王慶華，管清海，商瓊瓊
楊 斌，李 玲，陳強(qiáng)譜
濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)人文教研室
濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心
目的：探討免疫腸內(nèi)營養(yǎng)（IEN）治療對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸黏膜屏障和細(xì)胞因子的影響。
方法：將46例患者隨機(jī)分為IEN組和對(duì)照組，每組23例。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)保守治療，IEN組在保守治療基礎(chǔ)上給予IEN治療。觀察兩組患者住院期間血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間，腹痛緩解時(shí)間和兩組間的并發(fā)癥、治愈等情況以及細(xì)胞因子和腸黏膜屏障功能的變化。
結(jié)果：兩組患者腹痛緩解時(shí)間、血和尿淀粉酶變化、并發(fā)癥的發(fā)生率和治愈率等比較均有顯著性差異（P＜0.05）。治療前、治療后第7和第14天分別檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）、炎性細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8）、血D-乳酸和內(nèi)毒素水平變化均有顯著性差異（P＜0.05）。
結(jié)論：IEN可改善SAP患者的腸黏膜屏障功能和細(xì)胞因子功能。
重癥急性胰腺炎（SAP）是由于胰腺消化酶被激活后，胰腺自身消化引起急性化學(xué)性炎癥，患病急，病情重，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，是臨床較嚴(yán)重的疾病之一，好發(fā)于中青年男性，常因酗酒和暴飲暴食反復(fù)發(fā)作。SAP患者由于長期禁食、胃腸減壓、炎性反應(yīng)、腸功能紊亂、腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡等原因?qū)е履c黏膜屏障功能障礙，出現(xiàn)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，繼發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和一系列細(xì)胞因子的變化，極易誘發(fā)多器官功能障礙。我們觀察應(yīng)用IEN治療對(duì)SAP患者腸黏膜屏障和細(xì)胞因子的影響，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：選取2015年1月至12月，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院入住ICU的SAP患者46例，男37例，女9例，年齡為25～79（34.5±7.5）歲，均符合SAP診治標(biāo)準(zhǔn)【1】。患者按入院?jiǎn)坞p號(hào)隨機(jī)分為免疫腸內(nèi)營養(yǎng)（IEN）組和對(duì)照組，每組各23例。IEN組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予免疫營養(yǎng)療法（加用谷氨酰胺和微生態(tài)制劑）。對(duì)照組患者給予補(bǔ)液、抑制胃酸、胃腸減壓、抗菌、抑制胰腺外分泌等常規(guī)治療，加強(qiáng)生命體征和病情監(jiān)護(hù)。兩組患者入院時(shí)的病因、APACHEⅡ評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況等均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。
表1 兩組患者入院時(shí)一般資料比較（n=46）
1.2 營養(yǎng)療法：IEN組患者入院后經(jīng)鼻腔置入三腔喂養(yǎng)管（德國費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn)），其中胃腔內(nèi)有二腔作胃腸減壓和測(cè)壓用，腸腔管置入十二指腸韌帶下20cm空腸內(nèi)備用（用床旁B超機(jī)引導(dǎo)和證實(shí)）。IEN組患者除常規(guī)治療外，待生命體征平穩(wěn)后，給予IEN支持。第1天給予全量的1/3（熱量為10kcal/kg/d，氮量為0.06g/kg/d），觀察患者生命體征和腹痛、腹脹情況以及并發(fā)癥、血和尿淀粉酶等生化指標(biāo)和細(xì)胞因子指標(biāo)變化。第2天給予全量的2/3（熱量為20kcal/kg/d，氮量為0.12g/kg/d）。第3天起給予全量（熱量為30kcal/kg/d，氮量為0.18g/kg/d），連用7～14d。營養(yǎng)液為能全素（荷蘭紐迪希亞公司出品，聽裝400g，成分為每500ml含蛋白質(zhì)20.0g，脂肪95.0g，糖類61.5g，纖維素7.1g，礦物質(zhì)3.0g，維生素0.2g，熱氮比為131∶1）。營養(yǎng)液起始濃度為5%，速度為20～30ml/h，用量為50～500ml/d。根據(jù)患者耐受情況逐步增加濃度和用量，3～5d后增至患者所需營養(yǎng)量（20%能全素1500～2000ml/d，1500～2000kcal/d）。