杜晶晶，趙玉珍
中日友好醫(yī)院
乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級診斷應(yīng)用到乳腺疾病的診斷中規(guī)范了超聲報告書寫，克服了超聲診斷的主觀性，提高了診斷惡性病灶的特異度及敏感度，有助于臨床醫(yī)生制定合理的治療方案和必要的隨訪。本文通過總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，歸納BI-RADS分級診斷乳腺腫物的超聲研究進(jìn)展，分析其優(yōu)勢與不足，并對其臨床應(yīng)用做一綜述。
原文參見：中日友好醫(yī)院學(xué)報. 2017;6(31):378-379,381.
1 BI-RADS分級的概述
1.1 歷史沿革
1992年美國放射學(xué)會（ACR）制定了BI-RADS，目的是使乳腺疾病X線檢查的特征術(shù)語和報告術(shù)語更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。2003年ACR修訂的第4版BI-RADS首次涵蓋了超聲診斷，制定了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化的專用術(shù)語和診斷分級，2013年ACR在第5版中對超聲BI-RADS做了修訂，目的使超聲檢查報告更加規(guī)范，保證質(zhì)量。
1.2 BI-RADS分級的基本內(nèi)容
2013年BI-RADS分級方法【1】較原來簡單良惡性二分法，更加詳細(xì)規(guī)范，詳見表1。該分級主要從形態(tài)、方位、邊緣、內(nèi)部回聲、后方特征、與周圍組織關(guān)系、鈣化等幾方面描述乳腺腫物，形態(tài)不規(guī)則、縱橫比大于1、邊緣模糊（成角、微小分葉、“蟹足狀突起”）、不均質(zhì)低回聲、后方回聲改變、結(jié)構(gòu)紊亂侵犯周邊組織、鈣化均考慮為惡性標(biāo)志。
表1、2013年BI-RADS分級
2 BI-RADS分級的臨床應(yīng)用與研究
2.1 BI-RADS分級的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀
目前國內(nèi)外已經(jīng)廣泛采用了BI-RADS分級方法，較為普遍地應(yīng)用到超聲診斷乳腺腫物之中。但還需要加強(qiáng)對BI-RADS分級的相關(guān)研究，加強(qiáng)BI-RADS分級的應(yīng)用與推廣，減少超聲專業(yè)醫(yī)生的質(zhì)疑，使之應(yīng)用起來更加得心應(yīng)手。
2.2 BI-RADS分級臨床研究
很多學(xué)者研究均以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，采用BI-RADS分級方法對乳腺疾病進(jìn)行診斷，分析該分級方法與病理結(jié)果的一致性，計算BI-RADS分級方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。例如張志斌等【2-7】的研究結(jié)果，證實了BI-RADS分級較單純的良惡性二分法能更好幫助臨床醫(yī)生做出診斷及進(jìn)一步治療。
2.3 BI-RADS分級中各征象的地位
雖然惡性征象越多惡性可能越大，但惡性征象的地位是非均等的，某些征象特異度高，臨床中應(yīng)提高警惕。吳瑕璧【8】應(yīng)用二元邏輯回歸分析，對367例患者共430個乳腺腫塊行灰階超聲、彩色多普勒超聲、彈性成像等檢查，共有7個特征變量進(jìn)入回歸方程：年齡≥40歲、方位（不平行）、邊緣成角、邊緣微小分葉狀、邊緣毛刺狀、腫塊內(nèi)細(xì)鈣化、腋窩淋巴結(jié)腫大，證實了BI-RADS分級方法在乳腺腫塊良惡性鑒別中具有較高的實用價值，惡性衡量指標(biāo)的重要度并不平行，對于占位的描述中方位、邊界、鈣化、淋巴結(jié)腫大的提示惡性的意義要明顯高于形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲等幾個指標(biāo)。另外，李艾卓【9】回顧分析術(shù)前應(yīng)用超聲診斷為BI-RADS的4級的乳腺病變患者338例（405個病灶），將超聲所見與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)“毛刺征”、“后方回聲衰減”及“RI值≥0.7”為診斷特異度較高的超聲征象，當(dāng)出現(xiàn)這3個征象時，BI-RADS的4級評分傾向于4C級。所以臨床中運用評級標(biāo)準(zhǔn)時不能簡單疊加有幾個惡性征象而定分級，當(dāng)然必定惡性征象越多，惡性可能越大，但這些惡性征象的地位是非均等的，必須高度重視方位、邊界、鈣化、后方聲衰減、RI值≥0.7、淋巴結(jié)腫大，這幾項惡性征象特異度高，出現(xiàn)一項則惡性可能增大，臨床中應(yīng)提高警惕。
3 BI-RADS分級結(jié)合其他技術(shù)應(yīng)用
3.1 BI-RADS分級結(jié)合彈性超聲
臨床資料表明，常規(guī)超聲檢查對BI-RADS的3類及3類以上乳腺良惡性病變?nèi)詴姓`診，尤其一些良惡性病變圖像重疊的病例。病理組織學(xué)研究表明，乳腺惡性病變組織硬度不同于正常組織，其硬度較正常組織增大，一般病變早期形態(tài)學(xué)改變不明顯，組織硬度已經(jīng)發(fā)生了變化。在疾病早期能檢測到硬度的差異，將能夠提高乳腺惡性病變診斷的準(zhǔn)確率。
