一、疾病概述
多發(fā)性大動(dòng)脈炎是一種累及主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎癥性疾病，表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)以及受累器官的缺血癥狀，引起病變部位血管的狹窄或閉塞，少數(shù)引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤[1,2]。因該病可發(fā)生在大動(dòng)脈的多個(gè)部位而引起不同的臨床表現(xiàn)，所以又有很多名稱(chēng)。例如，高安病、無(wú)脈癥、
主動(dòng)脈弓綜合征及巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎等[3]。
該病多發(fā)生于青年女性，男女之比約為1:4，發(fā)病年齡5～45歲（平均年齡22歲），90%患者30歲以?xún)?nèi)發(fā)病，但也可見(jiàn)于兒童甚至嬰幼兒。發(fā)病率有明顯的地區(qū)性，中國(guó)、日本、印度等國(guó)家發(fā)病率較高[4]。目前，西方包括各種族，發(fā)病率在1. 2～2.6／百萬(wàn)人口[5'6]，而我國(guó)目前還沒(méi)有大規(guī)模流行病學(xué)資料，1988-1989年我國(guó)東北某林區(qū)調(diào)查顯示，患病率為0.13%。
本病的病因尚不明確，病因及發(fā)病機(jī)制受多重因素的影響，包括遺傳、細(xì)胞和體液免疫、感染及性激素等。近年來(lái)認(rèn)為這是一種與免疫復(fù)合物沉著有關(guān)的自體免疫性疾病，且多數(shù)可能與某些感染有關(guān)聯(lián)。但目前無(wú)充分證據(jù)表明細(xì)菌、分支桿菌、病毒等感染與本病發(fā)病有直接的關(guān)系。在亞洲人群中有報(bào)道本病與HLA - Bw52[7]，HLA - DR2[8]相關(guān)，但在其他人群中未證實(shí)。細(xì)胞免疫在本病發(fā)病機(jī)制中占重要地位，動(dòng)脈壁標(biāo)本免疫組織化學(xué)研究可見(jiàn)較多細(xì)胞CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、y8T細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)‘9]。本病患者血清a、7球蛋白、免疫球蛋白升高，尤其是IgA、IgM及C反應(yīng)蛋白等升高，類(lèi)風(fēng)濕因子常呈陽(yáng)性也提示與免疫異常相關(guān)。
二、臨床特征
本病多發(fā)生于12～30歲年輕女性0IO]，最小者出生后2個(gè)月發(fā)病。臨床現(xiàn)包括非特異性炎癥性癥狀和動(dòng)脈狹窄或閉塞后導(dǎo)致的組織或器官缺血癥狀[11]。
(1)非特異性炎癥可表現(xiàn)為：全身不適、乏力、食欲缺乏、發(fā)熱、易疲勞、體重下降、多汗、月經(jīng)不調(diào)等，可伴關(guān)節(jié)紅腫、血管神經(jīng)性水腫和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑。
(2)組織或器官缺血癥狀表現(xiàn)為急性動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)，可有①疼痛：起于阻塞平面處，以后延及遠(yuǎn)側(cè)，并演變?yōu)槌掷m(xù)性；②感覺(jué)異常：由于周?chē)窠?jīng)缺血，引起栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚感覺(jué)異常，麻木甚至喪失；③皮膚色澤和溫度改變：皮膚呈蒼白色，皮膚溫度降低并有冰冷感覺(jué)；④動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：無(wú)脈。
(3)臨床分型：根據(jù)累及血管的不同、組織或器官缺血癥狀不同分為5種類(lèi)型：頭臂動(dòng)脈型、胸一腹主動(dòng)脈型、腎動(dòng)脈型、肺動(dòng)脈型及混合型。
①頭臂動(dòng)脈型：頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄和閉塞，可引起腦缺血癥狀。表現(xiàn)為頭暈，頭痛，記憶力減退，易暈厥，視力減退和一過(guò)性眼前發(fā)黑。嚴(yán)重腦缺血者可有反復(fù)暈厥、抽搐、失語(yǔ)、偏癱或昏迷等。上肢缺血表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)橈，肱，腋，頸或顳等動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱或消失，而下肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，上肢血壓測(cè)不
出或明顯減低，狹窄的血管部位可聽(tīng)到持續(xù)性或收縮期雜音。
②胸一腹主動(dòng)脈型：病變位于胸腹主動(dòng)脈及其分支，可以出現(xiàn)下肢麻木，疼痛，皮膚發(fā)涼和間歇性跛行。合并肺動(dòng)脈狹窄者，則出現(xiàn)心慌、氣短，少數(shù)患者發(fā)生心絞痛或心肌梗死。下肢動(dòng)脈一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)減弱或消失，血壓測(cè)不出或明顯降低，上肢血壓增高，腹部或腎區(qū)可聽(tīng)到收縮期雜音。
③腎動(dòng)脈型：腎動(dòng)脈狹窄持續(xù)，嚴(yán)重或頑固的高血壓，以及由高血壓所引起的各種癥狀，四肢血壓均明顯增高，可有左心室增大或左心衰竭的體征，上腹部或腎區(qū)可聽(tīng)到收縮期雜音。
