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作者：河北省遵化市東新莊醫(yī)院 郭海俠

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì) COPD 患病率 9.9%，COPD 人數(shù)達(dá) 6200萬(wàn)。這是一個(gè)相當(dāng)可觀的數(shù)字，不但增加了我國(guó)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)此類(lèi)病人的生活質(zhì)量也嚴(yán)重受到影響，怎么能解決這類(lèi)病人不再因?yàn)榇贿^(guò)氣來(lái)那么痛苦，無(wú)創(chuàng)通氣起到了非常重要的作用。

下面帶領(lǐng)大家分享一個(gè)病例

現(xiàn)病史： 患者劉某，65歲，以反復(fù)咳嗽、咳痰10年，活動(dòng)后喘息4年，加重2天于2015-12-12入院。10年前受涼后咳嗽、咳白粘痰，未發(fā)熱，未予診治。此后上述癥狀每因受涼反復(fù)發(fā)作，晨起為著，冬重夏輕，每次發(fā)作持續(xù) 2-3 個(gè)月，抗炎治療有效，4年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，機(jī)體耐力逐年下降，2 天前受涼后咳嗽、咳痰加重，黃色粘痰，伴喘息，精神萎靡，未發(fā)熱，于家中未治療來(lái)院。

既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，無(wú)結(jié)核病史。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：吸煙史 35×20 年支，未戒煙，無(wú)飲酒史。

家族史：其母親患慢性支氣管炎，且死于肺感染。其他兄妹體健。

體格檢查：T37.2℃，P 120次/分，R 25次/分，BP 110/60 mmmHg，營(yíng)養(yǎng)一般，意識(shí)模糊，查體不合作。球結(jié)膜水腫、雙側(cè)瞳孔正大等圓、對(duì)光反射靈敏、口唇發(fā)紺、咽充血、雙側(cè)扁桃體不大、桶狀胸、雙肺呼吸音弱、雙肺可聞及較多濕性啰音、少許哮鳴音、心音遙遠(yuǎn)、律齊、無(wú)雜音、腹軟、肝頸征回流陰性、雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查

胸部CT：兩肺肺氣腫，右肺下葉炎癥。

頭CT：未見(jiàn)缺血灶。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.2×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比83.9%。

血?dú)夥治觯?/strong>PH 7.27，PO₂ 58.5 mmHg，PCO₂ 120 mmHg，HCO3 -53.3 mmol/L。

診斷

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2型呼吸衰竭

肺性腦病

社區(qū)獲得性肺炎

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

治療經(jīng)過(guò)

入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧 2 L/min,心電監(jiān)護(hù)，示：P 120次/分，R 25次/分，BP 110/60 mmmHg，SPO₂ 86% ，予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，甲強(qiáng)龍抑制炎癥反應(yīng)，氨溴索化痰，多索茶堿減輕氣道高反應(yīng)及維持水電酸堿平衡，入院2小時(shí)患者出現(xiàn)煩躁、言語(yǔ)混亂。立即給予無(wú)創(chuàng)通氣，模式為 BiPAP，IPAP14cmH₂O，EPAP 5 cmH₂O，氧流量 5 L/min。

行無(wú)創(chuàng)通氣后2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.29，PO₂ 70mmHg，PCO₂ 100 mmHg，HCO^3- 38mmol/L。第二天復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.4，PO₂ 86mmHg，PCO₂ 68 mmHg，HCO^3- 30 mmol/L。在無(wú)創(chuàng)通氣的輔助治療下血?dú)夥治鲋鸩胶棉D(zhuǎn)，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)。

無(wú)創(chuàng)通氣是把雙刃劍，用好了病人迅速轉(zhuǎn)危為安，用不好則會(huì)加速病人死亡。

下面我們就來(lái)了解一下無(wú)創(chuàng)通氣看似簡(jiǎn)單又常常被忽略的細(xì)節(jié)問(wèn)題

1. 宣教很重要

COPD 的病人本身因?yàn)榇贿^(guò)氣來(lái)就存在焦慮情緒，一旦面部被扣上帶著長(zhǎng)長(zhǎng)管子的東東，他們會(huì)更加緊張不安，所以宣傳、教育、消除病人的上機(jī)恐懼心理是必須的，你可以這么說(shuō)：你看你喘得多費(fèi)勁，這個(gè)是幫助你呼吸順暢的，不難受，就像帶個(gè)口罩一樣，來(lái)，咱們?cè)囋?。另外剛剛上機(jī)不久不必問(wèn)患者如何舒適，任何人帶上面罩呼吸都不會(huì)感覺(jué)舒服，能使病

人感覺(jué)舒服的實(shí)質(zhì)是病情的好轉(zhuǎn)。

2. 舒適的體位

一般采取半臥位（30-45°角）。

3. 選擇合適的面罩

一個(gè)好的面罩應(yīng)該具備：雙層硅膠墊、額墊、排氣閥、安全閥（臨床上主張用呼氣閥在面罩上的，可降低死腔）。除具備以上四點(diǎn)外面罩還要額外注意尺寸的選擇，遵循選長(zhǎng)不選寬的原則，以頦下至鼻根的長(zhǎng)度確定為面罩的大小最為適宜，選大了可能增加漏氣，選小了可能造成面部壓瘡。

4. 怎樣佩戴呼吸機(jī)

先單獨(dú)戴好面罩，面罩的松緊要以一指能伸進(jìn)頭帶為宜，然后連接管路后馬上開(kāi)機(jī)。

5. 怎樣排出CO₂

適當(dāng)提高呼吸機(jī)（EPAP），使患者呼出的 CO₂ 更多的從排氣孔擠出，加大壓差以提高通氣量而促進(jìn) CO₂ 排出。

6. 注意濕化

濕化不足的危害：粘液-纖毛系統(tǒng)功能障礙，感染難控制，痰液粘稠、痰液引流障礙。以絕對(duì)濕度為 33 mg/L的吸入氣體為宜。間接觀察濕化適宜的指標(biāo)：患者無(wú)明顯口干舌燥感，痰液不粘稠，較易咳出，面罩內(nèi)有冷凝水形成。

應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣臨床常見(jiàn)小問(wèn)題的解決

1. 氣道分泌物排除障礙 --- 拍背、鼓勵(lì)咳嗽排痰。

2. 腹脹 --- 留置胃管。

3. 幽閉恐懼癥 --- 充分的宣教。

4. 鼻口咽部干燥 --- 用大功率的濕化裝置。

5. 避免面部壓瘡 --- 防止面罩移位或面罩大小不合適，可在面罩與皮膚接觸部位墊以紗布。

6. 更換管路 --- 每人使用一套新管路，痰/血漬等污染時(shí)必須更換，不推薦以控制感染為目的的周期性更換管路。

轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道