魏尉，文旭，顧榮民，明學(xué)志
李剛，周斌，陳環(huán)球
江蘇省腫瘤醫(yī)院防治研究所
南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
目的：探討術(shù)后早期免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)對全胃切除老年患者術(shù)后營養(yǎng)及免疫功能的影響。
方法：選擇我院普外科2015年1月至2016年6月期間接受全胃切除術(shù)的68例進展期老年胃癌患者（＞70歲）作為研究對象，手術(shù)后隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)組。腸外營養(yǎng)組患者在半流飲食后停用腸外營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組患者在手術(shù)后第1天經(jīng)鼻飼管行生理鹽水250ml，第2天經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑400ml（含整蛋白和膳食纖維、適用于腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，200ml/瓶），術(shù)后第4天增加至800～1200ml/d，并停用腸外營養(yǎng)液。觀察術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等，術(shù)前1天、術(shù)后第1天和第7天檢測相關(guān)的營養(yǎng)和免疫血清指標，觀察術(shù)后恢復(fù)情況，并比較和分析。
結(jié)果：兩組患者術(shù)后第1天總蛋白、前白蛋白、白蛋白、IgG、IgM水平以及CD4陽性、CD8陽性、CD4陽性/CD8陽性較術(shù)前1天有顯著下降（P＜0.05）。術(shù)后第7天腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、IgG、IgM以及CD4陽性、CD8陽性、CD4陽性/CD8陽性與腸外營養(yǎng)組比有顯著差異（P＜0.05）。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異（P＞0.05）。
結(jié)論：老年胃癌患者行全胃切除術(shù)后早期應(yīng)用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善營養(yǎng)及免疫功能，是高齡患者術(shù)后營養(yǎng)療法的選擇之一。
通訊作者：周斌（weiwei_dr@126.cm）
原文參見：腫瘤代謝與營養(yǎng). 2017;4(2):204-207.
胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，多數(shù)患者就診時已是進展期，并存在不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能低下，尤其在高齡患者中更為明顯【1】。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，并促進和修復(fù)腸功能，減少并發(fā)癥，促進患者術(shù)后恢復(fù)【2】。本研究選擇64例接受全胃切除術(shù)的老年患者，經(jīng)胃空腸管行免疫腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察兩組患者之間圍手術(shù)期胃腸功能的恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況、蛋白質(zhì)合成及免疫功能變化情況，旨在探討免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)對此類患者圍手術(shù)期營養(yǎng)和免疫功能的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1月至2016年6月我中心收治的高齡胃癌患者68例，在接受全胃切除＋魯氏Y形吻合術(shù)后，被簡單隨機化分組分為腸外營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組，每組各34例。其中男48例，女20例，年齡70～91歲（平均73.5歲）。所有患者均經(jīng)術(shù)前胃鏡活檢和術(shù)后病理切片確診為胃腺癌。排除標準：（1）糖尿病、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；（2）高甘油三酯血癥（＞3.0mmol/L）或高膽固醇血癥（＞6.24mmol/L）的患者；（3）凝血時間異常者；（4）合并嚴重心肺疾病的患者；（5）發(fā)病前1個月內(nèi)曾行營養(yǎng)療法的患者；（6）有其他器官系統(tǒng)嚴重疾病的患者。術(shù)前10例患者輕度貧血，12例低蛋白血癥，分別給予紅細胞懸液、人體白蛋白相關(guān)治療予以糾正?；颊叩男詣e、年齡、體重指數(shù)、出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃范圍等資料均無顯著差異（P＞0.05），見表1。
表1 兩組患者的一般資料
1.2 營養(yǎng)療法
以目標供應(yīng)熱量30kcal/kg的標準，兩組患者均通過術(shù)中安置鼻空腸營養(yǎng)管（聚氨酯鋼絲引導(dǎo)鼻胃管）給予腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究中全部病例均行全胃切除及食管-空腸魯氏Y形吻合消化道重建術(shù)。術(shù)前常規(guī)留置普通胃管作胃腸減壓用，完成消化道重建后拔除胃管，消化道重建完成后術(shù)中輔助將空腸營養(yǎng)管前端置入空腸-空腸吻合口遠端約20cm空腸內(nèi)，末端妥善固定。
兩組患者在手術(shù)后第1天行腸外營養(yǎng)輸注1440ml（脂肪、17乳氨基酸、11%葡萄糖注射液三腔袋）全合一營養(yǎng)袋，靜脈輸注。腸外營養(yǎng)組患者在腸道通氣后即行流質(zhì)飲食，2天后改半流飲食，并停用腸外營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組患者在手術(shù)后第一天經(jīng)鼻飼管行生理鹽水250ml，第2天經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑400ml（含整蛋白和膳食纖維、適用于腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，200ml/瓶，含蛋白質(zhì)11.7g、脂肪14.4g、糖類20.8g、葉酸26μg、維生素C16mg），術(shù)后第4天增加至800～1200ml/d，并停用腸外營養(yǎng)液。腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑瑞能經(jīng)手術(shù)中放置的復(fù)爾凱三腔鼻腸營養(yǎng)管，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵入，起始速度40ml/h，逐漸增加至80～100ml/h持續(xù)輸入空腸。
1.3 觀察指標
次要觀察指標：在營養(yǎng)療法期間，每日觀察并記錄患者腹瀉、腹痛、腹脹等消化道不良反應(yīng)，以及手術(shù)后腸道首次排氣時間，手術(shù)后并發(fā)癥（吻合口瘺、腹腔感染，肺部感染）。主要觀察指標：患者分別于術(shù)前1天，手術(shù)后第1天和第7天清晨抽取空腹外周靜脈血，檢測血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、IgG、IgM以及CD4、CD8、CD4/CD8等。
1.4 統(tǒng)計方法
數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行分析，以x±s表示。計數(shù)資料以百分率表示。兩組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 受試患者一般情況