④肺動(dòng)脈型：?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈型輕者可無(wú)明顯癥狀，本型常與主動(dòng)脈炎合并受累。臨床上可有紫紺，心悸，氣短，晚期可以幽現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈瓣區(qū)，腋部和背部可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)等表現(xiàn)。
⑤混合型：病變累及上述兩組或兩組以上的血管，大多數(shù)患者有明顯高血壓表現(xiàn)，其他表現(xiàn)隨所受累血管的不同而異，多數(shù)患者病情較嚴(yán)重。
三、診斷
可依據(jù)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)診斷（分類(lèi)）標(biāo)準(zhǔn)[l2]，符合表中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者可以診斷為大動(dòng)脈炎。其診斷的敏感性為90.5%，特異性為97.8%。
四、鑒別診斷
主要與其它可以累及大血管的血管炎、結(jié)締組織病和一些血管進(jìn)行鑒別。
1、與其他血管炎、結(jié)締組織病等相鑒別
(1)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：本病多見(jiàn)于老年男性，病變主要累及頸動(dòng)脈的顱外分支，可有發(fā)熱、乏力，頭痛通常位于一側(cè)或兩側(cè)顳部、茼額及枕部，也可有其他顱動(dòng)脈供血不足癥狀，10%～15%表現(xiàn)出上、下肢動(dòng)脈供血不足的征象，出現(xiàn)上肢間歇性運(yùn)動(dòng)障礙或下肢間歇跛行；頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈受累時(shí)，可
聽(tīng)到血管雜音，搏動(dòng)減弱或搏動(dòng)消失（無(wú)脈癥）等；主動(dòng)脈弓或主動(dòng)脈受累時(shí)，可引起主動(dòng)脈弓壁層分離，產(chǎn)生動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。
(2)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：本病主要發(fā)生在中、小動(dòng)脈全層的壞死性血管炎，隨受累動(dòng)脈的部位不同，臨床表現(xiàn)多樣，以腎臟，心臟，神經(jīng)及皮膚受累最常見(jiàn)。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎主要發(fā)生在內(nèi)臟小動(dòng)脈，與大動(dòng)脈炎表現(xiàn)不同。
(3) Cogan綜合征：本病是一種罕見(jiàn)的自身免疫性疾病，累及眼、聽(tīng)覺(jué)和前庭系統(tǒng)、可有系統(tǒng)性血管炎等。有主動(dòng)脈炎者并不少見(jiàn)，表現(xiàn)為主動(dòng)脈主要分支口的狹窄、冠狀動(dòng)脈的阻塞、主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈瓣炎癥等。但本病起病以眼部角膜基質(zhì)炎、耳部聽(tīng)力下降、前庭功能障礙為主可以與大動(dòng)脈炎相鑒別。
(4)貝赫切特綜合征（白塞?。罕静儆谘苎椎囊环N，其可侵害人體多個(gè)器官，包括口腔、皮膚、眼睛、心血管、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等?？捎兄鲃?dòng)脈及其瓣環(huán)的病變，但該病主要表現(xiàn)為反復(fù)口腔和會(huì)陰部潰瘍、皮疹、下肢結(jié)節(jié)紅斑、眼部虹膜炎、小腸或結(jié)腸潰瘍及關(guān)節(jié)腫痛等。
(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病是一種可以累及全身各個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病，病理是血管炎，多數(shù)累及中、小血管，也可累及大動(dòng)脈，典型病例有蝶形紅斑、亞急性皮肽紅斑狼瘡、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、光過(guò)敏及多系統(tǒng)受累等鑒別并無(wú)困難。
2、與其他血管病相鑒別
(1)先天性主動(dòng)脈縮窄：本病多見(jiàn)于兒童及青年男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及肩背部，腹部聽(tīng)不到雜音，全身無(wú)炎癥活動(dòng)表現(xiàn)，胸主動(dòng)脈造影可見(jiàn)特定部位縮窄。嬰兒型位于主動(dòng)脈峽部，成人型在動(dòng)脈導(dǎo)管相接處形成局限性狹窄。病理檢查無(wú)炎性改變。
(2)動(dòng)脈粥樣病變：發(fā)病年齡大多數(shù)超過(guò)50歲，以男性多見(jiàn)，病史較短，可以肢體動(dòng)脈狹窄或閉塞，并可累及主、腎動(dòng)脈開(kāi)口處，血管造影常見(jiàn)合并髂、股動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈粥樣硬化病變，但本病很少累及腹主動(dòng)脈的主要分支，并有動(dòng)脈硬化的其他表現(xiàn)。
(3)腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良(FMD)：本病好發(fā)于年輕女性，病變大多累及腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分支，可呈串珠樣改變，以右腎動(dòng)脈受累較多見(jiàn)，主動(dòng)脈很少受累，上腹部很少聽(tīng)到血管雜音，缺少大動(dòng)脈炎的臨床表現(xiàn)。
(4)血栓閉塞性脈管炎：本病為一種慢性復(fù)發(fā)性周?chē)荛]塞性節(jié)段性炎癥性疾病，主要累及四肢中小動(dòng)脈和靜脈，下肢較常見(jiàn)，好發(fā)于年輕男性，多有吸煙史，表現(xiàn)肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動(dòng)