IEN組添加谷氨酰胺（Gln）類制劑（安凱舒，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司）行免疫強(qiáng)化，添加微生態(tài)制劑（金雙歧，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司）調(diào)節(jié)腸道正常菌群。用藥時(shí)，將藥片碾碎，用溫開水溶解后自營養(yǎng)管注入。應(yīng)用免疫營養(yǎng)時(shí)遵守濃度從低到高、量由少到多，速度由慢到快的原則。營養(yǎng)液溫度控制在41℃左右。協(xié)助患者取半臥位，每次輸注營養(yǎng)液前后用20ml等滲鹽水沖洗營養(yǎng)管，每隔3～4h沖洗導(dǎo)管1次，保持營養(yǎng)管通暢；每天營養(yǎng)液連續(xù)輸注時(shí)，采用營養(yǎng)泵（福爾凱800）控制速度、時(shí)間和用量，所有操作由ICU?？谱o(hù)士完成。
1.3 觀察指標(biāo)：①患者于入院后第1、7和第14天分別抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-6、IL-8的水平；用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+變化；應(yīng)用鱟試驗(yàn)檢測(cè)血清內(nèi)毒素水平；用分光光度法檢測(cè)血D-乳酸水平。所有血標(biāo)本由醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)完成。②觀察兩組患者住院期間血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間，腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間和兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況（胰腺膿腫、假性囊腫、多器官功能障礙、敗血癥）和治愈等情況變化。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，行t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分比和率，行χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療效果：IEN組患者實(shí)施免疫營養(yǎng)療法2周后，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者治愈情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況（胰腺膿腫、假性囊腫、多器官功能障礙、敗血癥）、感染發(fā)生率、血和尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛和腹脹緩解時(shí)間等差異均有顯著性意義（P＜0.05），見表2。
表2 兩組SAP患者治療2周后效果比較（n=23）
與對(duì)照組比，*P＜0.05
2.2 細(xì)胞因子和腸黏膜屏障功能指標(biāo)變化：兩組患者治療前細(xì)胞因子和腸黏膜屏障功能指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）。于治療后第7和第14天，兩組間細(xì)胞因子和腸黏膜屏障功能指標(biāo)變化差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。
表3 兩組患者治療前后細(xì)胞因子和
腸黏膜屏障功能指標(biāo)的變化（x±s）
與對(duì)照組比，*P＜0.05
3 討論
SAP是一種高分解代謝性疾病，伴有全身性炎癥反應(yīng)，極易發(fā)生多器官功能障礙，病死率為20%～60%。IEN是在普通EN基礎(chǔ)上加用Gln和微生態(tài)制劑，能改善患者的免疫功能、刺激腸黏膜細(xì)胞的增殖和增強(qiáng)腸黏膜屏障功能【2】。
3.1 IEN改善SAP患者的治療效果：本研究IEN組患者治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者的治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛和腹脹緩解時(shí)間等差異均有顯著性意義。SAP患者急性期存在免疫功能障礙，是患者并發(fā)癥發(fā)生率較高原因之一。在本研究中，IEN組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為21.74%，對(duì)照組為34.78%，治愈率分別為91.30%和82.61%，兩組間比較均有顯著差異。早期進(jìn)行免疫營養(yǎng)支持能阻斷SAP患者病理反應(yīng)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。所以，當(dāng)腸道有功能時(shí)，應(yīng)首選EN【3】。
