CK注：與老齡化社會非常相關的領域。
肌少癥（Sarcopenia），即肌肉衰竭，是一種肌肉疾病，根源在于一生中累積的不良肌肉變化；肌少癥常見于年長的成年人，但也可能在生命早期發(fā)生。肌少癥的定義是三個參數(shù)的低水平：
（1）肌肉力量；
（2）肌肉數(shù)量/質量；
雖然過去十年的研究結果回答了許多問題，但其他研究結果卻提出了更多的領域供研究人員在未來解決。因此，有必要對"肌少癥 "進行明確的定義，以及明確的診斷標準，以指導未來的臨床實踐和研究設計。對于篩查和診斷肌少癥，EWGSOP 建議遵循以下途徑：發(fā)現(xiàn)病例‐評估‐確認‐嚴重程度（F‐A‐C‐S）。尋找病例。為了識別有可能患上肌少癥的人士，EWGSOP 建議使用 SARC‐F 問卷調查或臨床懷疑來尋找與肌少癥有關的癥狀。評估。為了評估肌少癥的證據(jù)，EWGSOP 建議使用握力或椅子站立檢測，每項測試都有特定的切點。對于特殊情況和研究，可使用其他方法來檢測力量（膝關節(jié)屈伸）。確認。為了通過檢測肌肉數(shù)量和質量低下來確認肌少癥， 建議在臨床實踐中采用DXA，在研究中采用 DXA、BIA、CT或MRI。確定嚴重程度。嚴重程度可以通過性能檢測來評估；可以使用步態(tài)速度、SPPB、TUG 和 400 米步行測試。EWGSOP2 的2019建議旨在提高對肌少癥及其風險的認識。通過這些新建議，EWGSOP2 呼吁治療有 "肌少癥 "風險的病人的醫(yī)護人員采取行動，以促進早期發(fā)現(xiàn)和治療。也鼓勵在 "肌少癥 "領域進行更多研究，以防止或延緩不良后果，而這些不良后果也會給病人和醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負擔。
編譯：陳康
摘要
背景介紹
2010 年，歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP/ the European
Working Group on Sarcopenia in Older People）發(fā)布了一個肌少癥定義，旨在促進識別和治療肌少癥患者的發(fā)生。2018年初，工作組再次召開會議（EWGSOP2），更新原始定義，以反映過去十年來建立的科學和臨床證據(jù)。本文介紹更新結果。目標
提高研究設計、臨床診斷以及最終對肌少癥患者診治的一致性。推薦
肌少癥是一種肌肉疾病（肌肉衰竭），其根源在于肌肉的不良變化，這種變化在人的一生中都會累積；肌少癥常見于成年年長者，但也可能在較年輕的人群。
在這份更新后的關于"肌少癥 "的共識文件EWGSOP2中：
著重強調肌肉力量低下是 "肌少癥 "的主要特征，利用檢測肌肉數(shù)量和質量低下來確認 "肌少癥 "的診斷，并確定機體表現(xiàn)不佳是嚴重 "肌少癥 "的標志；
更新可用于"肌少癥 "病例發(fā)現(xiàn)/篩查、診斷和確認以及確定嚴重程度的臨床流程；
- 為確定和描述 "肌少癥 "變量的檢測提供明確切點。
結論
EWGSOP2 的最新推薦旨在提高對肌少癥及其風險的認識。通過這些新建議，EWGSOP2 呼吁治療有 "肌少癥 "風險患者的醫(yī)護人員采取行動，以促進早期發(fā)現(xiàn)和治療。也鼓勵在 "肌少癥 "領域進行更多研究，以防止或延遲對病人和醫(yī)療系統(tǒng)造成沉重負擔的不良健康后果。
關鍵點
在最新的"肌少癥 "定義中，EWGSOP2 將低強度提升至最重要的位置，成為可能的肌少癥的主要指標。
肌少癥現(xiàn)在被定義為一種肌肉疾病，可能是急性或慢性。
建議采用一種發(fā)現(xiàn)病例、診斷和確定嚴重程度的流程，以系統(tǒng)和一致地識別患有肌少癥或其風險的人。
建議對識別和描述肌少癥的措施采用簡單、具體的切點。
- 這些新建議旨在促進臨床實踐中對肌少癥的早期發(fā)現(xiàn)和更好的治療。
