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哮喘、慢阻肺發(fā)作，支氣管舒張劑如何選擇？劃重點了！

2021.12.06

*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

SABA、SAMA選哪個？

支氣管舒張劑是治療哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性氣道疾病的一線藥物，其中，短效β2受體激動劑（SABA）和短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）能夠迅速擴張支氣管，緩解氣道痙攣，因此常作為緩解藥物。既然，二者都為緩解藥物，那么，SABA與SAMA究竟孰優(yōu)孰劣？當哮喘、慢阻肺發(fā)作時，又該如何選擇呢？

SABA和SAMA有什么不同？

▌ 短效β2受體激動劑（SABA）

SABA選擇性作用于支氣管平滑肌上的β2受體，而不會激活心肌上的β1受體，能夠選擇性擴張支氣管。

臨床常用的SABA包括沙丁胺醇和特布他林，目前首選吸入給藥（氣霧劑、干粉劑和霧化溶液等），通常在數分鐘內起效，能夠迅速緩解支氣管痙攣，療效維持數小時。

此外，沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅和班布特羅等還有口服劑型，通常在服藥后15~30min起效，療效維持4~8h，緩釋和控釋劑型的平喘維持時間可達8~12h。班布特羅是特布他林的前體藥物，進入體內后可轉化為特布他林，藥效可維持24h，睡前服用1次即可。

除了吸入劑型和口服劑型，沙丁胺醇和特布他林還有注射劑型，雖然其平喘作用較為迅速，但是全身不良反應的發(fā)生率較高，一般不推薦使用。

安全性方面，SABA吸入劑型的不良反應遠低于口服劑型，常見的不良反應包括竇性心動過速、低血鉀、肌肉震顫（通常表現為手顫）、頭暈和頭疼。

▌ 短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）

SAMA與乙酰膽堿競爭性結合毒蕈堿受體（M受體），從而達到舒張支氣管平滑肌的作用。臨床常用的SAMA是異丙托溴銨，有氣霧劑和霧化吸入溶液兩種吸入劑型，不良反應比較少見，一般有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相關的支氣管痙攣、頭痛、頭暈。

SAMA起效比SABA慢，但持續(xù)時間相對更久，因而常與SABA聯(lián)合使用。研究表明，SABA聯(lián)合SAMA對肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥治療。

目前臨床常用的SABA、SAMA復合制劑包括復方異丙托溴銨（異丙托溴銨+沙丁胺醇）和復方硫酸沙丁胺醇氣霧劑（沙丁胺醇+異丙托溴銨）。

表1 臨床常用的短效支氣管舒張劑匯總

注：pMDI為壓力定量氣霧劑

哮喘患者如何用好SABA、SAMA？

▌ 慢性持續(xù)期哮喘

糖皮質激素（ICS）是控制哮喘氣道炎癥最有效的藥物，因此，慢性持續(xù)期哮喘的核心治療藥物是ICS，SABA和SAMA一般僅作為緩解用藥，且推薦等級越來越低。

相比之下，長效β2受體激動劑（LABA）福莫特羅能夠和SABA一樣迅速起效（起效時間1~3min），在慢性持續(xù)期哮喘中的治療價值愈發(fā)凸顯。

所以，《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》推薦，針對哮喘患者階梯治療，目前首選緩解藥物是按需使用低劑量ICS+福莫特羅，SABA僅作為備選。

此外，第1級治療（偶有短暫的白天癥狀，沒有夜間癥狀，無急性發(fā)作風險，肺功能正常）目前首選控制藥物也是按需使用低劑量ICS+福莫特羅，低劑量ICS+按需吸入SABA作為備選方案。吸入SAMA、口服SABA則不被推薦，因為，SAMA起效相對較慢，而口服SABA的不良反應風險較高。

▌ 哮喘急性發(fā)作

SABA和SAMA作為緩解藥物，起效迅速，在哮喘急性發(fā)作中具有重要地位，由于SABA起效更快，因此是哮喘急性發(fā)作的治療首選藥物之一。此外，霧化吸入SAMA和SABA復合制劑（異丙托溴銨+沙丁胺醇）也是治療哮喘急性發(fā)作的常用藥物。

▌ 輕中度哮喘急性發(fā)作：

居家處理：SABA每次2~4噴，間隔3h重復1次，直到癥狀緩解，同時增加控制藥物的劑量。
醫(yī)院處理（居家處理后癥狀無明顯緩解或持續(xù)加重）：SABA第1h每20min吸入4~10噴，根據治療反應，輕度急性發(fā)作調整為每3~4h吸入2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2h吸入6~10噴。
后續(xù)處理：初始吸入SABA反應良好，呼吸困難顯著緩解，療效維持3~4h，通常不需要使用其他藥物。也可以采用霧化吸入SABA和SAMA復合制劑，每4~6h1次。

▌ 中重度哮喘急性發(fā)作：

居家處理：按照上述方法進行自我處理，同時，盡快到醫(yī)院就診。
醫(yī)院處理：目前首選吸入SABA治療，給藥方式可用壓力定量氣霧劑經儲霧器給藥，或使用霧化溶液經噴射霧化裝置給藥。推薦間斷（每20min）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥（每4h1次）。中重度哮喘急性發(fā)作或經SABA治療效果不佳的患者，可采用SABA聯(lián)合SAMA霧化溶液吸入治療。