劉觀濤按：
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“經(jīng)方學(xué)堂”欄目主持：劉觀濤，《中醫(yī)師承學(xué)堂》叢書主編、微信訂閱號(hào)“悅讀中醫(yī)”主編。
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重現(xiàn)醫(yī)圣的“臨床實(shí)況”——江爾遜的“方證對(duì)應(yīng)”觀
方證對(duì)應(yīng)，即“有是證用是方”的治療原則，乃張仲景《傷寒雜病論》的一大特色，其臨床價(jià)值是毋庸置疑的。而深諳于斯道的江爾遜老中醫(yī)卻不無幾分遺憾地感嘆：近代中醫(yī)學(xué)術(shù)界研究的重心是辨證論治，而有關(guān)方證對(duì)應(yīng)的研究卻顯得相對(duì)冷落和薄弱；這種“厚此薄彼”的狀況，既不利于完整、準(zhǔn)確地繼承和弘揚(yáng)仲景學(xué)說，亦無助于提高中醫(yī)藥的臨床療效，值得喚起注意。
辨證論治的困惑
張仲景首創(chuàng)的辨證論治原則，迭經(jīng)歷代醫(yī)家的添磚加瓦，集思廣益，已自成巍然大廈與嚴(yán)密體系，堪稱中醫(yī)學(xué)鮮明的特色與優(yōu)勢。但是正如任何事物都難以盡善盡美一樣，辨證論治有無美中不足之處呢?江老認(rèn)為是有的：
一是辨證的困惑。古今醫(yī)家無不孜孜以求“認(rèn)證無差”的高標(biāo)準(zhǔn)，卻又頗難“從心所欲不逾矩”。何以如斯?江老認(rèn)為，辨證的質(zhì)量，不僅要受一系列客觀因素的影響，更難免不受一些主觀因素——如醫(yī)者的學(xué)術(shù)水平、見解以及臨床思維狀態(tài)等的制約。這樣，對(duì)于同一患者的同一疾病階段，不同的醫(yī)者就可能作出不同的辨證及診斷。臨床上還可見到學(xué)驗(yàn)俱豐且難分軒輊的幾位名老中醫(yī)會(huì)診時(shí)出現(xiàn)這種局面，試問哪一位更臻于“認(rèn)證無差”的化境呢?辯證法認(rèn)為，差異就是矛盾。他們由于學(xué)術(shù)見解與臨證思維的不同，而在提取和利用四診信息時(shí)所顯示出的差異，乃是辨證論治體系無法解決的矛盾。
二是選方的困惑。江老認(rèn)為，縱然辨證無困惑，選方時(shí)亦可能產(chǎn)生困惑。因?yàn)楦鶕?jù)辨證結(jié)論確立了相應(yīng)的治法之后，可供遣選的方劑絕不止一首（一種治法可統(tǒng)率多首方劑）。例如最常見的風(fēng)寒咳嗽，其治法為疏風(fēng)散寒、宣肺止咳，可選用金沸草散、杏蘇散、止嗽散等，到底哪一首是高效方呢?或謂只要化裁愜當(dāng)，每一首都是高效方。果真如此嗎？江老笑談曰：“條條道路通羅馬”，并非每一條都是捷徑。
如此看來，在實(shí)施辨證論治時(shí)，由于在辨證和選方兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上都有可能產(chǎn)生困惑，醫(yī)者有時(shí)頗難預(yù)測療效，更遑論追求高效矣。江老曾對(duì)門人說：大約張仲景當(dāng)年亦曾顧慮及此吧，故他在創(chuàng)立辨證論治的同時(shí)，又推出了方證對(duì)應(yīng)。江老在五十余年臨床生涯中深深體會(huì)到：“辨證論治”鞭長莫及或捉襟見肘之處，便顯示出“方證對(duì)應(yīng)”的優(yōu)越性來。
方證對(duì)應(yīng)的優(yōu)越性
方證對(duì)應(yīng)，又稱方證相應(yīng)、方證相對(duì)、方劑辨證、湯證辨證等，名稱雖多，內(nèi)涵則一，即“有是證用是方”的治療原則。江老強(qiáng)調(diào)，臨床證候只要與仲景的描述相契合（有時(shí)“但見一證便是”），即可信手拈來，而不必受八綱、臟腑、病因等辨證方法的限制。這實(shí)際上是在重復(fù)仲景當(dāng)年的治病實(shí)踐，頗有執(zhí)簡馭繁、駕輕就熟之妙。
