心房顫動的抗凝治療
心房顫動的抗凝治療
心房顫動(房顫)的并發(fā)癥栓塞，尤其是腦栓塞是房顫致死及致殘的最主要原因之一，是房顫治療的重要目標(biāo)。轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律可消除由于房顫所致的栓塞，有條件者應(yīng)積極爭取轉(zhuǎn)復(fù)。房顫時有效控制心室率可明顯改善患者的心功能及癥狀，但并不能避免栓塞并發(fā)癥。
據(jù)統(tǒng)計，房顫栓塞并發(fā)癥的年發(fā)生率從0.55%～20%不等，與觀察的人群、病因及年齡不同有關(guān)，但通常趨勢是隨年齡增大，發(fā)生率增高，80歲以上的高齡患者，腦卒中發(fā)生率可達(dá)20%。不同病因中又以二尖瓣狹窄引起的栓塞發(fā)生率最高。framingham研究，非風(fēng)濕性心臟病房顫的栓塞危險是對照非房顫者的5.6倍，而風(fēng)濕性心臟病合并的房顫則高達(dá)17.6倍。在西方國家，非風(fēng)濕性心臟瓣膜病房顫占缺血性中風(fēng)病因的15%～20%。據(jù)估計在非風(fēng)濕性心臟瓣膜病房顫患者中，約每年有5%發(fā)生栓塞并發(fā)癥(年輕者可能較低)。
血栓形成與血流類型有關(guān)，大致有二種類型。一類發(fā)生于血流緩慢的條件下，如靜脈血栓，其血栓形成主要與凝血因子的激活有關(guān)，相應(yīng)的治療應(yīng)該用抗凝藥物；另一類血栓發(fā)生于血流速度較快的情況，如動脈內(nèi)血栓形成，主要與血小板激活機制有關(guān)，可用抗血小板制劑預(yù)防。心房內(nèi)血流緩慢，與靜脈內(nèi)血栓類型相同，以抗凝藥物為適宜。迄今為止，在房顫栓塞預(yù)防中，除了華法林及阿司匹林外，尚未對其它抗凝藥物或抗血小板制劑進行過評價。
近年的研究還發(fā)現(xiàn)，非瓣膜病房顫與竇性心律者相比，其血vonwillebrand因子、pai-1水平均增高，c-蛋白水平降低，反映了內(nèi)皮依賴性血凝狀態(tài)的變化，這可能與左心耳血流淤滯及內(nèi)膜損傷等因素有關(guān)，可促進血栓的形成。
為預(yù)防房顫栓塞并發(fā)癥，有關(guān)的大小臨床試驗不下數(shù)十，例如，spaf-Ⅲ，afasak-2，pataf，cappie，baataf，acute等，在抗凝適應(yīng)證、抗凝劑與抗血小板治療的選擇、陣發(fā)性房顫及復(fù)律前后的抗凝治療等方面取得了一些共識，但在某些問題上不無爭議。
一、心房顫動栓塞并發(fā)癥的危險因素［1］
房顫栓塞并發(fā)癥的發(fā)生與下列危險因素有關(guān) (1)年齡＞65歲栓塞危險即已增加，＞75歲栓塞發(fā)生率更高；(2)過去有過腦卒中，短暫腦缺血發(fā)作或其它栓塞事件者再次發(fā)生栓塞的危險大大增加；(3)心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死及左心房增大(＞50mm)；(4)經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房血栓或有自發(fā)性煙云樣回聲。煙云樣回聲提示血流滯緩，常為血栓形成的前期表現(xiàn)。
二、抗凝劑與抗血小板治療
據(jù)5個組有關(guān)房顫栓塞預(yù)防的臨床試驗證明，用華法林治療每年卒中發(fā)生率可從4.5%降為1.4%，危險度降低68%，而阿司匹林對栓塞危險度的降低為36%，幾乎相差一半，因此，對栓塞預(yù)防作用較差。但是，由于抗血小板治療出血并發(fā)癥較華法林明顯為少(1.6%∶5%)，使用方便，不必反復(fù)觀察血凝指標(biāo)，故仍被接受使用。
spaf的結(jié)果認(rèn)為，阿司匹林劑量325mg*d-1較75mg*d-1有效，并提示低劑量華法林(inr1.2～1.5)與阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用并不可取，其卒中發(fā)生率及死亡率均較華法林常規(guī)治療(inr2～3)為高［1］。
為達(dá)到有效抗凝及盡可能少的出血并發(fā)癥，用華法林使inr保持在2～3為適宜［1］。也有主張應(yīng)使inr保持在2.0～3.9之間，目標(biāo)inr(targetinr)保持在3；inr達(dá)5，大出血危險明顯增加，如＜2則無效。對心臟瓣膜病及人工心臟瓣膜患者可能需要inr保持在3～4為宜［1］。
三、危險分層及治療選擇［2］
