1、水腫
趙某，男，47歲，1997年10月22日初診。患慢性腎炎3年余。曾服用六味地黃丸、附桂八味地黃丸等，尿蛋白一直陽性，近日又增浮腫等癥，逐漸加重，前來診治。診見：下肢浮腫，按之凹陷，小便量少，伴脘腹脹悶，納谷不香；便溏每天1～2次，肢倦乏力，舌淡、苔白滑，脈沉無力。B超示：雙腎皮質(zhì)部回聲增強，余正常。尿常規(guī)：PRO（＋＋），顆粒管型(+)，ERY少許。脈癥合參，診為水腫，證屬脾陽虛，運化乏權，水濕內(nèi)停。治宜溫運脾陽，方予腎著湯加味。
處方：甘草6 g，干姜8 g，茯苓、白術、黨參、澤瀉各10 g，白茅根 20 g。水煎服，每天1劑。
堅持服藥1月，癥狀大減，但尿檢仍呈陽性反應，將干姜量減至3 g，加蓮子須6 g，同時服用腎氣丸6 g，每天3次。囑其繼續(xù)服藥。又堅持服用40余天，諸癥悉平，尿檢正常。繼服六味地黃丸鞏固治療，隨訪至今未復發(fā)。
按：本例癥見神疲乏力，脈沉無力，尿蛋白持續(xù)陽性，知乃脾腎兩虛所致。前醫(yī)治腎，何以罔效，又增浮腫?殊不知患病雖在腎，亦有脾陽虛之候，如納差、便溏、乏力等癥。脾陽虛不能運化水谷精微，先天無以充養(yǎng)，運化水濕乏權，則水濕內(nèi)停。故用腎著湯溫健脾陽，加黨參助其益氣健脾之力，配澤瀉、白茅根利水消腫治其標，諸藥相合，使脾陽復，飲食得進，化源充足，先天之本得到充養(yǎng)，不治腎腎疾自愈。
2、泄瀉
劉某，男，44歲，1997年4月13日初診。素有飲食不慎即作泄瀉。1周前因食生冷，遂致泄瀉，每天6～7次，瀉下清稀如水樣便，脘腹隱隱作痛，口渴喜熱飲，四肢不溫，舌淡、苔白膩，脈濡滑。診為泄瀉。證乃脾陽虛，水濕不化，下趨大腸。治宜溫脾陽化濕濁，予腎著湯加味。
處方：炙甘草9 g，干姜10 g，白術、茯苓各15 g，澤瀉20 g，水煎服，每天1劑。
服藥3劑，膩苔漸化，腹瀉減輕，每天2～3次，唯稀軟溏便，又予原方加黨參15 g，續(xù)服5劑后大便成形，每天1次，余癥皆瘥。后囑其用參苓白術丸鞏固治療。
按：此例緣于素體脾虛，復受寒邪致使脾陽虛不能腐熟水谷運化精微，水谷停滯，清濁混雜而下，則泄瀉作矣。腎著湯暖土勝濕，實乃治療此疾之良方，加澤瀉取其利小便實大便之效。諸藥相合，藥味雖簡，但標本兼治，功專效宏，故取效迅捷。
3、咳嗽
袁某，男，45歲，1996年11月7日初診?；贾夤苎?年余。10多天前不慎感寒，宿疾又作，用先鋒霉素、丁胺卡那霉素等靜滴治療5天乏效。又經(jīng)某醫(yī)用清熱化痰止咳中藥3劑后，反咳嗽更劇，故前來診治。診見：咳嗽不已，痰稀白量多，咳則汗出，胸悶，不能平臥，食少，便溏，舌淡、苔白膩，脈沉弦。X線胸透示：慢性支氣管炎伴感染。診為咳嗽。證乃脾陽虛水泛為飲上漬于肺，其標在肺，其本在脾，治以溫脾陽化痰飲。方以腎著湯加味。
處方：炙甘草 9 g，干姜、紫蘇子、紫蘇梗、苦杏仁各10 g，茯苓、白術各15 g。水煎服，每天1劑。
服藥3劑，咳嗽大減，飲食增，可平臥。繼用上方5劑，咳嗽已瘥。
按：經(jīng)云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。此例緣于患者肺病日久，子盜母氣，損及脾陽，脾陽虛不能運化水濕，停而為飲，上漬于肺所致。方擬腎著湯意在補土生金。方中干姜溫肺化飲，溫健脾陽；苓、術健脾利濕，炙甘草益氣和中；加紫蘇子降氣化痰；苦杏仁降氣平喘除痰；紫蘇梗下氣寬中，以助肺氣下降，脾氣健運。
4、經(jīng)漏、涎多