近年來超聲彈性成像技術(shù)快速發(fā)展，BI-RADS結(jié)合它對乳腺病灶的硬度、邊界情況進(jìn)行分析，有利于腫物良惡性病變的鑒別診斷。彈性成像通過目測病灶變形程度及藍(lán)色占比例來評估軟硬度，通常變形度越小，藍(lán)色部分越多則病灶硬度值越高。劉琳【10】術(shù)前應(yīng)用常規(guī)超聲檢查及彈性超聲檢查，通過對彈性圖像分析把大部分可疑的乳腺良性病變降為BI-RADS的3類或以下，少部分可疑乳腺惡性病變糾正為BI-RADS的4類及以上。國內(nèi)諸多文獻(xiàn)【10-18】均證實了超聲彈性成像技術(shù)有助提高超聲診斷腫物BI-RADS分級的診斷能力，減少不必要的手術(shù)活檢。
彈性成像技術(shù)直觀定性評價乳腺病灶的彈性和邊界情況，為乳腺病變良惡性的鑒別提供了新的途徑，一定程度能夠彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查的不足，使BI-RADS分級增加了分級征象，為乳腺腫物良惡性病變的鑒別診斷提供了一種新的思路和方法。
3.2 BI-RADS分級結(jié)合超聲造影
近年來超聲造影技術(shù)不斷發(fā)展，諸多臨床醫(yī)師將超聲造影與乳腺BI-RADS分級進(jìn)行結(jié)合，以期提高乳腺疾病的診斷效能。李奧【19】對BI-RADS的4級腫塊行造影檢查，證實惡性腫物造影后范圍增大及放射性增強(qiáng)，血管走行不規(guī)則，新生血管多，異常擴(kuò)張的大血管和裂隙狀新生血管并存，微血管密度（MVD）明顯高于良性腫塊。許萍【20】分析76個BI-RADS的4B級類乳腺腫塊的造影形態(tài)學(xué)特征和時間強(qiáng)度曲線定量參數(shù)，證實了良惡性組間在造影形態(tài)、邊界、周圍穿入或扭曲血管、內(nèi)部對比劑分布、造影后有無顯著增大方面均具有較顯著差異，尤其對浸潤性導(dǎo)管癌、纖維腺瘤、導(dǎo)管原位癌的診斷準(zhǔn)確性較高，反之對炎癥的誤診率為100%。冷曉玲【21】超聲造影觀察BI-RADS分級4級以上乳腺病灶邊緣帶，證實癌邊緣帶對乳腺癌超聲造影的惡性征象的貢獻(xiàn)大于癌中央?yún)^(qū)域，呈快進(jìn)慢退高增強(qiáng)。
超聲造影有助于提高BI-RADS分級的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有助于對BI-RADS的4級的腫物降級或BI-RADS的3級腫物升級，從而減少不必要的活檢或手術(shù)風(fēng)險。
3.3 三維乳腺超聲應(yīng)用BI-RADS分級
自動乳腺全容積成像（ABVS）可以自動三維重建，獲得整個乳腺的矢狀面和冠狀面圖像，精確定位病灶，清晰顯示腫物內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部形態(tài)，可脫機(jī)工作，隨時讀圖，重復(fù)性好，克服人為因素；對于乳腺小病灶及鈣化的顯示率相較普通超聲明顯增高，有助于BI-RADS分級診斷。
鐘嶸【22】證實，ABVS可以提高乳腺腫塊BI-RADS分級的準(zhǔn)確率和良惡性腫瘤的鑒別能力。盧曉瀟【23】、朱羅茜【24】證實了冠狀面圖像增加了BI-RADS分類信息，提高了惡性病灶的診斷能力，并有效減少不必要的介入性診斷和治療，為臨床確立診治方案提供重要影像學(xué)依據(jù)。何其佳【25】通過ABVS與二維超聲、鉬靶、彈性成像對比，證實了其敏感性、特異性、靈敏度均高于三者，且增加顯示冠狀面及三維重建功能，能更好地發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確定位小病灶和鈣化。
ABVS可以提高乳腺腫塊BI-RADS分級的準(zhǔn)確率和良惡性腫瘤的鑒別能力，有助于BI-RADS分級更好應(yīng)用于臨床工作。
4 BI-RADS分級的臨床意義
BI-RADS的4級病灶分為3個亞組，能夠使臨床獲得更多信息，對臨床醫(yī)生進(jìn)一步采取措施和確定治療方案大有幫助。超聲分級為4級者應(yīng)考慮通過穿刺活檢以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，若為良性，應(yīng)定期復(fù)查隨訪，若為惡性，則應(yīng)采取必要的措施。讓患者正確認(rèn)識自身情況，對于部分乳腺腫塊不要認(rèn)為是良性的而對其置之不理，而對存在的惡性可能也不盲目地恐慌，增強(qiáng)她們隨診的依從性。
5 BI-RADS分級存在的問題及解決方案
采用超聲BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)對病灶進(jìn)行分級，可減少很多主觀因素的干擾，有助于為臨床醫(yī)生提供明確的病變信息，并指導(dǎo)診治。但超聲BI-RADS分類對判斷腫塊的良惡性也有一定的局限：（1）乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS）不能僅單純從圖像進(jìn)行分類，有些惡性腫塊早期表現(xiàn)為良性病變聲像，而有些良性腫塊亦表現(xiàn)為惡性病變聲像。（2）在對各個病灶進(jìn)行分級時，尤其是BI-RADS的3級和4級良惡性病變存在部分重疊，有時難以判斷，最終評估分級中仍會存在一些個體差異。建議大樣本的臨床研究相互借鑒，使BI-RADS分級更加量化，更好地指導(dǎo)臨床診斷。
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