2010 年，歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）發(fā)布了一個在全球范圍內廣泛使用的肌少癥定義；該定義促進識別和診治有肌少癥風險或患有肌少癥的人方面的進展[1]。2018年初，工作組再次召開會議（EWGSOP2），以確定是否有理由更新 "肌少癥 "的定義。這次會議是在最初的EWGSOP 會議10年后舉行的，人們認為有必要進行更新，以反映自那時以來積累的科學證據(jù)。自 EWGSOP 最初工作以來的十年間，研究人員和臨床醫(yī)生已在許多方面探討肌少癥的問題。世界各地的專家小組已發(fā)表關于 "肌少癥 "的補充定義[2‐4]，研究人員在了解肌肉及其在健康和疾病中的作用方面取得了重大進展[5,6]。肌少癥現(xiàn)已被正式確認為一種肌肉疾病，并有ICD‐10‐MC診斷代碼，在一些國家可用于支付醫(yī)療費用[7,8]。雖然現(xiàn)今的醫(yī)護人員已能更有效地識別"肌少癥"，但許多研究結果仍未轉化為臨床實踐。為此，EWGSOP2 利用最新的證據(jù)，為臨床實踐和研究人群中的 "肌少癥 "劃定明確的標準和工具。EWGSOP2 強調，從業(yè)人員有越來越多的機會通過早期有效的干預措施來預防、延遲、治療，有時甚至逆轉肌少癥。未經(jīng)治療的肌少癥的健康和醫(yī)療成本
為 "肌少癥 "患者提供最佳診治是非常重要的，因為該病癥如不加以治療，會對個人、社會和經(jīng)濟造成很大負擔[9]。
就人類健康而言，"肌少癥 "會有以下不良影響：
在財務方面，"肌少癥 "對醫(yī)療系統(tǒng)來說是昂貴的。肌少癥的存在會增加住院的風險和住院期間的診治費用[21]。在住院的老年人中，入院時存在 "肌少癥 "者比無 "肌少癥 "者的住院費用要高5 倍以上[22]。Czech共和國的一項大型社區(qū)研究結果顯示， "肌少癥 "老年人的直接醫(yī)療費用比非 "肌少癥 "老年人高出2 倍以上[23]。在一項針對社區(qū)、輔助生活設施或住宅生活設施中的老年人的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，較低的步速和椅子支架（chair stand）是日常生活活動（ADL/ activities of daily living）殘疾的潛在驅動因素，而這種殘疾與這些目標群體的生活質量（QoL）較低和醫(yī)療費用較高有關[9]。在另一項研究中，患有 "肌少癥 "病人在住院期間的診治費用明顯增加‐‐無論是較年輕者還是超過 65 歲[24]。填補 "肌少癥 "認識、診治和研究設計方面的空白
與十年前相比，今天人們對肌少癥的流行病學和病理生理學的許多方面有了更好的了解。研究人員已經(jīng)確定了肌肉病理學和不良健康結局之間的聯(lián)系，研究也提供了證據(jù)表明某些治療策略有助于預防或延遲不良結局。這些新見解促使EWGSOP2 回顧："有什么新進展？"以及 "如何利用這些知識來改善對肌少癥患者的診治并指導未來的研究？這些見解包括：- 首先，"肌少癥 "長期以來一直與老齡化和老年人有關，但現(xiàn)在人們認識到 "肌少癥 "的發(fā)生始于較早階段[25]，而且 "肌少癥 "的表型有許多超越老齡化的成因[26, 27]。這些見解對預防或延緩肌少癥的發(fā)展的干預措施有影響。
- 第二，"肌少癥 "現(xiàn)在被認為是一種肌肉疾?。∪馑ソ撸∪饬α康拖氯〈思∪赓|量低下的作用，成為主要的決定因素[11, 28‐30] 。這一變化有望在實踐中促進對"肌少癥 "的及時識別。
- 第三，"肌少癥 "與肌肉數(shù)量和質量低下有關，但這些參數(shù)現(xiàn)在主要用于研究，而不是用于臨床實踐。肌肉數(shù)量和肌肉質量在技術上難以準確測量[31‐34]。
- 第四，"肌少癥 "在主流實踐中一直被忽視，且治療效果不佳[35]，這顯然是由于確定測量哪些變量、如何測量、哪些切點最能指導診斷和治療以及如何最好地評估治療干預的效果等問題的復雜性[36]。為此，EWGSOP2 旨在為選擇與臨床實踐相關的診斷指標和切點提供明確的理由。
