掃描放射學(xué)或超聲（游離腹腔積液、腸及組織水腫、積液、膿腫、出血、壞死）、血流動(dòng)力學(xué)（平均動(dòng)脈壓降低、中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓升高）、先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段（全心舒張末期容積減少、心指數(shù)增加、血管外肺水增加、脈壓變異增加、每搏量變化）以及一些新的技術(shù)（生物電阻抗分析、電阻抗成像、用同位素技術(shù)評(píng)估總血容量）等等才能做出診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)該明白，在SAP患者中基于壓力的前負(fù)荷參數(shù)可能會(huì)錯(cuò)誤地增加，從而無法反映真實(shí)的充盈狀態(tài)。因此對(duì)SAP患者來說，把容量性的前負(fù)荷參數(shù)如全心舒張末容積作為切入點(diǎn)、血管外肺水作為安全參數(shù)可能更有優(yōu)勢(shì)。

抗生素

SAP常并發(fā)胰腺外感染。氟喹諾酮類、碳青霉烯類、甲硝唑以及第三代頭孢菌素類等抗生素都能夠充分作用于感染壞死區(qū)域，有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。但預(yù)防性的抗生素治療并不能預(yù)防無菌壞死組織的感染，也不能影響胰腺（胰周）的壞死、單個(gè)或多個(gè)器官的衰竭、住院時(shí)間和死亡率。預(yù)防性使用抗生素的時(shí)機(jī)也很重要。單就出現(xiàn)癥狀72h或入院48h后使用抗生素的實(shí)驗(yàn)而言，接受抗生素治療的患者死亡率和感染性胰腺壞死的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。

三分之一的SAP患者會(huì)出現(xiàn)胰腺外感染，最常見菌血癥及肺部感染。早期診斷并合理使用抗生素是保證恢復(fù)良好的前提條件。

真菌（主要為假絲酵母菌）感染常見于胰腺壞死和假性囊腫。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或長(zhǎng)期的ICU住院治療可增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)窺鏡逆行膽道造影

一般來說，SAP的治療針對(duì)的是癥狀而不是病因，但膽源性胰腺炎的內(nèi)窺鏡逆行膽道造影（ERCP）除外：膽結(jié)石卡在壺腹部會(huì)阻礙膽道引流，使膽管內(nèi)壓力升高，胰腺消化酶的活性增強(qiáng)。ERCP引導(dǎo)下的括約肌切開及取石術(shù)可以終止這一損害。若存在膽管炎或不伴膽管炎的持續(xù)膽道阻塞，可行緊急的ERCP（診斷后24-48h）。ERCP術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，但死亡率未見明顯降低。緊急ERCP與保守治療相比，患者單個(gè)或多個(gè)器官衰竭、胰腺壞死或感染性胰腺（胰周）壞死的發(fā)生率都沒有差異。

降低甘油三酯水平

在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重高甘油三酯血癥（HTG）是導(dǎo)致SAP的第三大病因。與HTG相關(guān)的SAP治療主要依賴于快速降低較高的甘油三酯水平。在嚴(yán)重HTG（甘油三酯水平＞500mg/bl）的治療中，貝特類藥物仍為首選，可輔以煙酸、他汀類藥物以及ω-3脂肪酸等。

除藥物治療外，還可給予胰島素/肝素及血漿置換等治療。胰島素可增強(qiáng)脂蛋白脂肪酶的活性、加速乳糜微粒的分解，從而降低甘油三酯水平。肝素則可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞中脂蛋白脂肪酶的釋放，從而降低甘油三酯的含量。胰島素/肝素聯(lián)合治療可在1天內(nèi)將甘油三酯降到50%左右。

血漿置換可在幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)徹底清除循環(huán)中的甘油三脂和乳糜微粒。此外，血漿置換還可以清除促炎細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，下調(diào)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

一項(xiàng)前瞻性研究顯示血漿置換和保守治療的死亡率沒有差異，可能是由于其血漿置換的啟動(dòng)延遲。但一項(xiàng)大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，早期血漿置換(<36 h)與延遲血漿置換相比，并不能改善患者的死亡率。

 藥物干預(yù)

一項(xiàng)包含了6個(gè)中國(guó)獨(dú)家隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、納入了430名SAP患者的meta分析顯示，糖皮質(zhì)激素治療（主要是地塞米松）可減少手術(shù)干預(yù)的需求、縮短住院時(shí)間，降低病死率。自“維生素S”（類固醇）和維生素C治療嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克的實(shí)驗(yàn)發(fā)布以來，一直頗具爭(zhēng)議?；蛟S危重癥相關(guān)的糖皮質(zhì)激素缺乏對(duì)SAP患者確實(shí)有一定的影響，但今后有足夠規(guī)模和持續(xù)時(shí)間的試驗(yàn)還應(yīng)進(jìn)一步探討類固醇在SAP中的作用。

但最近科克蘭的一篇系統(tǒng)回顧顯示，抗氧化劑、蛋白酶抑制劑、阿托品、降鈣素、西咪替丁、EDTA、加貝酯、胰高血糖素、抑肽酶、來昔帕泛、非甾體類抗炎藥、奧曲肽、奧芬溴銨、益生菌、活化蛋白C、生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)抑素和奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素和烏司他丁、胸腺肽和烏司他丁等藥物輔助治療均不能帶來顯著的臨床或生存獲益。局部動(dòng)脈輸注蛋白酶抑制劑對(duì)SAP也沒有作用。

