CK注：門診工作大量充斥著常見的甲狀腺疾病患者，大多數(shù)診治是在既有的習慣下去完成的，很多年也沒有去仔細回顧一下細節(jié)的內容和當前的進展......
WE14 l 2021 l 14-5
甲狀腺惡性腫瘤的
外科治療
編譯：陳康
手術切除原發(fā)性腫瘤、延伸至甲狀腺包膜外的重大疾病以及具有臨床意義的淋巴結轉移仍然是甲狀腺癌初始治療的主要方式【Thyroid. 2016;26(1):1–133】。有效的初始手術可最大限度地降低疾病復發(fā)的風險，提高疾病特異性生存率，預防與腫瘤局部生長至頸部重要結構相關的并發(fā)癥，促進實現(xiàn)術后放射性碘治療(如有必要)，并促進準確的分期和風險分層。
直到最近，甲狀腺癌管理的一刀切方法意味著絕大多數(shù)甲狀腺癌患者都接受了高強度管理方法(甲狀腺全切除術，伴或不伴預防性中央頸清掃術，放射性碘治療，延長TSH抑制，以及高度敏感的隨訪評估)【Thyroid. 2009;19(11):1167–1214；Thyroid. 2006;16:109–142】；然而，極低風險甲狀腺癌(通常顯示無痛病程)的發(fā)病率不斷增加，再加上放射性碘(RAI)治療的選擇性更強，因此需要重新評估立即高強度治療方案的必要性【Rambam Maimonides Med J. 2016;7(1)；Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37:419–435；Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36:753–778, vii；Cancer Control. 2011;18:89–95】。
目前的甲狀腺癌指南認可在適當選擇的患者中考慮低強度治療方案(觀察或甲狀腺葉切除術，不需要RAI治療或延長的TSH抑制治療) 【Thyroid. 2016;26(1):1–133；NCCN guidelines in oncology 2018】。盡管如此，需要強調的是，對于大多數(shù)中風險或高風險甲狀腺癌患者，仍建議聯(lián)合使用高強度治療方案。因為評估高強度與低強度治療方案相對有效性的證據(jù)大多是回顧性、觀察性的，缺乏高質量的前瞻性隨機臨床試驗，所以這些主要指南中的建議大多基于專家意見，這些意見試圖平衡低風險甲狀腺癌患者立即治療的風險和獲益。重新評估甲狀腺癌治療強度勢在必行，因為盡管廣泛使用了高度敏感的疾病檢測工具(如高分辨率頸部超聲檢查、甲狀腺小結節(jié)FNA檢查和超敏感甲狀腺球蛋白測定)，并越來越多地使用積極的治療方法(如對小體積疾病進行預防性和治療性頸部解剖，對持續(xù)性疾病的生化證據(jù)重復給予RAI)，但在過去幾十年中，甲狀腺癌死亡率一直保持穩(wěn)定或略有增加【JAMA. 2017;317(13):1338–1348】。
積極監(jiān)測作為低風險分化型甲狀腺癌立即手術的替代方案
當根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會的推薦進行甲狀腺結節(jié)評估時，診斷為甲狀腺癌的FNA細胞學檢查幾乎總是會導致甲狀腺手術。但是，對于下列情況有不同選擇【Thyroid. 2016;26(1):1–133】：
基于日本學者的經驗，對于低風險乳頭狀甲狀腺癌，一些文獻現(xiàn)在支持采用觀察性、積極監(jiān)測管理方法的有效性【Thyroid. 2016;26(1):1–133；Eur J Surg Oncol. 2018;44(3):307–315；World J Surg. 2016;40:523–528；JCEM. 2017;102:1917–1925；JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;143:1015–1020.】。在這些研究中，向適當選擇的患者提供每隔6-12個月對甲狀腺和頸部淋巴結進行的系列頸部超聲評估，以替代立即手術。雖然大多數(shù)患者在觀察期間少有疾病進展，如果有，疾病進展時的挽救性治療非常有效（如需要）【Eur J Surg Oncol. 2018;44(3):307–315】。
顯然，安全有效地實施主動監(jiān)測管理計劃的關鍵是正確的患者選擇。最近的臨床框架描述了如何考慮(a)成像和臨床發(fā)現(xiàn)，(b)醫(yī)療團隊特征，以及(c)患者特征，將患者分類為理想、合適或不適合低風險治療方案(主動監(jiān)測或甲狀腺葉切除術)(圖22)【Thyroid. 2016;26(1):144–149；Exp Rev Endocrinol Metab. 2018.】。對于選擇主動監(jiān)測的理想、合適和不合適患者，表8給出相關的定義。雖然有多種患者特征會影響決策，但將患者描述為醫(yī)學最高主義者或醫(yī)學最低主義者的結構似乎特別相關【How to Decide What is Right for You. New York: Penguin Books; 2011:308】。