為了提高對肌少癥的認識和診治，EWGSOP2 在 2018 年更新其定義和診斷策略。更新的具體目標是：
EWGSOP2會議、方法和科學組織的認可
EWGSOP2 由歐洲老年醫(yī)學會（EuGMS）組織，包括兩組參與者‐‐16 人的寫作組和13 人的擴展組。EWGSOP 的原始成員被邀請參加，并通過相關專家和協(xié)會的反饋確定和招募該領域的其他相關歐洲研究人員。編寫組于 2018 年 2 月 1‐2 日在馬德里附近舉行了面對面的會議，以確定需要如何更新定義和診斷特征，開始就關鍵的診斷和診治策略尋求共識，并指定專題領域進行額外的文獻搜索。會議結束后，進行了文獻檢索，編寫稿件初稿，并在寫作組和擴展組成員中傳閱審閱。通過電子郵件提供反饋，并對內容進行了修改。然后，寫作組于 2018 年 6 月 4 日在阿姆斯特丹舉行了第二次面對面的會議，討論開放性問題，并就最終建議達成進一步共識。該第二稿再次開放給寫作組和擴展組的成員討論，以產生最終草案。EWGSOP2 的所有成員都參與整個過程的稿件內容審查，并對最終內容進行了民意調查以達成共識。稿件完成后，由各科學團體進行審查和認可：
EuGMS、
ESCEO/歐洲骨質疏松癥、骨關節(jié)炎和肌肉骨骼疾病臨床和經(jīng)濟協(xié)會
歐洲臨床營養(yǎng)和代謝協(xié)會（ESPEN）、
國際老年學和老年醫(yī)學協(xié)會歐洲區(qū)（IAGG‐
ER）
肌少癥是一種進行性和普遍性的骨骼肌肉疾病，與跌倒、骨折、身體殘疾和死亡等不良后果的可能性增加有關。EWGSOP 對 "肌少癥 "的最初操作定義在當時是一個重大改變，因為它在以往只基于檢測低肌肉質量的定義中增加了肌肉功能（內容）[1]。在這些修訂后的指南中，肌肉力量成為重點，因為人們認識到，在預測不良后果方面，力量比質量更好[11,28,29, 37]。肌少癥患者的肌肉質量也會受損；這個術語被用來描述肌肉結構和成分的微觀和宏觀方面。由于技術上的限制，肌肉數(shù)量和肌肉質量作為定義 "肌少癥 "的主要參數(shù)仍有問題[31, 32, 34]。檢測機體表現(xiàn)低下預示著不利的結果，
因此，這類措施被用來確定肌少癥的嚴重程度。在 2018年的定義中，EWGSOP2 將低肌力作為 "肌少癥 "的主要參數(shù)；目前，肌力是衡量肌肉功能的最可靠指標（表1）。具體而言，當檢測到低肌力時，就有可能是 " 肌少癥"。肌少癥的診斷是由肌肉數(shù)量或質量低下所證實的。當檢測到低肌肉力量、低肌肉數(shù)量/質量和低機體表現(xiàn)時，便可認為是嚴重的肌少癥。表 1. 2018 年 "肌少癥 "的操作定義
如果標準 1、2 和3 都符合，則視為嚴重肌少癥。 1. 肌肉強度低
2. 肌肉數(shù)量或質量低下
在多數(shù)但不是所有的臨床環(huán)境中都有評估肌肉數(shù)量的技術。隨著評估肌肉質量的儀器和方法在未來的發(fā)展和完善，肌肉質量這個參數(shù)作為"肌少癥 "的定義特征，其重要性將日益增加。體能表現(xiàn)以前被認為是 "肌少癥 "核心定義的一部分，但也有專家已將其作為結局指標?，F(xiàn)在提議用體能表現(xiàn)來劃分"肌少癥 "的嚴重程度。為了在實踐中應用這一定義，本文回顧用于評估肌肉特性和性能的測試和工具，并提出了最新的"肌少癥 "病例發(fā)現(xiàn)/篩查、診斷和嚴重程度確定流程。
目前使用的經(jīng)過驗證的測試和工具
目前，在實踐和研究中，有各種各樣的測試和工具可用于描述肌少癥的特征（表2）[38, 39]。工具的選擇可能取決于：
在接下來的章節(jié)中，將對經(jīng)過驗證的測試和工具進行一般性描述，并指出使用每種方法的優(yōu)點和缺點。表 2. 在臨床實踐和研究中，選擇用于尋找肌少癥病例和測量肌肉力量、肌肉質量和身體表現(xiàn)的工具*有時除以身高或BMI以調整身體大小。
