關(guān)于DRG/DIP付費下的醫(yī)保基金審核監(jiān)管，筆者已在《史上最全、最詳細｜DRG/DIP付費以后，你這樣做涉嫌違法違規(guī)》及《前奏曲｜DRG/DIP付費基金審核監(jiān)管還需關(guān)注“低編高套”行為》兩文中進行了詳細的內(nèi)容闡述。細心的專家老師就會發(fā)現(xiàn)，筆者未對低標準入院與低標準出院的有關(guān)內(nèi)容進行闡述說明。
一、低標準入院
1、解釋：在實際的醫(yī)療服務(wù)行為中，醫(yī)療機構(gòu)將本應(yīng)在門診接受診治的病人，通過虛假放大病情收住院治療。
2、生活中的低標準入院：將尚未成熟達不到銷售標準的橘子按照成熟的橘子進行銷售。
3、DRG/DIP付費下的低標準入院
由于在按項目付費時代低標準入院也是存在的，所以這是筆者在前面兩篇文章未提及。因為這樣的行為不是DRG/DIP付費才衍生出來的違法違規(guī)行為。同時，我們也要認識到低標準入院在DRG/DIP付費以后造成醫(yī)?；鸬膿p失將會更大。
案例說明：患者李某因“腰椎間盤突出癥”低標準入院，產(chǎn)生住院醫(yī)療費用3000元，醫(yī)?；饒箐N1800元。
案例分析：本案例按項目付費醫(yī)?；鹬Ц?800元；若該病例的DRG病組/DIP病種支付標準為5000元，低倍率為界限值0.6倍，醫(yī)?；鹦枰Ц?800元，較按項目付費醫(yī)?；鸲嘀Ц?000元。
而且在按DRG/DIP付費以后“低標準入院”病例，由于患者住院醫(yī)療費用的高低可控性強，更多的“低標準入院”病例會進入支付結(jié)余倍率區(qū)間內(nèi)。
4、延伸思考
DRG/DIP付費也將助力低標準入院的識別：在既往醫(yī)保部門缺乏患者的住院診療信息，對于低標準入院的識別不足。但是，隨著醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單的使用使得住院診療信息完善，結(jié)合費用結(jié)算信息便可輕松識別低標準入院患者。
例如：將剛出生無需住院的新生兒收住入院。此時，該患兒從醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填報與費用結(jié)算明細數(shù)據(jù)都將反映出低指征入院風險。
二、低標準出院
1、解釋：醫(yī)療機構(gòu)將未達到出院標準的患者予以醫(yī)囑離院。
2、生活中的低標準入院：父母承諾小朋友可以看電視2小時，結(jié)果1個半小時就不允許小朋友看電視了。
3、DRG/DIP付費下的低標準出院
由于低標準出院實際上屬于DRG/DIP付費“服務(wù)不足”/“診療不足”，所以筆者在之前的文章中未提及的原因。按項目付費時代不會出現(xiàn)低標準出院，而DRG/DIP付費由于DRG病組/DIP病種支付標準固定，醫(yī)療機構(gòu)“過度”與“盲目”控制診療成本，就容易發(fā)生減少本該進行的診療服務(wù)的情況，以獲取更多的醫(yī)保基金補償。
案例說明：患者李某因“腰椎間盤突出癥”低標準出院，產(chǎn)生住院醫(yī)療費用4800元，醫(yī)?；饒箐N2800元。
案例分析：本案例按項目付費醫(yī)?；鹬Ц?800元；若該病例的DRG病組/DIP病種支付標準為5000元，醫(yī)保基金需要支付3000元，較按項目付費醫(yī)保基金多支付200元。
4、延伸思考
低標準出院也會由于患者療效欠缺問題再次入院，甚至形成分解住院的違法違規(guī)行為。
三、總結(jié)建議
在DRG/DIP付費以后的違法違規(guī)一般會對醫(yī)?；鹪斐筛蟮膿p失。
DRG/DIP付費下的違法違規(guī)行為與按項目付費有個很大的不同點就是：同一種現(xiàn)象/規(guī)則需要根據(jù)造成這一現(xiàn)象發(fā)生/規(guī)則檢索的原因來具體認定違法違規(guī)行為。
對于醫(yī)保部門而言，在DRG/DIP付費以后各地醫(yī)保部門不僅需要關(guān)注“付費”的效果，還需要注重DRG/DIP付費下違法違規(guī)行為的審核監(jiān)管。
對于醫(yī)療機構(gòu)而言，在DRG/DIP付費以后低指征入院與低標準出院患者會受到醫(yī)保部門關(guān)注；同時也會降低該DRG病組/DIP病種未來的支付標準（因為歷史數(shù)據(jù)標本醫(yī)療資源消耗下降）；低標準入院、低標準出院造成的點數(shù)/權(quán)重/分值大量增加會造成點值/費率/分值點值下降的可能，影響整個全局病例的醫(yī)?；饟芨丁?/span>低標準入院、低標準出院還會降低患者對于醫(yī)院的就醫(yī)信任，影響醫(yī)院聲譽受損，造成醫(yī)院就診量下降的風險。
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