抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則
(一) 診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在 65% 以下，二級醫(yī)院力爭控制在 50% 以下。
(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。
特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用
放心用，按原治療劑量
阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、
莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈
可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量
紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、
SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷
小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應(yīng)用
青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭
孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨
曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、
不宜用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用
氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、
伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液
不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸
肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用
妊娠期患者抗菌藥物的選用
兒童用藥
新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應(yīng)用
小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應(yīng)盡量避免應(yīng)用，臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。
四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下未成年人，替硝唑不可用于小于12歲的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12歲病人。
抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)
聯(lián)合
一般細菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：
非發(fā)酵菌感染；
經(jīng)驗性治療；
混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；
單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）
需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核病）
更換：一般感染患者用藥 72 小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。
療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥 3 ~ 4 h，共為 7~8 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴重感染和特殊感染 14～21 天；肺膿腫 28～42 天；感染性心內(nèi)膜炎 4~6 周或更長；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥 7~10 天。
抗菌藥物預(yù)防性使用原則
無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時使用
腫瘤或化療后： WBC＜ 2×109/L
老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷
器官移植前后
自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療
下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染
1、病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；
2、無感染表現(xiàn)的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑等患者
3、?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸、不明原因胸腔積液、普通流產(chǎn)、消化道出血（吸收熱可達38℃）等
上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染
圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的
在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI），并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。
SSI 的預(yù)防措施
改善供氧
維持正常體溫
液體治療
血糖控制
避免剃毛或術(shù)前剃毛
注意手術(shù)技巧
抗菌藥物預(yù)防
圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法
（1）給藥方法：術(shù)前0.5-2小時內(nèi)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30 min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度（>MIC90），如手術(shù)超過 3 小時或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（2）預(yù)防用抗生素的選擇：
β內(nèi)酰胺類
一、青霉素類
特點：
繁殖期殺菌劑，殺菌作用強，
對敏感菌感染療效肯定。
水溶性好，組織分布廣，
大劑量CSF濃度高。
毒性低。
價廉。
過敏反應(yīng)率高。
溶血性鏈球菌
肺炎鏈球菌
草綠色鏈球菌
腸球菌
消化球菌
消化鏈球菌等
白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等
耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等
用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染
廣譜青霉素
藥理特點
（1）氨芐西林、阿莫西林
對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌
部分革蘭陰性桿菌：
流感桿菌
沙門菌屬
大腸埃希菌（耐藥株>85%）
（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林
銅綠假單胞菌
腸桿菌科細菌
革蘭陽性球菌
青霉素類應(yīng)用注意事項
1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。
2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。
3．全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。
4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。
5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。
6．時間依賴性，每天3~4次給藥。
二、頭孢菌素類
第一代頭孢菌素
第二代頭孢菌素
特點：
主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流
感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹
腔和中樞感染感染。
用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。
對β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。
腎毒性第一代低。
部分品種可穿透進入炎癥CSF中。
頭孢克羅（?？藙冢?br>頭孢呋新（西力欣）尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。
頭孢丙烯（施復(fù)捷）
頭孢美唑（先鋒美他醇） 抗菌活性較強，骨和軟組織濃度高，對部分ESBLs穩(wěn)定，很強抗厭氧菌作用。
頭孢西?。栏Ｏ桑?同頭孢美唑
頭霉素類
品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等
藥理特點： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；
2. 對腸桿菌科ESBLs株有效；
3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；
4. 對銅綠假單胞菌耐藥；
5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。
第三代頭孢菌素
特點：
第四代頭孢菌素
特點：
各代頭孢特點
三、碳青霉烯類
特點
廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）；
迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放；
對臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）
高度穩(wěn)定；
對腸桿菌科細菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；
對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見；
接種物反應(yīng)極?。?