方證對(duì)應(yīng)是準(zhǔn)確運(yùn)用經(jīng)方的一條捷徑。江老認(rèn)為，初業(yè)醫(yī)者慨嘆經(jīng)方難用，其實(shí)是記不得仲景的原文。他本人擅用經(jīng)方，其最成功的一條經(jīng)驗(yàn)就是背熟原文。如他曾治某患兒，麻疹靨后陣陣心煩，初以為麻后余熱，予養(yǎng)陰清心之方罔效，煩躁益頻。每見家人進(jìn)餐即索食，甫入口，則煩躁頓作，摔碗拋匙，須臾自動(dòng)停止。江老觀之恍然大悟：此非蛔厥乎？因《傷寒論》厥陰病篇描述蛔厥的特征是：“今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者……蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止。得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出……”遂按方證對(duì)應(yīng)，予烏梅丸去辛溫之品，加驅(qū)蟲藥。服一劑，大便下如污泥，中有蟯蟲無數(shù)，或死或活。從此煩躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，卻與“靜而復(fù)時(shí)煩，須臾復(fù)止”的生動(dòng)描繪若合符節(jié)，故均信手拈來烏梅丸，方證對(duì)應(yīng)，敏收捷效。
筆者近年來繼承和借鑒江老運(yùn)用方證對(duì)應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，迅速治愈過不少頑固性頭痛。只要頭痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，均投以吳茱萸湯原方，均能迅速止痛止吐，且較長時(shí)間不再復(fù)發(fā)；即使偶爾復(fù)發(fā)，病情亦較輕，投以原方，仍收捷效。投方依據(jù)見于《傷寒論》厥陰篇：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”值得玩味的是，不少患者并不具備肝胃寒凝，濁陰上逆的全身癥征及舌脈，有的還伴見一些熱象。若不走方證對(duì)應(yīng)這一條捷徑，斷難毅然使用吳茱萸湯原方。
方證對(duì)應(yīng)有助于發(fā)掘運(yùn)用高效經(jīng)方。如《金匱要略》“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”的古今錄驗(yàn)續(xù)命湯，后世罕有用之者。江老嘗嘆曰：是臨床確無此證乎？非也。他初學(xué)醫(yī)時(shí)，曾見唐某，男，年五旬，體豐。一日，忽然四肢癱瘓，但神志清楚。江老業(yè)師陳鼎三先生曰：“此《金匱》風(fēng)痱證也，宜用古今錄驗(yàn)續(xù)命湯?！蓖对揭粍?，次日頓愈。
江老亦曾用本方治愈過不少風(fēng)痱。如一例風(fēng)痱危證（西醫(yī)診斷為“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”）?；颊呃啄?，男，18歲，突然手足麻木，不完全癱瘓，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的陣發(fā)性呼吸、吞咽困難，有氣息將停之象，時(shí)而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應(yīng)。入院7天，西醫(yī)竭盡全力搶救，以為不可治矣，乃邀江老會(huì)診。亦投以本方，配合針刺。僅服藥一劑，次日危象頓除；連服四劑，諸癥漸愈。
筆者近年亦曾用本方迅速治愈過2例“急性脊髓炎”。有一位西醫(yī)驚訝本方之靈驗(yàn)，遂依樣畫葫蘆，移治十余例“多發(fā)性神經(jīng)炎”，亦奏速效。江老曾再三強(qiáng)調(diào)：本方藥味平淡，但組合離奇，頗難詮解，更難按照辨證論治選用?？陀^言之，陳鼎三與江爾遜之能獨(dú)具只眼，順利地發(fā)掘運(yùn)用這一埋沒多年的救治風(fēng)痱證的高效經(jīng)方，難道不是得益于他們實(shí)施方證對(duì)應(yīng)的過硬功夫嗎?
筆者有幸經(jīng)常親聆江老暢論醫(yī)道之得失興替，深知其十分推崇方證對(duì)應(yīng)的優(yōu)越性，但絕無絲毫貶低辨證論治之意。他認(rèn)為，方證對(duì)應(yīng)與辨證論治，本有互補(bǔ)之妙，而無對(duì)峙之情，兩者分道揚(yáng)鑣則俱傷，合而用之則俱美。他解釋道：辨證論治講求理、法、方、藥的連貫性，其中之“理”居于首位；而所謂“理”，便是闡明醫(yī)理或揭示病機(jī)，庶幾“理明法彰方出藥隨”，或“謹(jǐn)守病機(jī)各司其屬”。至于方證對(duì)應(yīng)，則講求方藥與證候——尤其是主癥或特征性證候的針芥相投、絲絲入扣。因此，倘能在辨證論治時(shí)結(jié)合方證對(duì)應(yīng)，便容易突出主癥或抓住特征性證候，從而遣選高效方藥，使辨證論治真正落到實(shí)處；另一方面，倘能在方證對(duì)應(yīng)時(shí)結(jié)合辨證論治，便容易準(zhǔn)確地掌握病機(jī)，觀往知來，窮理盡性，從而避免依樣畫葫蘆似的機(jī)械死板的“方證對(duì)應(yīng)”的流弊。總而言之，他認(rèn)為方證對(duì)應(yīng)與辨證論治，各有短長；分而用之則長不掩短，合而用之則揚(yáng)長補(bǔ)短，更上一層樓。