張某，女，24歲，1997年5月7日初診。緣于3月前正值經(jīng)期，負重遠行，以致經(jīng)水淋漓不盡，因羞于治療，一直未愈。半月前，覺口中流涎增多，初未介意，近幾天來，流涎倍增，甚則順嘴下滴，以致無法進食，用西藥阿托品后好轉(zhuǎn)，但口干難忍，方來診治?？淘\：面色無華，伴神疲乏力，氣短，經(jīng)水淋漓，色淡無塊，少腹隱痛，喜暖喜按，口中流涎多，伸舌則滴水，不能張嘴，舌淡胖，脈細弱。證屬勞倦傷脾，日久致脾陽虛，上不能攝涎，下不能統(tǒng)血。治宜溫陽健脾，方擬腎著湯加味。
處方：炙甘草6 g，干姜8 g，茯苓、益智仁各10 g，白術15 g，黨參20 g，水煎服，每天1劑。
服藥5劑后，經(jīng)水已凈，口中流涎亦止，惟動則氣短乏力。方已奏效，續(xù)服10劑后病愈。為鞏固療效續(xù)服補中益氣丸月余，隨訪至今未復發(fā)。
按：此例緣于經(jīng)期勞累，損傷脾氣，日久致脾陽虧虛，上不能攝涎，下不能統(tǒng)血。故擬腎著湯溫陽健脾；加益智仁溫脾攝涎；黨參增益氣固攝之力。諸藥相合，使脾陽復，脾氣旺，血有所統(tǒng)，涎有所攝。
5、腎著湯加減辨治腰痛
“腰痛”是由于腰部受損，氣血運行失調(diào)，脈絡絀急，或腰府失養(yǎng)所引起的以腰痛為主要癥狀的病證，是中醫(yī)學的一個常見病、多發(fā)病。
“腎著湯”即“甘草干姜茯苓白術湯”，出自張仲景《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》篇：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。甘草干姜茯苓白術湯方：甘草、白術各二兩，干姜、茯苓各四兩?！痹摲接袦啬I散寒、健脾除濕之功，主要通過補土制水、溫化寒濕而治療腎著病。腎著是腎為寒濕所傷，癥狀偏重在腰。腎著湯方中諸藥實際上是主治太陰中焦寒濕的，腎屬于少陰，腰為腎之外府，“著”就是中焦的寒濕下著于腎，腎受寒濕之邪，就會出現(xiàn)腰及腰以下冷痛為主的病證。
筆者臨證常活用此方辨治外感內(nèi)傷、跌仆閃挫，如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等見陽氣痹阻、寒濕留滯痹著于腰部經(jīng)絡肌肉而出現(xiàn)腰部沉重冷痛、轉(zhuǎn)側不利者，療效很好。
①患者李某，男，58歲，農(nóng)民。腰痛連及右側腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初診。患者長期體力勞動。1月前，因勞累而突感腰骶部重墜涼痛，逐漸加重，并放射到右臀部及右下肢至小腿外側僵硬麻木疼痛，有右腿短的感覺，行走困難，去當?shù)乜h醫(yī)院查CT示：L4/L5椎間盤突出，L5/S1椎間盤膨出，診為腰椎間盤突出癥，經(jīng)按摩牽引及局部封閉、服藥等多種方法治療，未能奏效，痛苦異常，故求治。
診見：腰腿部涼痛伴僵硬麻木無力，走路困難，口干，無汗，無口苦、口渴，納差，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，苔白厚滑膩，中有裂紋，脈沉緊。四診合參，辨為太陽、太陰、少陰合病，陽虛寒凝，濕瘀互結痹著腰府，治宜溫陽祛寒、化濕通絡。
方擬腎著湯合麻黃細辛附子湯加味：干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威靈仙、雞血藤各30g，白術、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黃、細辛、懷牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。