在臨床實踐中，當病人報告有"肌少癥 "的癥狀或體征（即跌倒、感到虛弱、行走速度緩慢、從椅子上站起來有困難或體重減輕/肌肉萎縮）時，便可進行病例發(fā)現(xiàn)（篩查）。在這種情況下，建議進一步檢測"肌少癥"[2]。EWGSOP2 建議使用 SARC‐F 問卷調查，以征求病人對肌少癥特征的自我報告。SARC‐F 可隨時用于社區(qū)醫(yī)療和其他臨床環(huán)境。SARC‐F 是一份 5 個項目的問卷，由病人自我報告，以篩查肌少癥風險[12]。答復是基于病人對自己在力量、行走能力、從椅子上站起來、爬樓梯和跌倒經(jīng)歷方面的限制的看法。這個篩查工具在三個大型人群中進行了評估‐‐非裔美國人健康研究/ the African American Health Study、巴爾的摩老齡化縱向研究/ Baltimore Longitudinal
Study of Aging和國家健康與營養(yǎng)檢查研究/the National Health and
Nutrition Examination study [12]，同樣也被用于中國男性和女性的研究中[58]。在這些人群中，SARC‐F 是有效的，并能穩(wěn)定地識別出有肌少癥相關不良結局風險者。SARC‐F 在預測低肌力方面有低到中等的敏感性和非常高的特異性[59]。因此，SARC‐F 大多能發(fā)現(xiàn)嚴重的病例。推薦SARC‐F 作為一種將評估和治療肌少癥引入臨床實踐的方法。SARC‐F是一種廉價而方便的篩查肌少癥風險的方法。正在進行一個項目，將SARC‐F 翻譯成多種不同的世界語言并加以驗證[60]。由于SARC‐F 是由病人自我報告的，結果反映了病人對不良后果的看法。另外，臨床醫(yī)生可能傾向于使用更正式的個案調查工具，以用于可能出現(xiàn)肌少癥的臨床人群[61]。例如，石井篩查測試（Ishii screening test）是一種方法，利用基于三個變量‐‐年齡、握力和小腿周長‐‐的方程式得出的分數(shù)，估計肌少癥的概率[40]。檢測握力很簡單，而且費用不高。握力低是預測病人不良后果的有力因素，如住院時間延長、功能限制增加、與健康相關的生活質量差和死亡[28,29]。準確檢測握力需要在明確的測試條件下使用經(jīng)過校準的手持式測力計，以及來自適當參考人群的解釋性數(shù)據(jù)[41]。握力與身體其他部位的力量相關性尚可，因此可以作為更復雜的手臂和腿部力量檢測的可靠替代指標。由于其易于使用，建議在醫(yī)院、專業(yè)臨床環(huán)境和社區(qū)保健中常規(guī)使用握力[28, 29, 62‐64]。Jamar測力計已被驗證并廣泛用于檢測握力，但正在探索使用其他品牌的測力計[65]。當由于手部殘疾而無法檢測握力時（如晚期關節(jié)炎或中風），可以使用等長力矩法（isometric torque methods/等距扭矩）來檢測下肢力量[66]。椅子站立試驗（也叫椅子起立試驗）可以作為腿部肌肉（股四頭肌群）力量的代表。椅子站立試驗檢測（The chair stand test）的是病人從坐位上站起五次而不使用手臂所需的時間；定時椅子站立試驗是一種變體，它計算病人在30 秒的間隔內能站起并坐在椅子上的次數(shù)[64,67, 68]。由于椅子站立測試需要力量和耐力，所以這個測試是一個合格但方便的力量檢測。肌肉數(shù)量或質量可以通過各種技術來估計，而且有多種方法可以根據(jù)身高或BMI 來調整結果[46, 69,70]。肌肉數(shù)量可以報告為全身骨骼肌肉質量（SMM），也可以報告為骨骼肌肉質量（ASM），或者報告為特定肌肉群或身體位置的肌肉橫截面積。磁共振成像（MRI）和計算機斷層掃描（CT）被認為是無創(chuàng)評估肌肉數(shù)量/質量的金標準[64]。然而，這些工具在基層保健中并不常用，因為設備成本高，缺乏便攜性，而且需要訓練有素的人員來使用這些設備[64]。此外，這些檢測方法還沒有很好地定義低肌肉質量的切點。雙能量X 射線吸收儀（DXA）是一種比較廣泛的儀器，可以無創(chuàng)地測定肌肉數(shù)量（全身瘦肉組織質量或骨骼肌質量），但不同品牌的DXA 儀器給出的結果并不一致[31, 32,71]。