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作者 | 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胖熊
指導(dǎo)專家 | 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任 李詠生、重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主治醫(yī)師 陳興月
編輯 | 吳施楠
作為每個人一生中體驗最早、最多的主觀內(nèi)在感覺——“疼痛”，是我們經(jīng)常遇見的問題。但由于長期以來人們對疼痛的認(rèn)識比較片面，認(rèn)為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會消失，所以還有眾多患者正在忍受著疼痛的折磨。
尤其是癌癥患者，隨著腫瘤的生長、壓迫、侵犯、阻塞器官，可能伴隨著癌痛的產(chǎn)生，癌痛是腫瘤患者最痛苦且最明顯的體征之一，癌痛在腫瘤中的發(fā)病率并不低，但絕大多數(shù)患者并未規(guī)范化止痛治療。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則結(jié)合臨床止痛治療經(jīng)驗，70-90%的癌性疼痛可以得到有效控制。
世界衛(wèi)生組織將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”，我國將世界鎮(zhèn)痛日所在的一周定為“中國鎮(zhèn)痛周”。關(guān)于癌痛，我們一起去了解一下。
什么是癌性疼痛？
國際疼痛研究協(xié)會（IASP）將慢性癌癥相關(guān)疼痛定義為由原發(fā)性癌癥本身或轉(zhuǎn)移、或治療引起的慢性疼痛。
腫瘤本身引起的疼痛，約占88%。腫瘤侵犯、壓迫血管、神經(jīng)、內(nèi)臟、骨骼，如腫瘤侵犯胸膜引起胸痛，轉(zhuǎn)移至腰椎引起腰痛，轉(zhuǎn)移至腦引起頭痛，如鼻咽癌侵犯壓迫頸部神經(jīng)引起頸部及肩部疼痛，如胃癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫腹腔神經(jīng)引起腹痛等等；
腫瘤治療相關(guān)的疼痛，占11%。如外科手術(shù)后出現(xiàn)局部臟器粘連、神經(jīng)損傷、瘢痕等導(dǎo)致的疼痛，化療藥物及靶向藥物治療出現(xiàn)的口腔炎、手足潰瘍、手指末端神經(jīng)病變導(dǎo)致的疼痛。
腫瘤相關(guān)的疼痛。即腫瘤導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥引起的疼痛，如大腸癌堵塞腸道引起惡性腸梗阻可引起疼痛，腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致病理性骨折引起的疼痛。
哪些癌癥易發(fā)生癌性疼痛？
疼痛是癌癥常見的并發(fā)癥之一，接近60%腫瘤患者合并有持續(xù)性或經(jīng)常發(fā)作癌痛，其中30%為嚴(yán)重的劇烈疼痛，70%腫瘤患者未得到規(guī)范化治療。往往中晚期的癌癥患者表現(xiàn)會比較明顯，包括軀體性的因素、心理性的因素以及精神性的因素等。其中軀體性因素引起的疼痛比較多。另外腫瘤本身可以通過不同的途徑，出現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移，包括骨轉(zhuǎn)移，可以導(dǎo)致轉(zhuǎn)移部位的骨質(zhì)破壞，以及血鈣增高等，這種情況下可以導(dǎo)致轉(zhuǎn)移部位骨骼的酸痛。
對于易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，均易發(fā)生癌性疼痛，包括常見的胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、軟組織腫瘤等。
癌痛到底有多痛？
通常情況下，癌性疼痛大多數(shù)呈刀割樣、針刺樣、牽拉樣、撕裂樣、觸電樣的疼痛或者絞痛。在患病期間病人可能會表現(xiàn)為全身性的疼痛癥狀。根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度，疼痛分為4級：
無痛（0分）
輕度（1-3分）
中度（4-6分）
重度（7-10分）
其中輕度疼痛為疼痛能忍受，不影響睡眠及工作，中度疼痛為疼痛不能忍受，影響睡眠及工作，需要使用止痛藥物治療，重度疼痛為嚴(yán)重影響睡眠，可伴有大汗、煩躁不安，需立即進(jìn)行止痛治療。
癌痛如何治療？
疼痛的治療應(yīng)根據(jù)疼痛的病因和特征、患者的臨床狀況以及患者的中心治療目標(biāo)個體化。癌性疼痛藥物治療的“三階梯療法”：
（1）第一階梯非阿片類鎮(zhèn)痛藥。用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對乙酰氨基酚等，可酌情應(yīng)用輔助藥物。
（2）第二階梯弱阿片類鎮(zhèn)痛藥。用于當(dāng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時或中度癌性疼痛患者，主要藥物有曲馬多、可待因，一般建議與第一階梯藥物合用，因為兩類藥物作用機(jī)制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，第二階梯藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥。
（3）第三階梯強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。用于治療中度或重度癌性疼痛，當(dāng)?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時使用，主要藥物為嗎啡，也可酌情應(yīng)用輔助藥物。疼痛管理的目標(biāo)強(qiáng)調(diào)結(jié)果要達(dá)到“5A”：
① Analgesia （優(yōu)化鎮(zhèn)痛）；