脈搏動(dòng)減弱或消失，游走性表淺動(dòng)脈炎，重度者可有肢端潰瘍或壞死等。但本病形成血栓可波及腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈．引起腎血管性高血壓，則需結(jié)合臨床全面分析，必要時(shí)行動(dòng)脈造影加以鑒別。
五、 治療
對(duì)于病情重、活動(dòng)明顯的患者常用的藥物有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，其治療方法與其他系統(tǒng)性血管炎治療相同。本病約20%是自限性的，在發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已穩(wěn)定，對(duì)這類(lèi)患者如無(wú)并發(fā)癥可隨訪觀察。對(duì)發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在，應(yīng)有效地控制感染，對(duì)防止病情的發(fā)展可能有一定的意義。高度懷疑有結(jié)核菌感染者，應(yīng)同時(shí)抗結(jié)核治療。
1、糖皮質(zhì)激素
激素對(duì)本病活動(dòng)仍是主要的治療藥物[13，14]，及時(shí)用藥可有效改善癥狀，緩解病情。一般口服潑尼松每日l mg/( kg．d)，維持3～4周后逐漸減量，每10～15天減總量的5%～10%，通常以血沉和C反應(yīng)蛋白下降趨于正常為減量的指標(biāo)，劑量減至每日5～10 mg時(shí)，應(yīng)長(zhǎng)期維持一段時(shí)間。危重者可大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療。但要注意長(zhǎng)期激素引起的庫(kù)欣綜合征、易感染、繼發(fā)高血壓、類(lèi)固醇性糖尿病、精神癥狀和胃腸道出血等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用要防止骨質(zhì)疏松。
2、免疫抑制劑
免疫抑制劑[15]與糖皮質(zhì)激素合用，能增加療效，減少減量后的反彈。最常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。危重患者環(huán)磷酰胺可口服，每日2～3 mg/kg;或靜脈沖擊治療，每3～4周0.5～1.0 g/m2體表面積。硫唑嘌呤每日1～2 mg/kg口服；每周甲氨蝶呤5～25 mg．靜脈或肌注或口服。環(huán)孢素、霉酚酸脂、來(lái)氟米特等療效有待證實(shí)。在免疫抑制劑使用過(guò)程中應(yīng)注意查血、尿常規(guī)和肝腎功能，以防止不良反應(yīng)出現(xiàn)[16.17]。近年來(lái)有報(bào)道使用抗腫瘤壞死因子(TNF -a)拮抗劑可使大動(dòng)脈炎患者癥狀改善、炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但缺乏大樣本的臨床驗(yàn)證資料。
3、擴(kuò)血管抗凝改善血循環(huán)
使用擴(kuò)血管、抗凝藥物治療，能部分改善因血管狹窄較明顯所致的一些臨床癥狀，如地巴唑20 mg，每日3次；妥拉唑林25～50 mg、阿司匹林75～100 mg，每日1次，雙嘧達(dá)莫（潘生?。?/span>25 mg，每日3次等。對(duì)高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。
4、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)
血管成形術(shù)為大動(dòng)脈炎的治療開(kāi)辟了一條新的途徑，目前已應(yīng)用治療腎動(dòng)脈狹窄及腹主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄等，獲得較好的療效。
5、外科手術(shù)治療
手術(shù)目的主要是解決腎血管性高血壓反腦缺血[l8,19]。①單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄引起的腦部嚴(yán)重缺血或視力明顯障礙者，可行主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng)切除術(shù)；②胸或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者，可行人工血管重建術(shù)；③單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者，可行腎臟自身移植術(shù)、血管重建術(shù)和支架置人術(shù)，患側(cè)腎臟明顯萎縮者可行腎切除術(shù)；④頸動(dòng)脈竇反射亢進(jìn)引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可行頸動(dòng)脈體摘除術(shù)及頸動(dòng)脈竇神經(jīng)切除術(shù)；⑤冠狀動(dòng)脈狹窄可行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或支架置人術(shù)。
六、典型病例