鑒于這一選擇，醫(yī)學最大主義者通常選擇高強度治療方案，而醫(yī)學最小主義者通常選擇低強度治療方案。被歸類為理想或適合積極監(jiān)測的患者可接受觀察，以替代立即手術。對選擇主動監(jiān)測的患者每6至12個月進行一次頸部超聲評估，持續(xù)數(shù)年(隨時間推移頻率降低)，除非發(fā)生疾病進展或患者選擇手術(即使沒有疾病進展)。有趣的是，似乎只有約50%有資格進行積極監(jiān)測的患者會選擇初始觀察管理方案，而其余患者選擇立即進行手術【Eur J Surg Oncol. 2018;44(3):307–315】。被歸類為不適合進行積極監(jiān)測的患者建議進行適當?shù)氖中g切除【Thyroid. 2016;26(1):144–149；Exp Rev Endocrinol Metab. 2018】。
圖22 指導正確選擇患者進行低強度治療的臨床框架
表8 有助于正確選擇主動監(jiān)測患者的分類系統(tǒng)
分化型甲狀腺癌選擇甲狀腺全切除術或甲狀腺葉切除術:一種風險適應性途徑
對于以下情況甲狀腺全切除術是患者的首選治療方案，這一點一直得到一致認可【Thyroid. 2016;26(1):1–133；NCCN guidelines in oncology 2018】：
同樣，人們普遍認為，對于小于1 cm但無甲狀腺外延伸或臨床上明顯淋巴結轉移的乳頭狀甲狀腺癌，甲狀腺葉切除術是一種適當?shù)哪[瘤治療方法。
因此，旨在仔細確定原發(fā)腫瘤大小、是否存在甲狀腺外延伸和/或轉移性疾病的術前評估在醫(yī)療決策中具有首要重要性。這些評估包括正在考慮接受分化型甲狀腺癌手術的所有患者的頸部超聲檢查(對甲狀腺、周圍結構和頸部淋巴結的評估)和嗓音評估【Semin Surg Oncol. 1999;16:34–41】。通常需要進行額外的功能和影像學研究，以便對淋巴結轉移灶大、有局部浸潤跡象或遠處轉移灶的患者進行手術計劃和充分的初始分期?？赡苄枰獙獾阑蛭改c道進行內鏡評估，以確定局部浸潤性疾病的受累程度。
原發(fā)腫瘤大于1 cm且小于4 cm且無甲狀腺外延伸或臨床明顯淋巴結轉移跡象的甲狀腺內分化型甲狀腺癌患者的決策變得復雜，因為國家綜合癌癥網絡(NCCN) 和ATA指南允許在這種情況下進行甲狀腺葉切除術或甲狀腺全切除術【Thyroid. 2016;26(1):1–133；NCCN guidelines in oncology 2018】。ATA指南先前強烈建議對1 cm以上的所有此類腫瘤進行甲狀腺全切除術【Thyroid. 2006;16:109–142；NCCN guidelines in oncology 2018；Thyroid. 2009;19(11):1167–1214】，主要基于幾乎所有這些患者都需要RAI治療的假設，并通過Bilimoria報告得到進一步加強，該報告顯示甲狀腺全切除術的10年生存率為98.4%，而甲狀腺葉切除術為97.1%(p < 0.05)【Ann Surg. 2007;246(3):375–381; discussion 381–384】。然而， 多份文獻未能令人信服地證明，當正確選擇患者并對重要的混雜變量進行統(tǒng)計分析控制時，對于小于4 cm的分化型甲狀腺癌，甲狀腺全切除術相比葉切除術具有統(tǒng)計學意義的生存獲益【Head Neck. 2011;33(5):645–649；Ann Surg Oncol. 2005;12:81–89；World J Surg. 2014;38(1):68–79；Arch Otolar-yngol Head Neck Surg. 2010;136(11):1055–1061；urgery. 2012;151(4):571–579；J Thyroid Res. 2013;2013:398194；CE. 2011;75(1):112–119】。決策制定還必須考慮手術并發(fā)癥的風險，并認識到與甲狀腺葉切除術相比，甲狀腺全切除術后喉返神經損傷、暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退以及出血/血腫的風險增加【Endocrine. 2017;55(2):530–538；World J Surg Oncol. 2016;14(1):247；ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2013;75(1):6–17】。
然而，甲狀腺全切除術的復發(fā)風險略低于甲狀腺葉切除術【CE. 2011;75(1):112–119】。盡管如此，經驗豐富的中心報告稱，通過結合高質量的術前超聲和適當?shù)呐R床判斷，復發(fā)率低于1%-4%【Surgery. 2012;151(4):571–579；J Thyroid Res. 2013;2013:398194；CE. 2011;75(1):112–119；Ann Surg Oncol. 2011;18(3):767–770】。這些相同的研究表明，挽救性治療對于少數(shù)在低強度初始治療后出現(xiàn)疾病復發(fā)的患者非常有效。