DXA 目前被一些臨床醫(yī)生和研究人員所青睞，用于檢測肌肉質量[31]。從根本上說，肌肉質量與體型相關；即體型較大的個體通常有較大的肌肉質量。因此，當量化肌肉質量時，SMM 或 ASM 的絕對水平可以通過不同的方式進行調整，即調整的時候使用身高的平方（ASM/身高 2 ）、體重（ASM/體重）或身體質量指數(shù)（ASM/BMI）[72]。關于首選的調整方法以及是否可以對所有人群使用相同的方法，目前仍有爭議。DXA 的優(yōu)點是，當使用相同的儀器和切點時，它可以在數(shù)分鐘內提供一個可重復的ASM估計。缺點是DXA儀器還不能在社區(qū)內使用，而這是老齡化國家所需要的診治。DXA 檢測也會受到病人水化狀態(tài)的影響。生物電阻抗分析（BIA/ Bioelectrical impedance analysis）[62]已被探索用于估計總體或 ASM。BIA 設備并不直接檢測肌肉質量，而是根據(jù)全身電導率得出肌肉質量的估計。BIA使用一個轉換方程，該方程是以特定人群中 DXA 檢測的瘦體重為參考進行校準的[49, 73‐75]。BIA設備價格低廉，廣泛使用，便于攜帶，特別是單頻儀器。由于在使用不同的儀器品牌和參考人群時，對肌肉質量的估計是不同的，建議使用不同設備產生的原始檢測值和交叉驗證的Sergi方程進行標準化[74, 76]。BIA 預測模型與其得出的人群最相關，而Sergi 方程是基于歐洲老年人群的。在臨床上應考慮這些人群和病人之間的年齡、種族和其他相關差異。此外，BIA 檢測也會受到病人水化狀態(tài)的影響。就經(jīng)濟性和便攜性而言，基于BIA的肌肉質量測定可能比 DXA 更好；然而，有必要進行更多的研究來驗證特定人群的預測方程[75, 77]。如前所述，肌肉質量與身體大小相關，因此SMM 或ASM 可以用不同的方式校正身體大小，即使用身高的平方（ASM/身高2 ）、體重（ASM/體重）或身體質量指數(shù)（ASM/BMI）[72]。作者沒有建議對身體尺寸進行調整，但如果有相關的規(guī)范人群的數(shù)據(jù)，可以進行調整。雖然人體檢測有時被用來反映老年人的營養(yǎng)狀況，但它并不是衡量肌肉質量的好方法[78]。小腿周長已被證明可以預測老年人的表現(xiàn)和生存狀況（切點<31cm）[79]。因此，在沒有其他肌肉質量診斷方法的情況下，小腿周長的檢測可以作為老年人的診斷替代指標。機體表現(xiàn)被定義為與運動有關的、客觀檢測的全身功能。這是一個多維度的概念，不僅涉及肌肉，還包括中樞和外周神經(jīng)功能，包括平衡[80]。體力表現(xiàn)可以通過步態(tài)速度、簡易體能狀況量表（SPPB/ Short
Physical Performance Battery）和計時起立-行走測試（TUG/Timed-Up
and Go test）等測試進行不同的檢測。并非總能使用某些機體表現(xiàn)檢測方法，例如當病人的測試表現(xiàn)因癡呆、步態(tài)障礙或平衡障礙而受損時。- 步態(tài)速度被認為是一種快速、安全和高度可靠的測試，在實踐中被廣泛使用[81]。步態(tài)速度已被證明可以預測與肌少癥有關的不良后果‐‐殘疾、認知障礙、需要住院治療、跌倒和死亡[82‐85]。一個常用的步態(tài)速度測試被稱為 4 米常規(guī)步行速度測試(4-m usual walking speed test)，其速度可以用秒表手動檢測，也可以用電子設備檢測步態(tài)時間[86,87]。為簡單起見，EWGSOP2 建議將≤0.8m/s的單一切點速度作為嚴重肌少癥的指標。
- SPPB 是一個綜合測試，包括評估步態(tài)速度、平衡測試和椅子站立測試（chair
stand test）[88]。最高分是12 分，得分≤8 分表示機體表現(xiàn)不佳[1, 64]。
- TUG 評估身體功能。在TUG 測試中，個人被要求從標準的椅子上站起來，走到 3米外的標記處，轉身，走回去，然后再坐下[89]。
