慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，因慢阻肺急性加重（AECOPD）而住院治療的患者，其長期預(yù)后不佳，5 年病死率約 50%【1】。
COPD 是可防可治的慢性疾病，急性加重期需要及時合理的治療，同時穩(wěn)定期也需要長期規(guī)范化的慢病管理。
根據(jù) GOLD 2020【2】，COPD 穩(wěn)定期管理應(yīng)個體化評估癥狀與未來急性加重風(fēng)險，主要治療目標是：
減輕當前癥狀（包括緩解癥狀、提高運動耐力與改善生活狀態(tài)）；
降低未來急性加重風(fēng)險（預(yù)防進展、防治急性加重與降低死亡率）。
COPD 的慢病管理包括長期維持性藥物治療與非藥學(xué)干預(yù)（如戒煙、減少污染空氣暴露、疫苗注射、肺康復(fù)等），本文主要介紹藥物治療。
實戰(zhàn)病例
對于臨床醫(yī)生來說，理論聯(lián)系實踐是關(guān)鍵，真正遇到 COPD 病人往往是一頭霧水，下面我們來挑戰(zhàn)幾個病例：
CASE 1：COPD 患者，F(xiàn)EV1<30% 預(yù)計值，CAT = 18，近一年無急性加重，如何選擇初始治療方案？
CASE 2：COPD 患者，F(xiàn)EV1<30% 預(yù)計值，CAT = 22，近一年有 3 次中等程度的急性加重，如何選擇初始治療方案？
CASE 3：COPD 患者外周血嗜酸粒細胞計數(shù)（eos）≥ 300 個/μL，目前用藥 ICS+LABA，因急性加重合并肺炎而住院治療，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)計劃出院，問吸入制劑如何調(diào)整？
我們帶著這個 3 個問題來復(fù)習(xí)一下 GOLD 2020。
起始藥物治療
COPD 穩(wěn)定期用藥包括初始診斷后初始用藥與隨訪調(diào)整用藥兩部分。
初次診斷的 COPD 應(yīng)首先進行 GOLD 分組并個體化用藥，相應(yīng)的起始藥物推薦可參見圖 1：
（注：LAMA 長效 M 受體阻斷劑，LABA 長效 β2 受體激動劑，ICS 吸入性糖皮質(zhì)激素，mMRC 改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷，CAT COPD 患者自我評估測試問卷）
要點：
吸入性支氣管擴張劑是 COPD 癥狀管理的核心，一般應(yīng)長期規(guī)律用藥，以預(yù)防或減輕癥狀（A 級證據(jù)）【2】；
推薦吸入支擴劑而非口服支擴劑【2】；
長效吸入制劑優(yōu)于短效吸入制劑，除非患者僅偶有呼吸困難（A 級證據(jù)）【2】；
應(yīng)反復(fù)強調(diào)吸入裝置的正確使用【2】；
LABA 與 LAMA 明顯改善肺功能、呼吸困難與健康狀況，并降低急性加重率（A 級證據(jù)）【2】
LAMA 比 LABA 更好的降低急性加重率與降低住院率（A 級證據(jù)）【2】
隨訪調(diào)整
初診 COPD 啟動初始治療方案還需要持續(xù)的隨訪調(diào)整治療方案，所以 COPD 有個閉式「管理環(huán)」（圖 2）： 啟動初始治療后應(yīng)定期隨訪分析患者達標情況，確定目前治療存在的問題，評估治療反應(yīng)，進行必要的調(diào)整。
啟動初始治療后需要定期隨訪，分析患者的呼吸困難癥狀及急性加重風(fēng)險，評估藥物使用情況從而調(diào)整藥物。當啟動吸入治療后，效果不佳仍有呼吸困難或急性加重時，重點應(yīng)注意以下情況：
每次隨訪應(yīng)評估目前癥狀（CAT 或 mMRC）及急性加重情況；
每次復(fù)診及調(diào)整治療前都應(yīng)評估吸入技術(shù)及依從性。
具體調(diào)整流程可參見圖 3：
要點：
D 組高癥狀時（CAT ≥ 20）時可考慮從單支擴 LAMA 升級到雙支擴 LAMA+LABA【2】；
當外周血嗜酸粒細胞（eos）≥ 300 個/μL（折合 0.3*109/L）支持加用 ICS【2】；
與單藥治療比較，LAMA+LABA 聯(lián)合治療可增加 FEV1 并減輕癥狀【2】；
與單藥治療比較，LAMA+LABA 聯(lián)合治療可減少急性加重【2】；
eos<100 個/μL、反復(fù)肺炎者、支氣管擴張、有分枝桿菌病史者不宜使用 ICS【2】；