二診：服藥后，重墜麻痛即漸減輕，行走漸能用力，仍僵硬發(fā)涼，但減輕，上方將炮附子加至25g（先煎1.5 h），繼服7服。三診：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明顯減輕，已可持續(xù)行走1公里路，食欲也增強了，已經(jīng)陣發(fā)性疼痛兩個多月的牙痛病也消失了。上方將炮附子加至30g（先煎2h），繼服7服，痊愈。
②患者葛某，女，45歲，餐飲業(yè)主。腰痛連及右側腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初診?；颊咚赜醒床∈罚鲫幱?、寒冷季節(jié)即感腰部酸重隱痛不適。20天前，因拎面粉上樓時突然扭傷腰部，當時即感疼痛不適，臥床休息后無緩解，且逐日加重，并連及右下肢亦痛，本來行動就很困難，又出現(xiàn)尿急、尿頻癥狀，小解較多，頻頻蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某醫(yī)院診為腰椎間盤突出癥，泌尿系感染，經(jīng)按摩、理療、服藥等多方治療，效不明顯，故求治。
診見：腰及臀部、大腿后側疼痛伴涼麻酸沉不適，夜甚，翻身轉(zhuǎn)側困難，尿急，尿頻，無汗，口苦，納差，眠差，大便可，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大、苔白膩水滑，脈沉細。腰椎CT示：腰L4/L5椎間盤脫出。腎功能化驗正常。四診合參，辨證為太陽、太陰、少陰合病，濕瘀痹著，氣機不利。治宜溫通祛寒，除濕化瘀，舒暢氣機。
方擬腎著湯、麻黃細辛附子湯、四逆散合方加味：干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白術、炙甘草、枳實各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黃、細辛各12g，4服，日1服，水煎分兩次服。
二診：腰腿疼痛酸沉減輕，尿急，尿頻明顯好轉(zhuǎn)，仍涼麻不適，已可轉(zhuǎn)側，翻身，上方將炮附子加至30g（先煎2h），麻黃、細辛各15g，繼服4服。三診：尿急，尿頻消失，腰腿酸沉涼麻不適感明顯減輕，已經(jīng)可干輕度家務，效不更方，上方又服8服，諸癥消失。
按：案一患者久勞耗損脾腎之陽，寒濕易生，此次又因過勞傷及經(jīng)脈氣血，致使陽氣不充，氣血不暢，寒濕瘀血互結留著于腰部及下肢經(jīng)絡肌肉所致。癥狀雖在腰腿部，而病機根本在于太陰、少陰陽虛寒盛，濕邪內(nèi)生。故主以腎著湯溫通祛寒，化濕除痹。腎著湯證重在“腰以下冷痛”，即疼痛不僅在腰部，常連及胯及腿部。合以麻黃細辛附子湯溫經(jīng)扶陽，通達內(nèi)外，其中附子是方中主藥，《本經(jīng)》謂其“主……寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步”，用之可溫陽通陽，有效驅(qū)逐表里之寒濕，逐漸加量，以策安全。狗脊“主腰背強關機，緩急，周痹，寒濕，膝痛”（《本經(jīng)》），加之以強筋骨，通痹阻，祛風濕而利關節(jié)。杜仲“主腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨”（《本經(jīng)》），加之以益肝腎，強腰膝，加強療腰膝酸痛。牛膝“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣傷”（《本經(jīng)》），加之以活血祛瘀、通利關節(jié)，尚可引藥下行。威靈仙性猛善走，長于走肌表，通經(jīng)絡，加之意在加強通絡除濕止痛之效。雞血藤既能行血又可補血，加之以活血補血，舒筋活絡而主治肢體麻木疼痛。牙痛意外消失說明其牙痛系陽氣虧虛、陰氣上僭所致，服溫陽藥可達到溫扶陽氣，引火歸元之效。經(jīng)方相合，方證相應，藥癥相符，故效如桴鼓。
