一、分型
Mason1954年分四型：
①無移位；
②有移位；
③粉碎；
④合并肘脫位及冠突骨折，稱之恐怖三聯(lián)癥。
圖1 Mason分型
山西醫(yī)大二院分型，根據(jù)CT分型：
依據(jù)橈骨頭赤道線分型，大部分關節(jié)內(nèi)的橈骨頭骨折（Mason2型），都會累及橈骨頭的前外1/4。分為：
① 橈骨頭前半球骨折；
② 橈骨頭后半球骨折。
圖2 橈骨頭骨折2型赤道前半球骨折
二、治療
根據(jù)骨折分型決定治療方案
1、非手術治療
1型 無移位骨折屈肘90°用石膏托進行固定，2～3周拆除固定，練習活動。
2型 骨折試行手法整復
推擠復位法：患肘伸直，一助手牽引上臂，術者一手牽前臂在肘關節(jié)內(nèi)收位來回旋轉，另一手的拇指用力從橈骨頭的下外方向上及向尺側推擠，使其復位。
撬推復位法：患肘伸直，前臂稍旋后。術者兩手拇指交疊緊壓于橈骨頭上其余手指合抱于尺骨鷹嘴部，令助手雙手握住前臂遠端，沿尺橈兩個方向做撬擺動作。每當助手做撬擺動作時，術者兩拇指用力推壓橈骨頭，使移位的橈骨頭逐步回復到張開的關節(jié)間隙內(nèi)。
2、手術治療
需要手術患者，建議24h內(nèi)急診手術，減少異位骨化。3型4型骨折與手法整復不成功的2型骨折需要手術治療。
三、手術治療程序
1、入路選擇
①EDC入路：2型3型橈骨頭赤道線前半球骨折，選擇EDC劈開入路（Extensor Digitorum Comunis入路）指總伸肌劈開入路更為靠前，可以更容易的顯露橈骨頭赤道前側，方便手術時固定。
圖3 EDC入路指總伸肌劈開入路DC入路中，確定DC肌后，自其在肱骨外上的起點正中間切開，向遠端題伸至肱橈關節(jié)以遠25mm處，在外側切帶復合體（起于肱骨止于尺骨），在其尺骨附著點的前方切開外側關節(jié)囊
圖4 EDC入路延長的DC入路的創(chuàng)傷較小，因為它保留了尺側腕伸肌的起點和指總伸肌起點的后半部分.EDC劈開入路可以提供更大、更可靠的燒骨頭前部骨折的顯露，可以減少醫(yī)源性出損傷尺外側鼎副韌帶并引起后外側旋轉不穩(wěn)定的風險
② Kocher入路（肘后外側入路）適用于2型3型橈骨頭赤道線后半球骨折。
起自肱骨外上髁后側，沿伸肌群后緣向遠側延長4～5cm至尺骨上端外側緣。（斜向尺骨后側，止于鷹嘴尖下方6cm處）。自尺側伸腕肌與肘肌間隙分離。肘肌向尺側，尺側伸腕肌向橈側牽開。
圖5 Kocher，入路自肘后肌與尺側伸腕肌間隙劈開
2、手術方式選擇
①1.0mm克針或2.7mm螺釘固定，骨折復位巾鉗固定，保持骨折塊血運，關節(jié)面解剖復位，內(nèi)固定。應旋后位，克針從骨折塊前半部打入；然后旋前位，克針從骨折塊后半部打入。用手動埋頭器磨出埋頭孔。再擰入螺釘。與骨折面垂直固定，經(jīng)橈骨頭非關節(jié)面穿釘。
注意：釘帽在非關節(jié)邊緣；螺絲釘垂直于骨折線；螺絲釘遠端不與尺骨關節(jié)面接觸。
② L型鋼板固定
前臂中立位，橈骨小頭外后40°扇形，為最佳鋼板放置安全區(qū)，適合于粉碎骨折。
前臂旋轉中立位時，橈骨頭切面10點（左側10點，右側2點）為中心的110°弧形范圍為鋼板放置相對安全區(qū)。
圖6 橈骨頭內(nèi)固定安全區(qū)
橈骨頭邊緣的前外1/3缺少關節(jié)軟骨，且在旋轉時不會撞擊尺骨的橈骨切跡，適合于放置內(nèi)固定。微型鋼板型邊緣平行于環(huán)形關節(jié)面，并低于軟骨面1～2mm。橈骨小頭近端為一凹陷關節(jié)面，坡度20～30°，螺絲釘方向向近側傾斜20～30°。
3、手術病例
圖7 橈骨頭2型 赤道半球骨折
圖8 EDC入路切口
圖9 骨折固定
四、手術后康復
①術后2到3周前臂可進行輕緩的旋前、旋后鍛煉；②術后4周進行輕緩的肘關節(jié)屈伸鍛煉，同時肩關節(jié)、腕關節(jié)可進行大幅度的關節(jié)活動鍛煉；③六周去除外固定，進行力量以及負重鍛煉；④三月愈合。
五、并發(fā)癥
①固定失敗、功能障礙；②異位骨化；③橈神經(jīng)損傷；④兒童骺板早閉；⑤橈頭壞死；⑥骨化肌炎（伴肘脫位及頭部外傷是術后異位骨化的高危因素）；⑦橈神經(jīng)深支損傷；⑧創(chuàng)傷關節(jié)炎；⑨骨不愈合。以上九大并發(fā)癥需針對性防治，并且做好手術前醫(yī)患溝通。
六、隨訪
隨訪過程中評估患者的肘關節(jié)功能評分（MEPS）、上肢功能評分（DASH）、美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）。
小結：
1、CT橈骨頭橫切面9點至3點作為赤道線，依據(jù)橈骨頭赤道線分型分為：
①橈骨頭前半球骨折；②橈骨頭后半球骨折。
圖10 以10點為中心110度范國為置板安全區(qū)
2、依據(jù)赤道線骨折類型選擇EDC入路或Kocher入路切口，顯露更充分，治療更精準。
3、依據(jù)赤道線分型提出“橈骨頭安全區(qū)”概念，即前臂旋轉中立位時，橈骨頭橫切面10點（左側10點，右側2點）為中心的110°弧形范圍為鋼板放置相對安全區(qū)。此區(qū)域關節(jié)軟骨覆蓋率較低，且在旋轉時不會撞擊尺骨的橈骨切跡，適合于放置內(nèi)固定。
參考文獻
[1]Outcomes using the extensor digitorum communis splitting approach for the treatment ofradial head fractures.
[2]Han F,Teo AQ,Lim JC,Ruben M,Tan BH,KumarVP.
[3]J Shoulder Elbow Surg.2016Feb;25(2):276-82.
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作者簡介
梁炳生，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，教授，博士生導師，享受國務院政府特殊津貼專家，山西省醫(yī)學學科帶頭人導師。
社會任職：山西省醫(yī)師協(xié)會手外科醫(yī)師分會會長，中國醫(yī)師協(xié)會手外科醫(yī)師分會常委，山西省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會副會長，山西省醫(yī)學會手外科專業(yè)委員會名譽主委；國家自然科學基金委員會評審專家，國家教育部學位中心評審專家；《中華手外科雜志》《中國實用手外科雜志》《中國修復重建外科雜志》編委，《實用骨科雜志》常務編委。
科研成果：在國內(nèi)專業(yè)雜志發(fā)表相關論文100余篇，SCI論文6篇。主編專著3部，獲得科研專利4項。主持或合作國家自然基金課題4項，國家自然科學基金項目及省部級重點項目10項。
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