兩組患者均按計劃完成治療，生化功能檢查指標均在正常范圍，腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組患者術(shù)后肛門排氣時間顯著短于腸外營養(yǎng)組（P＜0.05），腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組患者消化道癥狀的發(fā)生率略高于腸外營養(yǎng)組，主要表現(xiàn)為首次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液后的腹脹、腹瀉，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)減慢輸注速度或加溫后均可緩解。而術(shù)后并發(fā)癥等均無顯著差異（P＞0.05），見表2。
表2 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況（%）
2.2 營養(yǎng)狀態(tài)指標
兩組患者術(shù)前1天的總蛋白、白蛋白和前白蛋白均無顯著差異，術(shù)后第1天各項指標明顯降低，與術(shù)前1天比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第7天，兩組患者各項指標均明顯上升，腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組上升更加明顯，與腸外營養(yǎng)組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。
表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標的變化（g/L）
2.3 免疫功能指標
兩組患者術(shù)前1天血清IgG、IgM、CD4、CD8、CD4/CD8均無顯著差異，術(shù)后第1天各項指標明顯降低，與術(shù)前1天比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第7天，兩組患者各項指標均明顯上升，腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組上升更加明顯，與腸外營養(yǎng)組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。
表4 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標的變化
3 結(jié)論
胃癌是我國高發(fā)病率的惡性腫瘤之一，尤其是年齡較大（＞70）的患者。全胃切除術(shù)是胃癌根治性切除的常用術(shù)式，全胃的切除以及患者年齡較大、身體愈合能力相對較差，此類患者的術(shù)后早期營養(yǎng)極為必要，只有達到較佳的營養(yǎng)狀態(tài)，才能為術(shù)后患者的恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)【3,4】。目前營養(yǎng)療法方式主要為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，臨床中此類患者術(shù)后除存在營養(yǎng)療法方面的問題外，免疫狀態(tài)也是需要重點考慮。
老年胃癌患者多伴有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能抑制，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后高分解狀態(tài)以及自身營養(yǎng)儲備的不足更加重了術(shù)后營養(yǎng)不良和免疫功能低下發(fā)生率【5】。腸外營養(yǎng)在一定程度上補充足夠的營養(yǎng)底物，然而長期腸外營養(yǎng)易造成腸黏膜萎縮以及腸黏膜屏障功能損害【6,7】。
研究表明，小腸的蠕動及功能在術(shù)后4小時即可恢復(fù)，這為胃癌患者術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)【8,9】。在實際操作中，遵循量由少到多、滴速由慢到快，結(jié)合控制溫度的原則，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是完全可行的。術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)具有改善營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)腸道屏障功能，并直接參與免疫調(diào)理過程的多重作用。此外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)還可明顯促進患者腸道功能恢復(fù)、縮短肛門排氣時間【10,11】。
基于老年胃癌患者多伴有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能抑制，在普通腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上，輸注含有ω-3及ω-6多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺等營養(yǎng)底物的免疫增強腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，在補充營養(yǎng)的同時也能在機體免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用【12,13】。多不飽和脂肪酸包括ω-3和ω-6不飽和脂肪酸，屬于必需脂肪酸，機體自身無法合成，是機體重要的營養(yǎng)元素。ω-3多不飽和脂肪酸，具有良好的胃腸道耐受性，促進機體蛋白質(zhì)合成，改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況，改變患者手術(shù)后代謝、炎性反應(yīng)，改善機體免疫狀況【14,15】。
在本研究中，兩組高齡全胃切除患者在能量供給基本等同前提下，采用單純腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)療法方式，觀察了兩組患者手術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥以及免疫功能和營養(yǎng)指標的變化。結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染等無顯著差異，腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組腸道通氣時間早于單純腸外營養(yǎng)組，提示早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者腸功能恢復(fù)更快。而血清總蛋白、白蛋白和前白蛋白在手術(shù)后早期下降明顯，經(jīng)營養(yǎng)療法后明顯改善，且腸外營養(yǎng)＋腸內(nèi)營養(yǎng)組效果更為明顯，說明免疫營養(yǎng)能促進內(nèi)臟蛋白的合成。此外，本研究腸內(nèi)營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組患者CD4、CD8、CD4/CD8高于腸外營養(yǎng)組，提示免疫營養(yǎng)成分可積極改善患者細胞免疫功能。當然，由于反映免疫功能的指標很多，也受到多種因素的調(diào)節(jié)，所以要精確說明腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對患者免疫功能的作用，有待于進一步深入研究【16,17】。
綜上所述，在老年全胃切除術(shù)后早期應(yīng)用免疫腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的【18,19】，一方面改善腫瘤患者營養(yǎng)，另一方面促進患者免疫功能的修復(fù)，是高齡患者術(shù)后營養(yǎng)支持的最佳選擇之一【20】。
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