重病住院手術(shù)，買的20萬元重疾險(xiǎn)遭拒賠！法院判決：少玩文字游戲套路，保險(xiǎn)公司賠！
小溫與某保險(xiǎn)公司簽訂《重大疾病保險(xiǎn)合同》，基本保額為20萬元。其中，“輕癥疾病保險(xiǎn)金”中約定：被保險(xiǎn)人在等待期以后經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)院確診初次患上一種或多種本合同約定的輕癥疾病，保險(xiǎn)公司將按本合同基本保額的一定比例向受益人給付輕癥疾病保險(xiǎn)金；輕癥疾病中的“腔靜脈過濾器植入術(shù)”釋義為：“腔靜脈過濾器植入術(shù)指經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的?？漆t(yī)生證明有反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無效而必須接受手術(shù)植入腔靜脈過濾器”，釋義內(nèi)容無加黑加粗等突出顯示。等待期以后，孕約8周的小溫因左下肢深靜脈血栓至清遠(yuǎn)某醫(yī)院就診，該院發(fā)出《病危、病重通知》。次日，小溫轉(zhuǎn)至廣州某三甲公立醫(yī)院住院治療；該院認(rèn)為小溫存在手術(shù)指征，可能出現(xiàn)急性肺栓塞等并發(fā)癥，經(jīng)過溝通解釋后，小溫表示放棄胎兒，積極進(jìn)行手術(shù)治療。該院遂行“下腔靜脈造影術(shù)+左髂靜脈造影術(shù)+左下肢靜脈造影術(shù)+下腔靜脈濾器植入術(shù)+置管溶栓術(shù)”。小溫向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請，某保險(xiǎn)公司以“本次申請不符合《重大疾病保險(xiǎn)條款》約定的保險(xiǎn)金給付條件”為由，拒絕賠付保險(xiǎn)金。廣州市中級人民法院經(jīng)審理后判決：某保險(xiǎn)公司向小溫支付保險(xiǎn)金70000元并豁免后續(xù)各期保險(xiǎn)費(fèi)。肺栓塞屬于致死率很高的疾病，而腔靜脈過濾器植入的目的就在于攔截肢體靜脈血栓的脫落，阻止其進(jìn)入肺循環(huán)，預(yù)防由此引發(fā)的肺栓塞。案涉保險(xiǎn)條款將腔靜脈過濾器植入術(shù)限定為反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無效方可實(shí)施該手術(shù)，并不符合腔靜脈過濾器植入術(shù)的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，也將有損被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。而且，保險(xiǎn)公司所承保的疾病的種類多少，是投保人投保疾病保險(xiǎn)時(shí)的重要考量因素。腔靜脈過濾器植入術(shù)屬于某保險(xiǎn)公司承保的疾病之一，投保人自然相信在接受腔靜脈過濾器植入術(shù)后可以獲得賠償。但案涉保險(xiǎn)條款對于腔靜脈過濾器植入術(shù)理賠范圍的限定，超出了一般人在訂立合同時(shí)的合理預(yù)測范圍 。由于上述疾病釋義條款極大地限縮了腔靜脈過濾器植入術(shù)的臨床應(yīng)用范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和通行的診療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際免除或者減輕了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)視為免責(zé)條款。某保險(xiǎn)公司應(yīng)就此向投保人履行提示說明義務(wù)。然而，案涉保險(xiǎn)合同僅將上述疾病釋義條款作為普通保險(xiǎn)條款訂立于保險(xiǎn)合同中，且未突出顯示，不足以引起投保人注意，某保險(xiǎn)公司也未就該定義的概念、內(nèi)容和法律后果對投保人作出常人能夠理解的解釋說明。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條的規(guī)定，上述疾病釋義條款不成為保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，對小溫不發(fā)生效力。綜上，小溫接受的腔靜脈過濾器植入術(shù)屬于保險(xiǎn)合同約定的輕癥疾病，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同約定基本保額為20萬元，本次給付比例為35%，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)向小溫給付保險(xiǎn)金的金額為7萬元。重大疾病保險(xiǎn)是消費(fèi)者普遍投保的險(xiǎn)種之一。保險(xiǎn)實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司基于增強(qiáng)行業(yè)競爭力、吸引消費(fèi)者投保的考慮，會將承保疾病種類盡可能擴(kuò)大，而基于風(fēng)險(xiǎn)控制的考慮，又存在通過“疾病釋義”將承保疾病的理賠范圍縮小的情況。由此導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)合同的專業(yè)理解與投保人、被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)合同的合理期待之間存在巨大差距，矛盾糾紛時(shí)有發(fā)生。部分重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品對于某些承保疾病的理賠范圍的限縮之苛刻，使被保險(xiǎn)人實(shí)際上無法獲得應(yīng)有的保障，有關(guān)的疾病保險(xiǎn)條款成為“保死不保生”的“僵尸條款”，為消費(fèi)者所詬病。重大疾病保險(xiǎn)的“疾病釋義”是關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的界定，對保險(xiǎn)合同的訂立至關(guān)重要。保險(xiǎn)合同中的“疾病釋義”條款如背離了一般人的通常認(rèn)知和通行的診療標(biāo)準(zhǔn)，限縮了疾病的理賠范圍，實(shí)際免除或者減輕了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)視為免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)向投保人履行提示說明義務(wù)，讓投保人充分了解其所投保的重大疾病保險(xiǎn)的責(zé)任范圍等重要事項(xiàng)，并在此基礎(chǔ)上作出真實(shí)的投保意思表示。否則，有關(guān)的“疾病釋義”條款不能成為保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，對投保人不發(fā)生效力，保險(xiǎn)公司不能據(jù)此主張免除賠償責(zé)任。第四百九十六條第二款 采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。第十四條 保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”第二十三條 保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利”。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民法典〉時(shí)間效力的若干規(guī)定》第九條 民法典施行前訂立的合同，提供格式條款一方未履行提示或者說明義務(wù)，涉及格式條款效力認(rèn)定的，適用民法典第四百九十六條的規(guī)定。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款 保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。
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