案二患者素有寒濕腰痛病史，久則陽虛寒凝，此次又因用力不當而捩?zhèn)?，致使瘀血與寒濕之邪互結痹著腰府，經(jīng)絡氣血阻滯不通而疼痛酸麻不適。寒濕之邪不僅傷陽痹阻經(jīng)絡，而且可致陽郁氣機失暢，氣化不行而小便不利?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小便由膀胱所司，賴腎、肝、脾、肺、三焦之氣機轉(zhuǎn)化而正常排出為溺，故太陰少陰陽虛、陽郁、濕滯皆可影響臟腑氣化功能。證屬太陰、少陰寒盛濕阻，瘀血痹阻經(jīng)絡，臟腑氣機不暢。因腰痛為主要矛盾，故主以腎著湯溫中祛寒，除濕通痹。合以麻黃細辛附子湯溫通陽氣，散寒通絡。輔以四逆散調(diào)和肝脾，疏達郁陽，宣通氣機，俾土木和而氣機流暢，氣化復常，小便自調(diào)。二診因腰腿涼麻較甚，加重麻黃細辛附子湯量意在加強溫經(jīng)通絡之效。加狗脊以祛寒濕，強筋骨。杜仲“主腰脊痛，……堅筋骨……小便余瀝”（《本經(jīng)》），加之以強腰膝、療尿頻。
應用該方，一定要遵方中各藥物的藥量比例，如甘草、白術與干姜、茯苓之比為2：4，方可有良好的療效。白術有治腰痛、身痛的特效，但必須用生白術，而且劑量要重，至少不能低于20g。
6、馮世綸用腎著湯
腎著湯即甘草干姜茯苓白術湯,出自《金匱要略·五臟積聚病脈證并治第十一》篇。本證是虛寒太陰里證。
①遺尿
患者,女,13 歲,初診日期:2006 年11 月4 日?；颊呒胰舜V謂遺尿已達5 年,曾多次服用六味地黃丸、金匱腎氣丸、縮泉丸之類無效。又用針灸及西醫(yī)治療,遺尿如故。診時癥見:夜尿頻繁,一般5～6 次,而且多數(shù)情況下患者不自知?？诟刹挥?飲水后小便頻數(shù),質(zhì)清,大便偏干,3～4 日一行,腰部發(fā)涼,飲食正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細無力。辨證屬里虛寒證。治法:溫中祛寒化濕。
處方:腎著湯:茯苓15g ,干姜15g ,蒼術15g ,炙甘草6g。7 劑,水煎服,日1 劑。
二診,服上方后,癥大減,夜尿1～2 次,腰部涼感較前減輕,大便仍干。上方加白術15g ,繼服7 劑,夜尿1～2 次,已不遺尿,腰部變溫,大便調(diào)。囑再進原方鞏固治療,隨訪至今,未再遺尿。
按語:參合患者的舌脈證,確系虛寒之象?；颊哧枤馓撍?陰寒水濕內(nèi)停,下注于腎府,故有腰部冷重感。陽氣虛,溫化無力,水飲內(nèi)停,津液不得上承,故口干而不欲飲。水飲內(nèi)停,寒濕下注,則小便頻數(shù),而遺尿。津液虛竭,腸道失去津液濡潤故便秘,此便秘當屬里虛寒甚,而非實熱性的陽明腑實證。舌質(zhì)淡、苔薄白亦為里虛寒之明證。注意:馮老運用腎著湯時,常用蒼術代替白術,是繼承胡希恕老師經(jīng)驗,因為蒼術溫化寒濕的功用較強。而在二診時,加用白術,用其潤腸通便之功。馮老臨證時,重視方證相應,有是證用是方,療效非凡。
②慢性前列腺炎
患者,男,40 歲,初診日期:2005 年4 月14 日。患者訴腰痛、滴白、尿頻、尿不盡半年余。西醫(yī)診斷為:慢性前列腺炎,經(jīng)西藥抗生素治療,效不顯。今慕名而找馮老診治。癥見:滴白,腰困痛,小腹脹,牽至腹股溝處不適,夜尿3～4 次,尿不盡,口干不欲飲,大便調(diào)。舌質(zhì)淡,苔薄白膩,脈沉細。辨證:寒濕內(nèi)阻,兼有氣滯血瘀。治法:溫化寒濕,行氣活血。
處方:腎著湯合當歸赤小豆湯加味:茯苓15g ,干姜15g ,蒼術15g ,炙甘草10g ,赤小豆15g ,當歸10g ,王不留行10g ,荔枝核10g ,炒蒲黃(包) 10g ,清半夏15g ,生薏苡仁15g ,車前子(包) 15g。7劑,水煎服,日1 劑。