②Activities（優(yōu)化日常生活活動）；
③Adverse effects（盡可能使藥物不良反應(yīng)降到最低）；
④Aberrant drug taking（避免異常給藥）；
⑤Affect（疼痛和情緒之間的關(guān)系）。
對于急性、重度疼痛或疼痛危象，考慮住院治療或住院安寧療護(hù)。通過定期給予止痛藥或使用長效鎮(zhèn)痛藥來治療持續(xù)性癌痛，如出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，給予補(bǔ)充劑量的短效鎮(zhèn)痛藥。在止痛治療過程中，動態(tài)評估，以確保鎮(zhèn)痛治療提供最大獲益并將副作用降至最低。
癌痛患者服用止痛藥的相關(guān)問題
問：止痛藥會對身體造成巨大傷害嗎？
任何藥物都可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，即大家理解的“對身體造成傷害”，但我們需要權(quán)衡藥物使用利弊和合理性。止痛藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如非阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類藥物，包括胃腸道反應(yīng)、肝損傷、腎損傷、心血管事件等；再如阿片類藥物，包括弱阿片類和強(qiáng)阿片類可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)、神經(jīng)癥狀以及其成癮性等問題。但大部分不良反應(yīng)是可控的，急性且嚴(yán)重的不良反應(yīng)相對少見，并且在醫(yī)生監(jiān)測下合理運用藥物，即使出現(xiàn)較重的不良反應(yīng)也可以通過對癥處理得到緩解。對于癌癥患者，尤其是中晚期癌癥患者，疼痛是其主要癥狀之一，患者可能不僅需要忍受腫瘤導(dǎo)致的機(jī)體功能減弱或者喪失，還會遭受癌痛對精神、心理的影響，而止痛藥物的運用可以改善癌癥患者的生活質(zhì)量。因此，片面的認(rèn)為止痛藥物會對身體造成巨大傷害是不正確的。
問：服用止痛藥越多，止痛效果越好嗎？
非阿片類止痛藥和弱阿片類藥物存在“天花板”效應(yīng)，即藥物劑量達(dá)到一定程度后，再增加劑量其鎮(zhèn)痛效果并不能得到相應(yīng)的增加，但不良反應(yīng)發(fā)生率卻明顯增加，因此并非服用越多效果越好。而強(qiáng)阿片類藥物沒有“天花板效應(yīng)”，雖然藥品說明書中規(guī)定，嗎啡片每日極量為100mg，嗎啡注射液日極量為60mg，但國家藥品監(jiān)督管理局規(guī)定：對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量，可不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制。不過，需要注意的是，強(qiáng)阿片類藥物藥物療效雖然沒有“天花板效應(yīng)”，不良反應(yīng)發(fā)生率卻會隨劑量增加而增加，因此，患者需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行合理安全用藥。
問：長期服用嗎啡等止痛藥會上癮嗎？
對于癌癥患者，服用嗎啡的目的是止痛，而上癮是因為機(jī)體產(chǎn)生了欣快感，達(dá)到出現(xiàn)欣快感的嗎啡劑量是非常大的；目前大部分長期服用的嗎啡藥物為緩釋劑型，該類制劑在胃腸道中緩慢釋放進(jìn)入血液，因此血液中藥物濃度相對低且穩(wěn)定，通常不會達(dá)到成癮所需要的濃度。據(jù)調(diào)查顯示，癌癥患者規(guī)范使用嗎啡類藥物致成癮的概率僅0.03%，非常罕見，因此對于需要使用嗎啡的患者，應(yīng)避免因為擔(dān)心“上癮”而拒絕使用嗎啡，在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范用藥，嗎啡不易成癮，也相對安全。
問：不痛不用，癌痛劇烈才服用止痛藥嗎？
癌癥患者止痛藥物的正確使用方法是“按時”而非“按需”，因為藥物的服用時間是根據(jù)藥物在患者體內(nèi)代謝特點確定的，目的是達(dá)到癌痛患者在整個治療期間始終保持疼痛得到很好控制的效果，避免出現(xiàn)按需服用所造成的服藥前出現(xiàn)劇烈爆發(fā)痛的局面，最大程度減少患者痛苦。此外，不規(guī)律的服藥導(dǎo)致血液中藥物有效濃度達(dá)不到，可能會需要增加藥物劑量來達(dá)到控制疼痛的效果，從而也增加了不良反應(yīng)的風(fēng)險。因此，患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下按時服用止痛藥，而不是癌痛劇烈才服用止痛藥。
問：癌痛緩解或不痛了，可以停止服用止痛藥嗎？
癌癥患者的止痛藥物不能隨意停用，需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行具體分析。對于僅使用非阿片類藥物患者，在經(jīng)過抗腫瘤治療使癌痛的病因得到控制、疼痛消失的患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下停止服用止痛藥。而對于服用阿片類藥物患者，尤其是長期服用大劑量阿片類藥物的患者，突然停藥可能導(dǎo)致出現(xiàn)“戒斷癥狀”，表現(xiàn)為流涕、多汗、頭暈、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、厭食、失眠、情緒異常等，因此這類患者即使是腫瘤得到控制、疼痛緩解時，也應(yīng)逐步減量直至停藥。
小提示
由于癌癥相關(guān)的疼痛和相關(guān)癥狀的復(fù)雜性，評估每個患者對心理社會支持的需求是綜合疼痛評估中的一個重要組成部分。告知患者和家屬/照護(hù)者，對疼痛的情緒反應(yīng)是正常的，并且將作為疼痛評估和治療的一部分。對患者和家屬/照護(hù)者提供情感支持，讓他們認(rèn)識到疼痛是一個可以解決的問題。
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