- 400 米步行測試評估了步行能力和耐力。在這個測試中，參與者被要求完成 20圈 20米，每圈盡可能快，在測試中最多允許兩次休息。
這些體能測試（步態(tài)速度、SPPB、TUG、400 米步行）都可以在大多數(shù)臨床環(huán)境中進行。就其使用的便利性和預測肌少癥相關結果的能力而言，步態(tài)速度被 EWGSOP2 建議用于評估機體表現(xiàn)[67]。SPPB 也能預測結果[90]，但它更多地被用于研究，而不是臨床評估，因為該系列測試至少需要 10 分鐘來進行。同樣，400 米步行測試可以預測死亡率，但需要一個超過20 米長的走廊來設置測試路線[91]。TUG 也被發(fā)現(xiàn)可以預測死亡率[92]。其他或新的測試和工具
目前正在使用或評估各種方法，以確定肌肉的數(shù)量和質量，以及 "肌少癥 "對病人的質量生活的影響。這些診斷方法的有效性、可靠性和準確性正在接受測試，并可能在未來發(fā)揮相關作用。為了在實踐中使用，這些工具需要具有成本效益、標準化和可由從業(yè)人員在各種臨床環(huán)境和不同病人群體中重復使用[78, 93]。對于癌癥患者來說，計算機斷層掃描（CT）已經(jīng)被用來對腫瘤及其對治療的反應進行成像，而且這種技術也被證明可以對身體成分進行實用和精確的檢測。特別是，一個特定的腰椎標志物（L3）的CT 圖像與全身肌肉明顯相關[94, 95]。因此，這種成像方法已被用于檢測低肌肉質量，即使是正常或高體重的病人，它也可以預測預后[96,97]。L3‐CT 成像并不局限于癌癥患者；該參數(shù)已被用作重癥監(jiān)護室[98]和那些受肝病影響的患者的死亡率和其他結果的預測因素[99]。腰部L3橫截面積的量化也已通過 MRI 完成[42]。隨著量化肌肉和早期檢測肌少癥的需求不斷增加，高分辨率成像有望在未來得到更廣泛的應用‐‐首先是在研究中，并最終應用于臨床實踐。大腿中部成像（通過 MRI或CT）也被用于研究，因為它是一個很好的預測全身骨骼肌質量的指標，而且對變化非常敏感[50，94，96，100]。與腰部肌肉區(qū)域L1‐L5 相比，大腿中部肌肉區(qū)域與全身肌肉量的關聯(lián)性更強[42]。據(jù)報道，基于CT 的腰肌檢測也很簡單，在某些情況下（肝硬化、結直腸手術）可以預測并發(fā)癥發(fā)生率[101,102]。然而，由于腰肌是一塊小肌肉，其他專家認為它不能代表整個肌少癥[103, 104]。需要進一步研究來驗證或拒絕使用這種方法。肌肉質量檢測（Muscle quality measurement）肌肉質量是一個相對較新的術語，既指肌肉結構和成分的微觀和宏觀變化，也指單位肌肉質量所提供的肌肉功能[33]。高靈敏度的成像工具，如 MRI 和CT已被用于評估研究環(huán)境中的肌肉質量，例如通過確定脂肪對肌肉的滲透和使用肌肉的衰減[54, 93, 105]。另外，肌肉質量一詞也被應用于肌肉力量與骨骼肌質量的比率[106,107]或肌肉體積[108]。此外，肌肉質量還可以通過BIA 衍生的相位角檢測來評估[93]。到目前為止，對于常規(guī)臨床實踐的評估方法還沒有普遍的共識。在未來，對肌肉質量的評估預計將有助于指導治療選擇和監(jiān)測對治療的反應。肌酸由肝臟和腎臟產生，也可從富含肉類的飲食中攝取。肌酸被肌肉細胞吸收，每天有一部分不可逆轉地轉化為磷酸肌酸， 這是一種高能量的代謝產物。循環(huán)中過量的肌酸被轉化為肌 酐，并通過尿液排出。肌酐的排泄率是估計全身肌肉質量的一個有希望的替代指標。在肌酸稀釋試驗中，禁食的病人攝入口服示蹤劑劑量的氘代標記的肌酸（D3 ‐creatine）；隨后使用液相色譜和串聯(lián)質譜法檢測尿液中標記的和未標記的肌酸和肌酐[109]。根據(jù)D3 ‐肌酐在尿液中的富集程度計算出總的身體肌酸池大小和肌肉質量。肌酸稀釋試驗的結果與基于 MRI 的肌肉質量檢測有很好的相關性，與 BIA 和 DXA 的檢測結果有一定的相關性[110, 111]。