1.下列情況屬栓塞高危組，必需抗凝治療(1)曾有卒中、短暫腦缺血發(fā)作、其它栓塞史；(2)年齡＞75歲伴至少1項危險因素；(3)有心臟瓣膜疾病及心力衰竭；(4)慢性房顫伴多項危險因素；(5)左房血栓或煙云樣回聲。＞75歲的患者是腦栓塞高危者(通常均伴有某種危險因素)，抗凝價值大，但同時也是顱內(nèi)出血并發(fā)癥的高危組，抗凝劑應(yīng)用需密切觀察。
2.慢性房顫，年齡＜65歲，無上述危險因素，屬栓塞低危組，可用阿司匹林75～325mg*d-1治療。有抗凝指征但不適宜用抗凝藥物，或患者順從性差，也可用阿司匹林治療。
3.介于上述高危、低危組之間的屬于中等危險組，需作個體化分析，可用抗凝劑或阿司匹林，必要時作食管超聲心動圖參考。
四、陣發(fā)性心房顫動
卒中發(fā)生率與慢性房顫相同或略低，應(yīng)首先盡可能避免其發(fā)作，保持竇性心律。有關(guān)陣發(fā)性房顫的抗凝治療適應(yīng)證尚未確立。頻發(fā)的陣發(fā)性房顫，可結(jié)合病因按上述慢性房顫原則處理，非頻發(fā)者通常不作常規(guī)抗凝治療。
五、心房顫動復(fù)律時的抗凝治療
房顫復(fù)律后可發(fā)生栓塞，這類栓塞與自發(fā)的房顫栓塞性質(zhì)有所不同，發(fā)生率在1.0%～5.3%。通常認(rèn)為，栓塞與原已存在的心房(心耳)中血栓在復(fù)律為竇性心律后，心房恢復(fù)收縮使血栓脫落有關(guān)，但近年來觀察發(fā)現(xiàn)，電復(fù)律本身也可損害左心耳功能，電擊前后超聲心動圖對比可發(fā)現(xiàn)在35%患者中有左心耳排空速度降低、血流郁滯，電擊后出現(xiàn)心耳內(nèi)煙云樣回聲，因此，電擊復(fù)律可引起或加重心房(耳)頓抑，促使血栓形成，這可能解釋為為何陣發(fā)性房顫患者反復(fù)復(fù)律(自發(fā)性)但栓塞發(fā)生率較低原因［3］(較電擊復(fù)律栓塞發(fā)生低50%)。但多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為，心房“頓抑”與房顫持續(xù)時間之長短有關(guān)，電擊損傷僅部分參與。
復(fù)律前如房顫已持續(xù)48h或以上，尤其是合并危險因素的患者，復(fù)律前必需先口服抗凝劑至少3周，復(fù)律后繼續(xù)1個月抗凝治療，以待心房頓抑后收縮功能的恢復(fù)。如為緊急復(fù)律則不在此例。抗凝治療的機制是在3周內(nèi)避免新鮮血栓形成，而原有的血栓在3周內(nèi)機化，使之復(fù)律時不易脫落。
有條件可作經(jīng)食管超聲心動圖(tee)，如發(fā)現(xiàn)心房血栓，應(yīng)予抗凝治療6周(或更長)，復(fù)查超聲心動圖如血栓“溶解”即作復(fù)律治療，隨后仍需1個月的抗凝；如未“溶解”，不宜復(fù)律。有關(guān)“溶解”的性質(zhì)、機制尚不清楚。但tee僅能發(fā)現(xiàn)1cm以上的血栓，陰性結(jié)果并不能排除血栓的存在，更不能預(yù)測電擊后可能發(fā)生的血栓，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，tee陰性結(jié)果不是免除抗凝的指征。食管心臟超聲心動圖檢查一般不作常規(guī)，也不是必需的步驟。
1997年acute預(yù)試驗［4］提出了用tee指導(dǎo)心臟復(fù)律的意見，作者在230例房顫48h的患者中進行研究，即入院后立即靜脈給予肝素，24～36h后作tee檢查，如陰性，即可在24h內(nèi)作復(fù)律治療，復(fù)律后用華法林，可與肝素聯(lián)合應(yīng)用4～5d，直至達(dá)到抗凝目標(biāo)值，并維持華法林治療4周。如tee發(fā)現(xiàn)心房血栓，處理與以上相同。研究者認(rèn)為，這種方法可降低復(fù)律時栓塞危險，縮短抗凝時間，更重要的是可及早復(fù)律，不必長久等待，提高了轉(zhuǎn)復(fù)率及轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持，但上述方法僅為預(yù)試驗研究，能否作為治療常規(guī)，尚需進一步的觀察。
一旦抗凝，保持抗凝藥物作用穩(wěn)定十分重要。下列藥物會使華法林作用增強：乙酰水楊酸，保泰松，利尿酸，西咪替丁，d860，奎尼丁，滅滴靈，丙咪嗪及腸道抗生素應(yīng)用(細(xì)菌抑制后，維生素k合成降低)。以下藥物使華法林作用減弱：苯妥英納、苯巴比妥、維生素k、利福平、螺內(nèi)酯(安體舒通)。
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