腹腔灌洗

數(shù)據(jù)相互矛盾。一項(xiàng)早期的meta分析納入了469名SAP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與保守治療相比，腹腔灌洗的死亡率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著差異。最近一項(xiàng)納入了899名患者的meta分析顯示，腹腔灌洗可顯著降低發(fā)病率和死亡率。經(jīng)腹膜后腔鏡檢查也可作為治療感染性胰腺壞死的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)（與開腹手術(shù)相比）。

體外技術(shù)

血液濾過可選擇性地清除促炎物質(zhì)、更好地控制液體平衡，可能對(duì)SAP的病程有益。幾項(xiàng)小規(guī)模的研究證實(shí)，高容量血液濾過（HVHF）與常規(guī)治療相比可明顯改善SAP患者的生物學(xué)指標(biāo)、器官衰竭和病死率。聯(lián)合血液凈化技術(shù)（如HVHF與血液灌流）可能是更有效的兩步法，但還缺乏研究。細(xì)胞吸附治療（單獨(dú)或與連續(xù)腎臟替代治療聯(lián)合）在減輕SAP細(xì)胞因子風(fēng)暴方面可能會(huì)發(fā)揮一定的作用。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

最近歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)發(fā)布的ICU臨床營(yíng)養(yǎng)指南支持SAP患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療必須由疾病嚴(yán)重程度評(píng)估來指導(dǎo)。入ICU后24-48h內(nèi)應(yīng)緩慢開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并逐漸增加到目標(biāo)輸注速率。該策略可改善腸道的耐受性、最大程度地降低腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已證實(shí)對(duì)兒童急性胰腺炎有益。

不同研究中營(yíng)養(yǎng)方案的結(jié)局也有所不同。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)確實(shí)能減少感染，但最近一項(xiàng)meta分析顯示它不影響患者的死亡率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善預(yù)后的數(shù)據(jù)主要來源于將腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)作對(duì)比的調(diào)查報(bào)告。SAP發(fā)病1周后應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或根據(jù)歐洲的ICU指南早期個(gè)體化治療。

美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦在SAP時(shí)經(jīng)鼻/口安置胃管，在經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受時(shí)給予更遠(yuǎn)端的喂養(yǎng)。有時(shí)，首選鼻空腸管而不是鼻胃管。超聲引導(dǎo)下的鼻空腸管安置術(shù)安全快捷，成功率可達(dá)93%。某些作者允許在出現(xiàn)腸鳴音時(shí)給予全熱卡飲食。

鼓勵(lì)使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合物配方。美國(guó)指南建議給予益生菌。雖然荷蘭一個(gè)實(shí)驗(yàn)報(bào)道益生菌會(huì)增加死亡率，但一項(xiàng)meta分析證實(shí)它可以減少感染并縮短住院時(shí)間。

正確實(shí)施精細(xì)化管理的SAP方案可降低死亡率。最近一個(gè)前后對(duì)照研究證實(shí)，正確的治療可減少抗生素的應(yīng)用并增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量。

腹部壓力監(jiān)測(cè)及干預(yù)

SAP是導(dǎo)致IAH和腹腔間隔室綜合征（ACS）的主要原因之一。其誘因包括毛細(xì)血管滲漏、大量液體復(fù)蘇、腹腔容積增加（胰腺水腫、出血或壞死等）同時(shí)伴有腸梗阻。因此，腹腔間隔室協(xié)會(huì)(www.wascs.org)主張連續(xù)監(jiān)測(cè)SAP患者的腹內(nèi)壓（IAP）。

膀胱壓測(cè)定是金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在患者完全仰臥及呼氣末進(jìn)行，零點(diǎn)位于腋中線與髂嵴的交點(diǎn)。2級(jí)及以上的IAH（IAP>15mmHg）應(yīng)開始內(nèi)科治療以降低IAP，包括改善腹壁順應(yīng)性、排空腸內(nèi)容物、引流游離腹水、正確的容量管理以避免容量過負(fù)荷以及改善終末器官的灌注（圖1）。對(duì)IAH來說，腎臟就好比煤礦中的金絲雀，當(dāng)IAH高達(dá)15-20mmHg時(shí)，它往往是第一個(gè)發(fā)生衰竭的器官。由于存在繼發(fā)感染和進(jìn)展為腸外瘺及冰凍腹的風(fēng)險(xiǎn)，ACS(IAP>20mmHg伴新發(fā)器官衰竭)時(shí)應(yīng)盡量避免手術(shù)減壓。

結(jié)論

SAP以爆發(fā)性炎癥反應(yīng)為特征，可引起局部及遠(yuǎn)端組織損傷，最終導(dǎo)致器官衰竭。雖然其死亡率有所下降，但仍居高不下。傳統(tǒng)的初始治療提倡大量液體復(fù)蘇，但不加限制會(huì)導(dǎo)致容量過負(fù)荷。應(yīng)強(qiáng)制（通過膀胱）進(jìn)行IAP監(jiān)測(cè)。在指導(dǎo)液體治療方面，先進(jìn)的容量性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)優(yōu)于傳統(tǒng)的壓力性前負(fù)荷指標(biāo)。不鼓勵(lì)預(yù)防性的抗生素治療，但仍強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別并治療胰腺外感染和真菌感染。存在膽管炎或持續(xù)膽道梗阻時(shí)應(yīng)緊急行ERCP治療。貝特類藥物、胰島素/肝素及血漿置換都可治療HTG性SAP。類固醇、血液濾過及腹腔灌洗可能有助于治療，但還需要進(jìn)一步的調(diào)查研究。建議通過腸道給予標(biāo)準(zhǔn)的聚合物配方和益生菌。由于治療更多是針對(duì)癥狀而非病因，應(yīng)通過內(nèi)科治療（而非外科干預(yù)）來避免IAH對(duì)終末器官的不良影響。