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腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志　　　　

　　PEG近年來在國內(nèi)發(fā)展較快，日益受到臨床醫(yī)師的重視。ESPEN將PEG作為放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑，并在2006年的腫瘤腸內(nèi)營養(yǎng)指南中加以推薦。臨床實踐已證明，通過PEG途徑可以使晚期頭頸部腫瘤的患者得到營養(yǎng)干預(yù)，停止并逆轉(zhuǎn)體重丟失。PEJ基于PEG發(fā)展而來，當(dāng)患者存在胃或食管反流、幽門或十二指腸不全梗阻、胃或殘胃有排空障礙時，更適宜采用PEJ途徑。目前對于PEG和PEJ的比較尚沒有較高等級的RCT能證實。PEJ在臨床上的使用與PEG相類似，PEJ的選擇應(yīng)考慮患者是否存在PEG的禁忌證而適合使用PEJ。

通信作者：石漢平（shihp@vip.163.com）

原文參見：腫瘤代謝與營養(yǎng). 2017;4(2):166-167.

　　1　背景

　　1980年，Ponsky和Gauderer【1】首次報道了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）技術(shù)，隨后也出現(xiàn)了腹腔鏡下經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ）。隨著技術(shù)的進(jìn)步和革新，臨床醫(yī)師可選擇的管飼途徑越來越多，能夠為不同疾病的患者提供個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　PEG近年來在國內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴(kuò)展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。PEG的適應(yīng)證包括【2,3】：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的吞咽障礙；（2）口腔、咽喉及食管癌導(dǎo)致的吞咽障礙；（3）有正常吞咽功能，但攝入明顯不足或消耗過度，如燒傷、艾滋病、神經(jīng)性厭食、骨髓移植后等；（4）慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病；（5）胃扭轉(zhuǎn)。PEG的前提條件是胃腸道有功能，非短期存活和腸內(nèi)營養(yǎng)超過30天，而且食管無梗阻。對于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻的患者，PEG可以替代鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，較為舒適和容易護(hù)理；而對于消化道腫瘤術(shù)后需要胃腸道引流的患者而言，PEJ亦可以建立空腸引流途徑，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。

　　當(dāng)患者出現(xiàn)PEG禁忌證時，例如：（1）胃次全切除術(shù)后，胃排空障礙；（2）幽門或十二指腸不全梗阻；（3）胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯等。臨床醫(yī)師可以選擇PEJ，通過空腸造瘺的方式建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道。PEG和PEJ的嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造瘺旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。

　　2　證據(jù)

　　歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）將PEG作為放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑，并在2006年的腫瘤腸內(nèi)營養(yǎng)指南中加以推薦【4】。由于放療可導(dǎo)致嚴(yán)重的口腔和咽喉放射線炎性反應(yīng)，故不經(jīng)過口腔和咽喉的PEG/PEJ對于這類患者而言是優(yōu)先考慮的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。臨床實踐已證明，通過PEG途徑可以使得晚期頭頸部腫瘤的患者得到營養(yǎng)療法，停止并逆轉(zhuǎn)體重丟失。雖然目前沒有大規(guī)模的隨機對照試驗（RCT）研究比較PEG與鼻胃管在腫瘤患者中的使用情況，但是有若干臨床研究報道PEG相較于鼻胃管更有益于患者的腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是頭頸部腫瘤和吞咽障礙的患者【5-9】。PEJ基于PEG發(fā)展而來，當(dāng)患者存在胃或食管反流、幽門或十二指腸不全梗阻、胃或殘胃有排空障礙時，更適宜采用PEJ途徑。江志偉等【10】在胰腺癌、胃癌、食管癌、腹膜后腫瘤等腫瘤患者中開展PEJ的腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠顯著改善患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，為患者接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)建立良好的途徑。

　　但無論是胃造瘺還是空腸造瘺，都是有創(chuàng)建立的長期通道。臨床醫(yī)師需要考慮到患者的實際病情，再做出臨床營養(yǎng)途徑的選擇。已有的臨床營養(yǎng)研究中，PEG和PEJ的常見并發(fā)癥是切口感染、導(dǎo)管移位、造瘺旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。但基于常規(guī)的造瘺和導(dǎo)管管理，PEG和PEJ是一項安全而有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑建立方法。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）指南認(rèn)為，對于實施了腹部手術(shù)，且在術(shù)后需要長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可以考慮術(shù)中進(jìn)行空腸造瘺，放置空腸營養(yǎng)管；實施近端胃腸道吻合術(shù)且需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端進(jìn)行空腸造瘺喂養(yǎng)【2】。對于非腹部手術(shù)的患者，需要接受超過2～3周腸內(nèi)營養(yǎng)的，應(yīng)優(yōu)先考慮行PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　目前對于PEG和PEJ的比較尚沒有較高等級的RCT能證實。實際上，PEJ在臨床上的使用與PEG相類似，PEJ的選擇主要應(yīng)基于患者是否存在PEG的禁忌證而適合使用PEJ。

　　3　推薦意見

　　3.1　對于需要術(shù)后長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道腫瘤手術(shù)患者，推薦采用胃造瘺或空腸造瘺的方式，建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。（B）

　　3.2　對需要≥4周腸內(nèi)營養(yǎng)的非手術(shù)腫瘤患者，推薦用PEG/PEJ建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。（B）

　　3.3　頭頸部腫瘤患者，放療期間若需接受腸內(nèi)營養(yǎng)，推薦用PEG/PEJ建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。（B）

參考文獻(xiàn)

1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15(6):872-875.

2. 蔣朱明. 臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(2008版). 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2009.

3. 蔣朱明, 吳蔚然. 腸內(nèi)營養(yǎng)(第2版）. 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2002.

4. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006;25(2):245-259.

5. Campos AC, Butters M, Meguid MM. Home enteral nutrition via gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Head Neck. 1990;12(2):137-142.

6. Ohrn KE, Wahlin YB, Sjodén PO. Oral status during radiotherapy and chemotherapy: a descriptive study of patient experiences and the occurrence of oral complications. Support Care Cancer. 2001;9(4):247-257.

7. Mekhail TM, Adelstein DJ, Rybicki LA, et al. Enteral nutrition during the treatment of head and neck carcinoma: is a percutaneous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube?Cancer. 2001;91(9):1785-1790.

8. Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care. 1997;6(1):45-49.

9. 柏屏, 彭南海. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口在晚期癌性腸梗阻患者中的應(yīng)用及護(hù)理. 實用臨床醫(yī)藥雜志. 2005;9(6):11-12.

10. 江志偉, 汪志明, 李國立, 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用. 中華外科雜志. 2004;42(20):1273-1274.