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專題講座：膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷(附圖)

2010.06.08

內(nèi)容來自馮建民教授的講座，雖然基礎(chǔ)，但是臨床還是比較常見的，希望大家有所收獲
膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷
膝關(guān)節(jié)疼痛的評估 1、病史 2、體檢 3、影像學(xué)檢查 4、實驗室檢查
病史
疼痛的特點
– 發(fā)作：快、慢、隱匿性
– 部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位
– 持續(xù)時間：持續(xù)痛、間歇痛
– 嚴(yán)重性（程度）
– 性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運動痛、夜間痛加重或緩解的因素
– 急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動或負(fù)重，還是因疼痛不得不停止活動

機械性癥狀
– 交鎖：半月板破裂、游離體
– 爆裂聲：韌帶損傷
– 彈響聲：半月板破裂
– 打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）

腫脹、積液
– 急性（2小時內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（血腫）
– 慢性（24～36小時）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷
– 活動后反復(fù)發(fā)生：半月板損傷

損傷機制
– 是否直接暴力？
– 足是否著地？
– 是否減速或急?；蚣鞭D(zhuǎn)或快速側(cè)移？
– 是否跳起再著地？
– 是否有扭轉(zhuǎn)力？
– 是否有過伸力量？

既往史
– 既往損傷史或手術(shù)史
– 過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療
– 其他病史：痛風(fēng)、假痛風(fēng)、類風(fēng)關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病

體檢
* 檢查必須與對側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對照
* 紅斑、水腫、瘀青、顏色改變
* 肌肉萎縮（特別是股內(nèi)側(cè)?。?
* 壓痛
– 部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足
– 程度
– 是否隨關(guān)節(jié)活動改變
* 活動度：過伸－0°－屈曲

* 髕股關(guān)節(jié)檢查
– 髕上囊：積液
– 髕股關(guān)節(jié)軌跡
– 摩擦音（感）、彈響
– 股四頭肌抗阻力試驗
– 髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗
– Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素
– 髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感
– 髕骨關(guān)節(jié)面壓痛

* 交叉韌帶
– 前交叉韌帶：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗
– 后交叉韌帶：后抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨后沉征（posterior sag sign）
側(cè)副韌帶
內(nèi)側(cè)副韌帶外翻應(yīng)力試驗 0°位屈曲30°位
外側(cè)副韌帶內(nèi)翻應(yīng)力試驗 0°位屈曲30°位

* 半月板
– 關(guān)節(jié)線壓痛
– McMurray test：彈響

影像學(xué)檢查

X線攝片
a、常規(guī)三個位置 1、正位（前后位） 2、側(cè)位 3、髕股關(guān)節(jié)軸心位
b、髁間窩位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨軟骨炎
c、站立（負(fù)重）位 – 骨關(guān)節(jié)炎
* CT
* MRI

MRI MRI MRI

實驗室檢查

* 如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動受限，提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病
1、ESR 2、CRP 3、關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查包括：（細胞分類計數(shù)、葡萄糖定量、蛋白定量、細菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體）

* 風(fēng)濕病（相關(guān)檢查）

鑒別診斷

* 病人的年齡和疼痛部位是準(zhǔn)確診斷的二個重要因素

髕骨半脫位 Patellar Subluxation

* 最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女
* 發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟
* Q角增大（>15°）
* 髕骨恐懼試驗（Patellar apprehension sign)陽性
* 輕度積液
* 中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫
位伴骨軟骨骨折和出血

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion

* 多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩）
* 疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)
* 蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情
* 脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛
* 抗主動伸膝運動或被動過屈膝關(guān)節(jié)時可引發(fā)疼痛
* 沒有關(guān)節(jié)積液
* X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）

* 好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣
* 但病變和壓痛部位在髕骨下極
* X線側(cè)位片正常或在髕骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運動員。
* 偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極

髕腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee

* 多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部
* 比較模糊的膝前痛
* 下樓或跑步等活動后疼痛加重
* 髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維
* 抗阻力伸膝活動時疼痛
* 沒有關(guān)節(jié)積液
* X線攝片陰性

分裂（二分）髕骨 Bipartite Patella

* 常見于兒童，多雙側(cè)性
* 一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合
* 癥狀：
– 運動時疼痛或運動后疼痛
– 膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛、下跪時疼痛
– 上下樓梯時疼痛
– 行走時疼痛
– 受冷時疼痛
– 無癥狀
* 體征：
– 分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性
– 分裂骨片局部骨性隆起
– 股四頭肌萎縮
– 髕骨摩擦音
– 大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動度受限
有時需與骨折鑒別

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