基于針對主動監(jiān)測所述的相同基本臨床框架(見圖22)，可將患者分類為理想、適當或不適合進行甲狀腺葉切除(或峽部切除)(表9)【Exp Rev Endocrinol Metab. 2018】。然而，與主動監(jiān)測不同，選擇進行葉切除的患者必須了解，手術期間或手術后可能獲得信息(主要是最終病理報告)導致建議完全切除甲狀腺。因此，將患者最終分類為理想、適當或不適當，需要考慮只能在術后知道的其他因素(表10)。在較好實踐適應風險的管理方法和RAI選擇性治療方法的中心，僅在5%-6%適當選擇的患者中需要在葉切除術后立即完成甲狀腺切除術【Surgery. 2012;151(4):571–579；J Thyroid Res. 2013;2013:398194；CE. 2011;75(1):112–119；Ann Surg Oncol. 2011;18(3):767–770】。然而，其他中心報告稱，根據(jù)葉切除術最終組織學報告的結果，推薦在最多達20%選擇進行甲狀腺葉切除術的患者中立即完成甲狀腺切除術【Endocr Pract. 2018;24(1): 27–32；Endocr Pract. 2018;24(1):124–125；Surgery. 2017;161(1):127–133】。
表9 有助于正確選擇分化型甲狀腺癌
葉切除/峽部切除患者的術前分類系統(tǒng)
表10 分化型甲狀腺癌葉切除/峽部切除后
正確選擇患者的術后組織學確認
分化型甲狀腺癌初始頸淋巴結清掃范圍的確定
與主要治療消除所有肉眼可見疾病的目標一致，常規(guī)建議對臨床上明顯的轉移性頸部淋巴結病變進行分格導向切除【Thyroid. 2016;26(1):1–133；NCCN guidelines in oncology 2018】。這將包括切除中央頸部(VI/VII級)和/或外側頸部(II、III、IV和V級)的所有可見轉移性淋巴結。與“漿果采摘/berry picking”異常淋巴結不同，隔間定向頸淋巴結清掃術旨在通過系統(tǒng)去除具有臨床明顯淋巴結轉移的隔間(通常包含額外的亞臨床轉移淋巴結)中的纖維脂肪組織來清除所有轉移淋巴結。這種以隔室為導向的方法可切除臨床上明顯的淋巴結轉移灶，這與復發(fā)/持續(xù)性疾病的發(fā)生率降低有關。
由于在高達70%-80%的乳頭狀微小癌患者中存在體積非常小的亞臨床淋巴結微轉移，因此對中央頸部淋巴結進行細致的清掃通常會發(fā)現(xiàn)轉移性疾病也就不足為奇了【Ann Surg. 2003;237(3):399–407】。
然而，術前頸部超聲檢查僅在20%-30%的病例中發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結病變(臨床N1a或N1b疾病)【Surgery. 2003;134(6):946–954; discussion 954–955；JCEM. 2007;92(9):3590–3594；Surgery. 2013;154(4):697–701; discussion 701–703；Eur J Radiol. 1998;29(1):4–10；Am Surg. 2004;70(7):576–580; discussion 580–582；Arch Surg. 2006;141(5):489–494; discus-sion 494–496】。常規(guī)切除亞臨床中央頸部淋巴結(預防性清掃)是否對乳頭狀甲狀腺癌的復發(fā)風險或疾病特異性生存率有臨床意義的影響仍存在爭議。濾泡性甲狀腺癌不常規(guī)建議進行預防性頸部清掃，因為其亞臨床淋巴結轉移率低得多。雖然預防性頸清掃術在有經驗的手中可以安全地進行，并發(fā)癥的風險較低，但當由經驗較少的外科醫(yī)生進行時，甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷的風險增加可能超過潛在的獲益【World J Surg. 2018】。
甲狀腺髓樣癌的手術入路
甲狀腺髓樣癌通常采用甲狀腺全切除術，并以標準的腔室/分區(qū)導向方式手術切除臨床上明顯的頸部中央或側面淋巴結【NCCN guidelines in oncology 2018；Thyroid. 2015;25(6):567–610】。根據(jù)術前降鈣素和頸部超聲檢查的結果，也可建議進行預防性中央或側頸部切除。
間變性甲狀腺癌的手術治療
理想情況下，間變性癌患者應接受甲狀腺全切術和治療性淋巴結清掃術治療，但這些腫瘤通常伴有局部侵襲性疾病，這種情況很少能有效的手術切除【Thyroid. 2012;22(11):1104–1139】。在無法切除的疾病情況下，需要高強度治療的患者通常采用全身治療和外照射相結合的方法治療。
內分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學
內分泌代謝病知識架構 @CK醫(yī)學
內分泌代謝病分級診療 @CK醫(yī)學
CK注：本公眾號為什么重視指南或共識的推廣？
聯(lián)系客服