COPD 合并哮喘者起始治療是 ICS+LABA，避免僅用 LABA 和/或 LAMA 而無 ICS【3】。
實戰(zhàn)演練答案
本文開始的 3 個病例我們來走一遍流程：
CASE 1：COPD 患者，F(xiàn)EV1<30% 預(yù)計值，CAT = 18，近一年無急性加重，根據(jù)圖 1 診斷 COPD，GOLD 4 級（極嚴重）GOLD B 組，推薦治療是一種長效支擴劑，處方 LAMA，如噻托溴銨。
CASE 2：COPD 患者，F(xiàn)EV1<30% 預(yù)計值，CAT = 22，近一年有 3 次中等程度的急性加重，診斷 COPD，GOLD 4 級（極嚴重）GOLD D 組，因患者高癥狀 CAT>20，所以推薦雙支擴，處方 LAMA+LABA，如烏美溴銨/維蘭特羅。
CASE 3：COPD 患者 eos ≥ 300 個/μL，目前用藥 ICS+LABA，因急性加重合并肺炎住院，考慮到出現(xiàn)了肺炎不良事件，根據(jù)圖 3 應(yīng)停用 ICS，建議調(diào)整為 LAMA+LABA。
總結(jié)
初診的 COPD 應(yīng)分組：根據(jù) FEV1 進行 GOLD 分級，并根據(jù)癥狀及急性加重進行 GOLD 分組（ABCD），根據(jù)分組選擇初始治療方案（圖 1）；
隨訪復(fù)診時應(yīng)評估癥狀與急性加重風(fēng)險等（圖 2），調(diào)整治療方案應(yīng)針對呼吸困難癥狀或急性加重風(fēng)險（圖 3）；
強調(diào)個體化治療，強調(diào)吸入技術(shù)與依從性；
非藥學(xué)干預(yù)同樣重要。
思考題【4】
最后，再給大家?guī)椎浪伎碱}練練手。
1. 生物標志物可輔助慢阻肺的診斷及評估。其中下列哪種血的生物標志物可以用于指導(dǎo) ICS 對急性加重的預(yù)測結(jié)果？
A.PCT
B.CRP
C.NEUT
D.EOS
2. 慢阻肺患者在長效支氣管擴張劑維持治療的基礎(chǔ)上，具有下列哪種情況時不建議加用 ICS？
A. 分枝桿菌感染史
B. 頻繁急性加重
C. 哮喘病史
D.EOS>300/μl
3. 下列哪種細菌的定植可作為慢阻肺病情加重而住院及全因死亡風(fēng)險增加的獨立預(yù)測因素？
A. 肺炎克雷伯桿菌
B. 銅綠假單胞桿菌
C. 金黃色葡萄球菌
D. 大腸桿菌
4. GOLD 指出，三聯(lián)制劑可顯著改善慢阻肺患者的肺功能、癥狀和健康狀況，減少急性加重。請問下列哪種藥品不包括在三聯(lián)制劑內(nèi)？
A.ICS
B.LABA
C.LAMA
D.SABA
5. 下列哪項不屬于慢阻肺患者自我管理和教育的內(nèi)容？
A. 危險因素管理
B. 吸入技術(shù)
C. 撰寫執(zhí)行計劃
D. 接種疫苗
你的答案是什么？在留言區(qū)說出自己的看法！
策劃：飛騰
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
參考文獻
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治專家組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治中國專家共識 (2017 年更新版)[J]. 國際呼吸雜志,2017,37(14):1041-1057.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[J]. 2020[EB / OL].[2019?11?05]. https://goldCOPD.org/..
3. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention main report 2020[R/OL]. (2020-03-20)[2020-05-15]. https://ginasthma. org/reports/.
4. 周敏. 2020 版慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀 [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2020,43 (03): 268-271.
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