一、定義及流行病學
屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性出血
包括胰管或膽管的出血
胃空腸吻合術后吻合口出血
消化性潰瘍出血仍然是最主要原因（52.7%）
二、診斷
1、癥狀體征
嘔血、黑便，伴或不伴頭暈、心悸、蒼白、心率增快、血壓降低
出血量較大、腸蠕動過快可出現(xiàn)血便
少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血
2、內(nèi)鏡檢查
無食管胃底靜脈曲張，并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶
3、避免誤診
口鼻咽或呼吸道出血被吞入消化道
藥物（鐵劑、鉍劑等）和食物（動物血等）可引起黑便，疑診可行隱血試驗
三、病因
1、常見
消化性潰瘍（56.6%）（包括應激性潰瘍）
急性胃黏膜病變（13.6%）
上消化道腫瘤（13.2%）
服用非甾體消炎藥
2、少見
賁門撕裂癥（Mallory?Weiss綜合征）
上消化道血管畸形（包括Dieulafoy?。?/p>
胃脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化放射損傷、膽胰管結石
3、全身性疾病
感染、肝腎功能障礙、凝血障礙、結締組織病等
四、嚴重度與預后判斷
1、判斷失血量
嘔血、黑便量
神志、皮膚色澤、頸靜脈充盈程度、尿量、周圍循環(huán)（心率和血壓）
中心靜脈壓、乳酸、休克指數(shù)（心率/收縮壓）
隱血試驗、血常規(guī)、凝血、肝腎功能、腫瘤標志物
2、活動性出血判斷
3、預后評估
（1）內(nèi)鏡forrest分級
（2）AIMS65評分（危險因素）
白蛋白（Albumin）<30 g/L
國際標準化比值（INR）>1.5
神志改變（Altered Mentalstatus）
收縮壓（Systolic blood pressure）<90 mmHg
年齡>65歲
（3）Blatchford評分
≥6分為中高危， ＜6分為低危
內(nèi)鏡檢查前，預判哪些患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術等后續(xù)干預措施
預測治療需求或死亡風險方面，優(yōu)于Rockall評分
（4）Rockall評分
評估患者的病死率
≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危
（5）收入ICU指征
意識障礙
HR>100次/min，脈搏細弱或不能觸及
收縮壓<90 mmHg（或下降>30mmHg）
四肢濕冷，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺
尿量<30 ml/h或無尿
持續(xù)的嘔血或便血。
五、ANVUGIB治療
1、診療流程圖
2、治療措施
六、預防
1、ANVUGIB高?；颊叩乃幬镱A防
2、ANVUGIB多學科管理
七、抗血小板藥物消化道損傷
1、消化道損傷機制
（1）阿司匹林
局部作用：作用于胃黏膜磷脂層，破壞疏水屏障；使白三烯等毒性物質(zhì)釋放增多，損傷胃黏膜
全身作用：抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導致前列腺素(PG)生成減少（PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能）
（2）ADP受體拮抗劑
不直接損傷消化道黏膜
抑制血小板從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合
加重已存在的胃腸道黏膜損傷（NSAIDs、Hp導致的消化道損傷）
2、預防損傷
3、抗血小板適應癥
（1）抗血小板藥物只有獲益大于出血風險時才推薦使用
（2）二級預防
阿司匹林減少心血管病死亡事件明顯多于嚴重出血事件
控制抗栓藥聯(lián)用時間（包括不同抗血小板，抗血小板與抗凝）
（3）一級預防
阿司匹林預防在爭議
應該根據(jù)心血管事件危險分層，中高?；颊呓o予阿司匹林
4、消化道損傷高危人群
>65歲
消化道出血、潰瘍病史、消化不良或胃食管反流癥狀
Hp感染
雙抗血小板治療、合用抗凝藥
合用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素
吸煙、飲酒
5、消化道損傷高危人群處治
應避免聯(lián)合抗栓，如需PCI應盡量選擇裸金屬支架（減少雙抗時間）
長期聯(lián)用時，調(diào)至最低有效劑量（阿司匹林為75-100mg//d，氯吡格雷為75 m/d，INR 2-2.5）
根除Hp
高?；颊呖稍诳寡“逯委熐?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI
H2RA避免使用西咪替丁，影響氯吡格雷活化
PPI避免使用奧美拉唑或埃索關拉唑，影響氯吡格雷的抗血小板作用
下消化道出血尚無有效預防措施
6、消化道損傷處理
（1）停用抗血小板藥物
根據(jù)消化道損傷的危險和心血管病的危險個體化評價
僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用給予抑酸藥
活動性出血
常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定
ACS、植入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)，避免完全停用
聯(lián)用時應考慮減少藥物種類和劑量
嚴重消化道出血威脅生命，可能需要停用所有藥物，停藥3-5d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風險的患者
阿司匹林導致的消化道出血，經(jīng)過PPI治療和(或)內(nèi)鏡下止血后，嚴密監(jiān)測24 h無再出血，可重新開始抗血小板+PPI，密切監(jiān)測患者出血復發(fā)的可能
（2）替代治療
潰瘍出血復發(fā)高危患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療
（3）消化道損傷治療
發(fā)生潰瘍、出血的患者，積極給予抑酸藥和胃黏膜保護劑，首選PPI，并根除Hp，必要時輸血
（4）內(nèi)鏡治療
心血管病低危，出血風險較高：至少停用抗血小板藥5d
心血管病高危(如藥物洗脫支架植入后1年內(nèi))，出血風險高：可進行內(nèi)鏡檢查，但要盡量避免取活檢或內(nèi)鏡治療
心血管病高危，出血風險較低：可不停用抗血小板藥物
參考文獻：
急性非靜脈曲張性上消化道出血多學科防治專家共識（2019）
急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年）
中國心血管病預防指南（2017）
抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012)
抗栓治療消化道損傷防治中國專家共識（2016）
聯(lián)系客服