臨床療效肯定；
安全性和耐受性良好。
碳青霉烯類藥物的分類
對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）
敏感性最高，但近年來有耐藥菌株出現(xiàn)；
對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株）
幾乎100%敏感；
對銅綠假單胞菌
比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；
對鮑曼不動桿菌
亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；
抗葡萄球菌、腸球菌等活性
厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南
碳青霉烯類主要使用于以下三類病人
1． 重癥感染 包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可 “降階梯治療”。
2． 多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn) ESBLs 菌株、產(chǎn) AmpC 酶菌株或同時產(chǎn) ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。
3． 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。
β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑
適應(yīng)證
本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥
物耐藥的細菌感染，但不推
薦用于對復(fù)方制劑中抗生素
敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)
酰胺酶的耐藥菌感染。
阿莫西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。
氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。
頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。
四、大環(huán)內(nèi)酯類
16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70 — 80年代） ：
無味紅霉素（Erythromycin estolatr）
乙琥紅霉素（Erythromycin ethylsuccinate）
白霉素（Leucomycin）
A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%）
交沙霉素（Josamycin）
麥迪霉素（Midecamycin）
A1、A2＞A3、A4
醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素，Miocamycin）
螺旋霉素（Spiramycin）
乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin）
麥白霉素（Meleumycin）
白霉素＋麥迪霉素
14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后） ：
羅紅霉素（Roxithromycin）- 83年
甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年
地紅霉素（Dirithromycin）- 93年
氟紅霉素（Flurithromycin）- 剛完成臨床
15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類：
阿奇霉素（Azithromycin）- 88年
以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類
新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用
與細菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合,抑制細菌蛋白合成；
細胞穿透作用和菌體細胞內(nèi)高濃度作用；
增強粒細胞的吞噬作用；
溶菌作用（破壞胞壁層）；
靶向釋放作用；
抗菌素后效應(yīng)(PAE)。
抑菌?細胞外細菌
殺菌?細胞內(nèi)細菌（不典型病原體）
新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜
需氧G＋和G－球菌
厭氧球菌
軍團菌 √
幽門螺桿菌 √
鳥分支桿菌 √
支原體和衣原體 √
五、氟喹諾酮類
功能分類：
呼吸喹諾酮類：
莫西沙星400mg
左氧氟沙星750mg、
吉米沙星320mg
抗銅綠假單胞菌喹諾酮類：
環(huán)丙沙星0.4 ~ 0.8
左氧氟沙星500mg
環(huán)丙沙星的應(yīng)用選擇
新喹諾酮藥物的特點
增強抗G+菌及抗厭氧菌活性
對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌具有抗菌活性。
對革蘭陰性菌的活性沒有增加，對銅綠假單胞菌的活性
不如環(huán)丙沙星。
降低副作用，提高安全性。
適應(yīng)證
1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：可用于腸桿菌科細菌和銅綠所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。
2. 呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。
3. 傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。
4. 志賀菌屬腸道感染。
5. 腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需與甲硝唑
等抗厭氧菌藥物合用。
6. 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡
萄球菌感染無效。
7. 部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿
菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。
喹諾酮類應(yīng)用注意事項
1. 對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。
2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。
3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。
4. 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。
5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應(yīng)。
6. 本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。
六、氨基糖苷類
特點
靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌），對葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對鏈球菌作用不強，對厭氧菌無作用。
臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發(fā)展相對較緩。
不需作過敏試驗。
價格便宜。
酸性環(huán)境中不穩(wěn)定。
不同程度的耳、腎毒性。
1.抗菌譜
葡萄球菌、腸球菌、絕大多數(shù)G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。
2.品種
鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素
阿米卡星、耐替米星、依替米星
阿貝卡星(Arbikacin) 異帕米星（ Isepamicin）
3.主要不良反應(yīng)
腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）
氨基糖苷類抗生素主要適應(yīng)證
革蘭陰性桿菌感染
耐藥菌（腸桿菌科、非發(fā)酵菌）的聯(lián)合用藥
嚴重病例聯(lián)合用藥
革蘭陽性菌嚴重感染
金葡、表葡、腸球菌感染
結(jié)核、非典型分支桿菌感染
大觀霉素 淋病
巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染
七、糖肽類
1. 主要用于：
耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
耐青霉素肺炎鏈球菌 （PRSP）
腸球菌及部分VRE
對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的抗球菌治療
嚴重的G+菌感染
2.品種
萬古霉素（vancomycin，穩(wěn)可信）對鏈球菌更強
去甲萬古霉素（norvancomycin）
壁霉素（teichomycin，/替考拉寧，teicoplanin，他格適）對腸
球菌更強，組織濃度高，紅人綜合征和腎毒性好于萬古霉素
適應(yīng)證
1．糖肽類適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。
2．粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。
3．去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。
糖肽類應(yīng)用注意事項
1.禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。
2.不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。
3.本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。
4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。
5.萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。
6.應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。
7.與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。
另：