方證對(duì)應(yīng)的引申
江老在“江爾遜高徒班”講課時(shí)曾說過：方證對(duì)應(yīng)之“方”，指的是經(jīng)方，但能否使用時(shí)方呢?亦即能否將方證對(duì)應(yīng)引申到時(shí)方的廣闊領(lǐng)域中去呢?他對(duì)此作了肯定的回答。
江老指出，留心研究仲景在《傷寒雜病論》自序中所坦露的學(xué)術(shù)思想和治學(xué)方法，不難看出他在創(chuàng)立方證對(duì)應(yīng)時(shí)是從兩個(gè)方面同時(shí)著手工作的：一是在“博采眾方”的基礎(chǔ)上進(jìn)行反復(fù)的臨床驗(yàn)證和篩選；二是在仔細(xì)觀察病情和藥后反應(yīng)的基礎(chǔ)上，客觀、準(zhǔn)確地記錄了經(jīng)方的典型的適應(yīng)證。江老滿懷激情地說：真是功夫不負(fù)有心人，仲師的學(xué)術(shù)成就竟然經(jīng)得起一千七百多年來無數(shù)醫(yī)者臨床實(shí)踐的反復(fù)檢驗(yàn)：只要準(zhǔn)確地實(shí)施方證對(duì)應(yīng)，療效就不同凡響！倘若我們踏著仲師的足跡，而在“博采時(shí)方”的基礎(chǔ)上進(jìn)行反復(fù)的臨床驗(yàn)證和篩選，同時(shí)客觀、準(zhǔn)確地記錄經(jīng)篩選后的高效時(shí)方的典型的適應(yīng)證，就能夠?qū)⒎阶C對(duì)應(yīng)逐漸引申到時(shí)方的廣闊的領(lǐng)域。
江老就是這一“引申”工作的積極的實(shí)踐者。他擅用經(jīng)方，而不薄時(shí)方；對(duì)時(shí)方之迭經(jīng)驗(yàn)證篩選而療效卓著者，恒視若經(jīng)方，且客觀、準(zhǔn)確地記錄其典型的適應(yīng)證，并傳授門人，公諸醫(yī)界。
如他治懸飲（相似于滲出性胸膜炎、胸腔積液）輕證，多首選香附旋覆花湯，典型適應(yīng)證為：胸脅掣痛——不是脹痛、刺痛、隱痛，而是牽掣作痛，移動(dòng)體位則疼痛加重；治胃脘虛痛（相似于十二指腸潰瘍），多首選歸脾湯，典型適應(yīng)證為：胃脘饑時(shí)痛，得食暫安。
治痰熱壅肺傷津重證，多首選豁痰丸，典型適應(yīng)證為：痰涎膠黏上涌，咳嗆氣急，等等，均療效卓著，經(jīng)得起重復(fù)。
筆者深受江老啟迪，亦在潛心摸索時(shí)方的方證對(duì)應(yīng)。如筆者治頑固性的崩漏虛證，多首選加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯，典型適應(yīng)證為：久崩久漏，腹無痛；治小兒盜汗，多首選資生湯，典型適應(yīng)證為：夜熱盜汗，納差，白睛泛綠；治小兒久瀉傷脾陰，多首選滋陰清燥湯，典型適應(yīng)證為：瀉渴交作，愈瀉愈渴，愈渴愈瀉，等等，亦療效卓著，經(jīng)得起重復(fù)。
江老嘗曰：莫嘆“千方易得，一效難求”，只要徹底丟掉“勿為之前，雖美弗彰；勿為之后，雖弗傳”的畏首畏尾和患得患失的思想包袱，而勤于驗(yàn)證和嚴(yán)格篩選，去粗取精，去偽存真，累月經(jīng)年，是有可能吹盡黃沙，探驪得珠的。他還進(jìn)一步指出，循此思路，甚至可以將方證對(duì)應(yīng)引申到民間醫(yī)藥中的秘方、單方、驗(yàn)方中去，獲得取之不盡、用之不竭的源頭活水。
結(jié) 論
江老曾將他的方證對(duì)應(yīng)觀歸結(jié)為：張仲景創(chuàng)立的方證對(duì)應(yīng)與辨證論治兩大科學(xué)體系，乃是中醫(yī)學(xué)鮮明的特色與優(yōu)勢，兩者本來是珠聯(lián)璧合，交相輝映的。當(dāng)代的岐黃傳人既然在面向光輝未來的同時(shí)亦面對(duì)著空前的挑戰(zhàn)，豈能因厚此薄彼而喪失其部分特色與優(yōu)勢！亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚，亟宜在繼續(xù)深入研究辨證論治的同時(shí)，大力開展方證對(duì)應(yīng)——包括經(jīng)方、時(shí)方及民間方藥的方證對(duì)應(yīng)的系列化研究，以期扎扎實(shí)實(shí)地提高中醫(yī)藥的臨床療效。
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