肌酸稀釋試驗目前主要用于研究，所以需要進一步完善，以使這種方法在臨床上實用。超聲是一種廣泛使用的研究技術，用于檢測肌肉數(shù)量，識別肌肉萎縮，也可作為肌肉質量的檢測。它是可靠和有效的，并開始由受過訓練的臨床醫(yī)生在床邊使用。超聲是準確的，具有良好的觀察者內和觀察者間的可靠性，即使是在老年受試者身上[112]。對股四頭肌等直肌的評估可以在相對較短的時間內檢測到肌肉厚度和橫截面積的減少，從而表明這一工具在臨床實踐中的應用潛力，包括在社區(qū)的使用[112,113]。最近，超聲在臨床實踐中的應用已經(jīng)擴大，以支持對老年人肌少癥的診斷。EuGMS 肌少癥小組最近提出了一個在肌肉評估中使用超聲的共識協(xié)議，包括檢測肌肉厚度、橫截面積、筋膜長度、彭氏角和回聲[114] 。回聲反映肌肉的質量，因為與骨質疏松癥有關的非收縮性組織顯示出高回聲[115,116]。因此，超聲具有能夠評估肌肉數(shù)量和質量的優(yōu)勢。一項關于在這一人群中使用超聲評估肌肉的系統(tǒng)綜述認為，該工具對于評估老年人的肌肉大小是可靠和有效的，包括那些有冠狀動脈疾病、中風和慢性阻塞性肺病等合并癥的老年人[117]。與 DXA、MRI 和CT 相比，超聲在估計肌肉質量方面顯示出良好的有效性。雖然有老年人的數(shù)據(jù)，但還需要更多的研究來驗證那些有不同健康狀況和功能狀態(tài)的人的預測方程[116‐119]。開發(fā)和驗證單一的生物標志物可能是診斷和監(jiān)測肌少癥患者的一個簡單和具有成本效益的方法。潛在的生物標志物可包括涉及神經(jīng)肌肉接頭、肌肉蛋白質周轉、行為介導的途徑、炎癥介導的途徑、氧化還原相關因素和急速或其他合成代謝因素的標志物[120]。然而，由于 "肌少癥 "的病理生理學非常復雜，不太可能有一個單一的生物標志物能在年輕人和老年人的異質人群中識別這種情況[78]。相反，必須考慮開發(fā)一個生物標志物panel，包括潛在的血清標志物和組織標志物[120, 121]。采用多維方法對這些途徑進行建模，可以提供一種方法來對肌少癥的風險進行分層，促進對病情惡化的識別，并提供對治療效果的監(jiān)測[121]。從病人的角度來看，制定解決 QoL 問題的肌少癥治療計劃非常重要。為此，SarQoL 工具是一份針對"肌少癥 "患者的自我管理問卷[16, 122‐124]。SarQoL能識別并預測可能會影響病人生活質量的肌少癥并發(fā)癥。SarQoL 可協(xié)助醫(yī)護人員評估病人對其身體、心理和社會方面的健康認知。SarQoL 工具已被證實是一致和可靠的，它可以用于臨床診治和研究[16]。SarQoL 對病人狀態(tài)隨時間變化的敏感性需要在縱向研究中得到驗證。一旦得到驗證，SarQoL 可以作為治療效果的替代檢測方法。為了促進SarQoL 工具的廣泛使用，它已被翻譯成多種語言。界定 "肌少癥 "測試的切點
切點取決于檢測技術以及參考研究和人群的可用性。最初的EWGSOP 共識文件并沒有建議具體的切點，由于缺乏研究的一致性，關于切點的爭議阻礙了該領域的研究和發(fā)展。最近，亞洲肌少癥工作組制定了基于 EWGSOP的共識，規(guī)定了診斷變量的切點[4]。事實證明，亞洲共識中的切點對實施推薦性的肌少癥診治非常有用。因此，EWGSOP2選擇為不同參數(shù)的切點提供建議，以提高肌少癥研究的協(xié)調性（表 3）。表 3. EWGSOP2 肌少癥切點
目前EWGSOP 的建議側重于歐洲人群，并盡可能使用常模參考值（健康的年輕成人）[26]，切點通常設定為與平均參考值相比的‐2個標準差。在特殊情況下，建議使用‐2.5 個標準差進行更保守的診斷[26]。對于步態(tài)速度和力量等指標，其結果取決于身材，因此建議在有條件的情況下使用地區(qū)常模人群。對于EWGSOP2 的切點，選擇使用整數(shù)，因為相信準確度的輕微下降會被易用性所克服。
實用的流程
肌少癥的病例發(fā)現(xiàn)、診斷和嚴重程度