患者，女性，18歲。因“左側(cè)肢體無(wú)力4小時(shí)”來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科急診就診?；颊哂?/span>2015年9月28日22:30出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，遂至醫(yī)院就診，就診途中自行完全好轉(zhuǎn)，未予特殊處理，9月29日1：45再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力癥狀，摔倒在地，當(dāng)時(shí)不能持物，不能獨(dú)立行走。患者既往無(wú)頭暈、黑噱史。無(wú)卒中史。無(wú)頭痛，無(wú)頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反應(yīng)遲鈍，無(wú)呼之不應(yīng)，無(wú)精神異常，無(wú)胡言亂語(yǔ)，無(wú)吞咽困難，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)跌倒外傷。遂于2015年9月29日3時(shí)39分來(lái)我院，首診血壓90/70 mmHg，顱CT掃描：右側(cè)基底節(jié)急性梗死（見(jiàn)圖1）．初步診斷為“腦梗死”，并予靜脈溶栓治療．為進(jìn)一步診治，收住人院。患者近期無(wú)發(fā)熱，無(wú)食欲缺乏或食欲亢進(jìn)，無(wú)進(jìn)行性消瘦，無(wú)失眠，二便正常。入院查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志嗜睡，對(duì)答切題，查體不合作，皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，眼瞼無(wú)水腫，氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈，右頸動(dòng)脈可聞及Ⅱ級(jí)收縮期血管雜音，左側(cè)頸動(dòng)脈正常，未聞及血管雜音，右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。心率78次／分，心律齊，無(wú)心臟雜音。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹軟，全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾臟肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：瞳孔等大等圓、對(duì)光反射；鼻唇溝對(duì)稱(chēng)；閉目不合作，咽反射不合作；軟腭及腭垂查體不合作。轉(zhuǎn)頭不合作，聳肩不合作；伸舌不合作；Babinski征：左：陽(yáng)性，右：陰性；Chaddock征：左：陽(yáng)性，右：陰性；Oppenheim征：左：陽(yáng)性，右：陰性；Gordon征：左：陽(yáng)性，右：陰性；Lasegue征：陰性，Kernig征：陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查示血、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖均正常。紅細(xì)胞沉降率60 mm/h，C反應(yīng)蛋白3. 62 mg/L，抗“O，’198. 00 IU/ML，類(lèi)風(fēng)濕因子9.19IU/ML，IgG 18. 20 g/L，IgA 4.74 g/L．IgM l.35 g/L，C3 2.02 g/L，C4 0.38 g/L，IgE 47 IU/MLo D二聚體2.02 mg/L?？闺p鏈DNA 10. 00 IU/ML，抗單鏈DNA抗體6.5011u/mL，抗核抗體、抗ANA譜3、ANCA抗體均陰性。頸動(dòng)脈B超檢查：右IMT O．5mm，左IMT 0.4 mm，①右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)徑偏細(xì)；②頸靜脈未見(jiàn)明顯異常；③雙側(cè)椎動(dòng)脈顯示段未見(jiàn)明顯異常。DSA掃描：造影顯示：頭臂干中度狹窄、右側(cè)頸總動(dòng)脈自起始部閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈和右側(cè)頸外動(dòng)脈溝通，右側(cè)大腦半球血供主要由左側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)后交通動(dòng)脈代償、部分由右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)前交通動(dòng)脈代償。雙側(cè)腎動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄。入院后完善各項(xiàng)必要檢查后診斷為多發(fā)性大動(dòng)脈炎（頭臂動(dòng)脈型）（見(jiàn)圖2）。
治療及轉(zhuǎn)歸：初始給予甲潑尼龍48 mg，每天一次口服，環(huán)磷酰胺o.8 9，每月沖擊一次治療，輔以丙種球蛋白增強(qiáng)免疫、奧美拉唑（奧克）護(hù)胃、補(bǔ)充鈣爾奇和骨化三醇；并用拜阿司匹林、阿托伐他汀鈣（立普妥）等對(duì)癥治療；因查T - SPOT強(qiáng)陽(yáng)性，進(jìn)一步完善胸部CT、結(jié)核DNA等相關(guān)檢查，院外咨詢(xún)肺科
醫(yī)院專(zhuān)家，建議異煙肼+利福平預(yù)防性抗結(jié)核治療?；颊呙?/span>3個(gè)月來(lái)我院復(fù)查，對(duì)癥支持治療后癥狀妤轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈、頭痛、黑朦及偏癱等發(fā)作，血沉、C反應(yīng)蛋白正常。2016年6月復(fù)查頭顱MRA示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)，伴不規(guī)則狹窄，前交通動(dòng)脈開(kāi)窗畸形，余雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各段及其分支，雙側(cè)椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈及其分支顯示可，各血管走行未見(jiàn)異常，未見(jiàn)受雎及移位，末見(jiàn)局限性擴(kuò)張（見(jiàn)圖3）。
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