3.2 IEN改善SAP患者的免疫功能：兩組患者治療前血清細(xì)胞因子水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IEN組患者治療第7和第14天時(shí)，細(xì)胞因子水平較治療前均明顯降低。對(duì)照組患者治療第7天時(shí)，TNF-α、IL-6和IL-8較治療前均顯著降低，但治療第14天后再次升高。CD3+、CD4+和CD4/CD8比值降低，CD8升高。治療第14天時(shí)，IEN組患者TNF-α、IL-6、IL-8、CD3+、CD4+和CD4/CD8比值恢復(fù)至正常水平，且高于對(duì)照組。早期應(yīng)用EN（能全素）添加安凱舒，含有Gln和微生態(tài)制劑（金雙歧）均具有對(duì)腸屏障功能的保護(hù)作用。Gln還有免疫調(diào)節(jié)作用，阻止腸黏膜分泌IgA漿細(xì)胞和其他淋巴細(xì)胞的減少，增強(qiáng)腸淋巴組織（GALT）功能，改善腸道免疫功能，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，降低SAP感染的發(fā)生率【4】。IEN既可利用益生菌的生物拮抗作用，抑制致病菌過度生長，又能通過免疫營養(yǎng)素提高機(jī)體免疫功能。在炎性細(xì)胞因子中，起主要作用的是TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β、IL-8和IL-l0等【5】。TNF-α是炎性反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要炎性遞質(zhì)，能激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性，并促使其他細(xì)胞因子的合成和釋放。IL-6能誘導(dǎo)B細(xì)胞分化和產(chǎn)生抗體，并誘導(dǎo)T細(xì)胞活化增殖、分化，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答，是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑。IL-8能刺激中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的趨化，促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使微循環(huán)血流淤滯，組織壞死，造成器官功能損傷。應(yīng)用IEN，因其能維持腸黏膜屏障功能，防止小腸絨毛萎縮，維持正常腸道消化吸收功能，有利于改善機(jī)體免疫功能。Montejo等【6】研究發(fā)現(xiàn)，微生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑具有增強(qiáng)免疫功能和降低感染發(fā)生率的作用，加速患者術(shù)后康復(fù)。Liu等【7】研究證明，生態(tài)免疫營養(yǎng)能明顯降低腸道菌群易位的發(fā)生，降低術(shù)后感染率。目前，有研究資料表明，SAP的患病與TNF、IL-1等細(xì)胞因子有關(guān)，主要表現(xiàn)為上述細(xì)胞因子表達(dá)增強(qiáng)，引起機(jī)體能量和蛋白質(zhì)需求增加，若不及時(shí)補(bǔ)充可導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，免疫狀態(tài)也會(huì)遭受嚴(yán)重?fù)p害，影響機(jī)體的康復(fù)【8】。
3.3 IEN改善SAP患者腸黏膜屏障功能：兩組患者治療第7天血D-乳酸水平和內(nèi)毒素水平明顯降低；治療第14天，IEN組患者血D-乳酸水平和內(nèi)毒素水平恢復(fù)正常。正常腸黏膜屏障可有效地防止腸腔內(nèi)的內(nèi)毒素或細(xì)菌穿過腸黏膜進(jìn)入體內(nèi)其他組織器官和血液循環(huán)。血D-乳酸水平是腸黏膜損傷早期診斷敏感指標(biāo)，D-乳酸系細(xì)菌發(fā)酵代謝產(chǎn)物，正常情況下很少被吸收【9】。當(dāng)腸黏膜受損通透性增高時(shí)，腸道細(xì)菌產(chǎn)生大量D-乳酸通過受損黏膜進(jìn)入血循環(huán)后，使血中D-乳酸水平升高。當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p傷，如SAP患者腸黏膜通透性增高，可導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。當(dāng)門靜脈血內(nèi)毒素濃度增高時(shí)，刺激肝巨噬細(xì)胞釋放系列細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-6、IL-8和自由基等引起全身多器官功能損害【10】，甚至危及患者生命。
對(duì)SAP患者施行IEN能直接為腸道供應(yīng)能量和營養(yǎng)物質(zhì)，保持小腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能的完整性，提高腸道黏膜的免疫功能，有效降低機(jī)體炎性反應(yīng)，縮短全身性炎癥反應(yīng)綜合征的持續(xù)時(shí)間，提高機(jī)體免疫功能。IEN還可促進(jìn)腸蠕動(dòng)、防止腸內(nèi)菌群易位，有助于預(yù)防腸源性感染和多器官功能障礙的發(fā)生。IEN供給腸黏膜細(xì)胞足夠營養(yǎng)基質(zhì)，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，有助于維持SAP患者腸黏膜屏障和機(jī)體免疫功能，但其確切機(jī)制尚有待深入研究。
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原文參見：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2016;23(5):275-278.
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