結果:上方服用7 劑后,腰困痛大減,小腹脹痛減輕,夜尿1～2 次,滴白消失,繼服上方加減約1 月余,諸癥消失。
按語:慢性前列腺炎屬中醫(yī)的“白淫”、“白濁”、“勞淋”、“膏淋”等范疇,臨床上可出現(xiàn)許多癥狀,治療該病時亦必須從患者的證入手,細致辨證方可取效。馮老主張辨證而不主張固定方治療該病,或一味地補腎壯陽,認為這都有違中醫(yī)的辨證論治精神。
本例患者口干不欲飲、腰困痛、滴白、小便不利及尿不盡、舌質(zhì)淡、苔微白膩、脈沉細均為里虛寒之寒濕下注證。同時,患者又有小腹脹,牽及腹股溝處,多為寒濕內(nèi)阻,致氣機不暢、血絡瘀滯所致。故用腎著湯溫化寒濕;當歸、赤小豆、炒蒲黃養(yǎng)血活血;王不留行、荔枝核行氣解郁;同時加用清半夏、生薏苡仁、車前子加強祛濕之功。全方共奏溫化寒濕、行氣活血之功而取效。
③不明原因的雙下肢乏力
患者,男,65 歲,初診日期:2007 年1 月5 日?；颊咴V雙下肢乏力漸進性加重半年余?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力,騎自行車時亦常因無力而摔倒,走路時亦不能快走,坐立時亦不能輕輕站起。曾就診于當?shù)匚麽t(yī)院,未明確診斷,服用中西藥效不顯。就診時癥見:雙下肢乏力,無腰困痛,無口干欲飲水,小便頻數(shù),清長,大便偏干,食納可,無其他不適,舌質(zhì)淡紅,苔薄白膩,脈沉弦。辨證:陽氣虛衰,寒濕下注。治法: 溫化寒濕。
處方:腎著湯加減:炙甘草10g ,茯苓15g ,干姜15g ,蒼術15g ,桂枝10g ,豬苓10g ,澤瀉10g ,車前子(包) 15g ,川斷10g ,懷牛膝10g ,狗脊10g。5 劑,水煎服,日1 劑。
結果:上方服用5 劑后,雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),走路時較前有力,上方繼服1 月余,雙下肢活動正常,無不適,隨診至今未復發(fā)。
按語:該患者為一老年男性,而癥見雙下肢乏力。小便頻數(shù)、清長、舌質(zhì)淡、苔薄白膩,為里虛寒水濕內(nèi)停之證。方中腎著湯溫化寒濕;桂枝、川斷、牛膝、狗脊助其溫陽化濕之功;又以豬苓、澤瀉、車前子加強祛除寒濕之效。本例患者,西醫(yī)無明確診斷,而中醫(yī)根據(jù)患者的癥狀,辨證施治而取效,說明了中醫(yī)根據(jù)癥狀反應總結出的辨證論治理論的科學性。
7、何任用腎著湯。湯XX，男，42歲，工人。1993年9月8日初診。腰痛脹重墮牽及臀部已歷3年余，面浮足腫，兩腳逆冷。自謂緣于抬重物出汗后。經(jīng)多方診治，未能顯效。血、尿及免疫功能等多次檢查，未見異常。納可，便溏，溲利而不多，苔根厚膩、舌淡，脈沉緩。寒濕滯著腎府，陽氣不得伸行。治宜溫中散濕，燠土勝水?！督饏T》甘姜苓術湯主之：茯苓皮30g，干姜9g ,白術20g，生甘草6g，陳葫蘆殼15g，川斷9g，杜仲9g。上藥4劑，腰痛脹重墮解，面足浮腫退，兩腳逆冷除，便成形，溲暢利。續(xù)服7劑鞏固，已上班工作。本例病歷3載，久治少效。析前醫(yī)之治，或以肝腎不足之風濕痹痛論治而投獨活寄生湯之類；或用麻黃連翹赤小豆湯清利水濕等，效總罔然。其因其癥，實屬腎著之為病。夫腰為腎之府，勞作汗出，受冷感濕，寒濕留滯腎府，著而不去，故名腎著。寒濕留滯腰部，腎脈受阻，陽氣不行，癥見體重，腰痛脹重著，腰腳冷如坐水中，口不渴，小便利或不多，面足浮腫等。本癥病在寒濕滯著腰部，而不在腎之本臟，故宜甘姜苓術湯溫中散濕，健脾利水。俾寒散濕除，陽氣復行，脾氣健運，水濕滲利，即諸癥自消。
聯(lián)系客服
