作者：季之愷
《傷寒論》28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。
首先，從“仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”可以看出，在“服桂枝湯，或下之”之前，即有“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”等癥候表現(xiàn)，依據太陽病提綱，當為太陽傷寒麻黃湯證，依據16條“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也”，此為麻黃湯證誤用桂枝湯，一誤也。
而且在經方醫(yī)學發(fā)展初期，古人總結的基本治療手段，僅以發(fā)汗、吐下為主，故發(fā)汗病不解，即轉而用下法，導致誤下而病向里傳，二誤也。正如153條所言：“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞。表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨?！?/p>
其次，誤汗、誤下后出現(xiàn)“心下滿微痛、小便不利”等證候表現(xiàn)，此“心下滿微痛”則說明即將陷于結胸證而水尚未結于胸脅，“小便不利”則說明津液耗傷，輸布失常，水飲內停。而且較之于太陽病癥候表現(xiàn)多在上部，刻下癥候表現(xiàn)已趨向于中下部，是為傳變入里趨下之明證。
《金匱要略》又曰：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”此言“腫”，非必有腫，僅是用以代表水飲停滯，其他風水、里水及上述誤汗、誤下之水飲內停亦同理。故刻下“仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者”已是上實下虛、外邪里飲之表里合病證。
胡老有言：“表證里有停水，尤其是小便不利者，若不兼利其水，則表必不解，若強發(fā)其汗，激動水飲，則變證百出。”此病已入里趨下，小便不利，津液已傷，雖有太陽證未罷，亦不可重發(fā)汗，故麻黃、桂枝已非所宜。
《傷寒論》中機體水液代謝兩個重要的途徑是汗與小便，此不可發(fā)汗解表，則里虛停飲自當轉從小便而去，故應去解表之桂，而加茯苓、白術利小便為治。且59條有曰：“大下之后，復發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”況此用桂枝去桂加茯苓白術湯，使小便利而飲去，則津液當自和，而表亦當隨之自解矣。
本條關于去桂還是去芍，《醫(yī)宗金鑒》謂：“去桂當是去芍藥，此方去桂，將何以治仍頭項強痛、發(fā)熱無汗之表乎？”胡老從之，認為表證仍在，里有水飲，當解表兼利其水，去芍而不去桂。馮老則認為本條無桂枝證，有芍藥證，且以津傷，不可重發(fā)汗，以生姜微發(fā)其汗即可，故當去桂而不去芍。
筆者通過對照前后條文，以為未經汗、吐、下之外邪里飲，其津液不虛，可以表里同解，如以小青龍湯等法治之。若發(fā)汗、吐下后，津傷而復里虛停飲者，雖表證未罷，不可重發(fā)汗，可以利小便達到飲去而津液自和、表證自解的治療目的，故依原文去桂為是。
以上僅為個人思考，旨在拋磚引玉，所謂越辯越明讀傷寒，還請各位同道共同參與討論訂正。
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