在此，EWGSOP2 更新了其對肌少癥的病例發(fā)現(xiàn)、診斷和嚴重程度確定的流程。此次更新的理由既合理又實用‐‐使該流程與2018 年更新的 "肌少癥 "定義相一致，并使其簡單明了，以促進其在臨床上的應用。具體來說，建議采用 "發(fā)現(xiàn)‐評估‐確認‐嚴重程度"（F‐A‐C‐S/ Find-Assess-Con?rm-Severity；圖 1）的途徑，供臨床實踐和研究使用。圖 1. 肌少癥：EWGSOP2流程用于實踐中尋找病例、做出診斷和量化嚴重程度
途徑的步驟表示為發(fā)現(xiàn)‐評估‐確認‐嚴重性或 F‐A‐C‐S。*考慮肌力低下的其他原因（如抑郁癥、中風、平衡失調、周圍血管疾?。?/em>在臨床實踐中，EWGSOP2建議使用 SARC‐F 問卷調查來尋找可能患有肌少癥。建議使用握力和椅子站立的檢測方法來識別低肌肉力量。為產生證實肌肉數(shù)量或質量低下的證據(jù)，建議在通常的臨床診治中使用 DXA和 BIA 方法評估肌肉，在研究中使用 DXA、MRI 或CT，并在專科診治中對有不良后果的高風險個體進行評估。我們建議通過體能測試（SPPB、TUG 和 400米步行測試）來評估肌少癥的嚴重程度。
時間病程
肌肉質量和力量在人的一生中是不同的，一般而言，在青年和年輕時隨著生長而增加，在中年時保持，然后隨著年齡的增長而減少。在青壯年時期（直到約40 歲），達到最大水平，男性高于女性（圖 2）[26]。已有報道，超過 50 歲，腿部肌肉存在質量損失（每年 1‐2%）和力量損失（每年 1.5‐5%）[129]。圖 2 英國男性和女性一生中握力的規(guī)范數(shù)據(jù)
（Dodds
RM, et al. PLoS One. 2014; 9:e113637）
顯示的百分位數(shù)是第 10 位、第 25 位、第 50 位、第 75 位和第90 位。男性和女性基于 T‐score≤‐2.5的其誒點（分別為≤27 kg和 16 kg）。彩色編碼代表研究中使用的不同出生隊列（R
Dodds 和 PLOS One）。
另外，出生體重與肌肉力量之間存在正相關，并在整個生命過程中保持不變[130]。在 "肌少癥 "發(fā)生的最初階段， 個體可能高于低生理表現(xiàn)閾值，并且很可能高于殘疾閾值。雖然遺傳和生活方式因素會加速肌肉衰弱和向功能障礙和殘疾發(fā)生，但包括營養(yǎng)和運動訓練在內的干預措施似乎可以減緩或逆轉這些過程[131]。因此，要預防或延緩肌少癥，目的是在青年和年輕時盡量增加肌肉，在中年時保持肌肉，在老年時盡量減少損失（圖3）[25] 。圖 3. 肌肉力量和生命歷程
為了防止或延緩肌少癥的發(fā)展，在青年和年輕時盡量增加肌肉，在中年時保持肌肉，在老年時盡量減少損失。
肌少癥和類肌少癥狀況的分類
原發(fā)性和繼發(fā)性肌少癥
有些人的 "肌少癥 "主要是由于年齡增長所致；在許多情況下，可找出其他原因。因此，原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥的分類在臨床實踐中可能是有用的（圖4） [1]。如果沒有其他明顯的原因，則視為"原發(fā)性"（或與年齡有關），而如果有明顯的老化以外的致病因素（或除此之外），
則視為 "繼發(fā)性"。肌少癥可繼發(fā)于全身性疾病，尤其是可能引起炎癥的疾病，如惡性腫瘤或器官衰竭。缺乏運動也是導致肌少癥的原因之一，無論是久坐不動的生活方式還是與疾病有關的不動或殘疾[132]。此外，肌少癥可因能量或蛋白質攝入不足而形成，這可能是由于厭食、吸收不良、獲得健康食物的機會有限或進食能力有限所致。圖 4 導致和惡化肌肉數(shù)量和質量的因素，即肌少癥，可分為原發(fā)性（老化）和繼發(fā)性（疾病、不活動和營養(yǎng)不良）。由于多種因素都會導致"肌少癥 "的發(fā)生，當這些多種因素相互作用時，許多肌肉變化似乎是可能的。
急性和慢性肌少癥
EWGSOP2 新確定了 "肌少癥 "的子類別為急性和慢性。持續(xù)時間少于 6 個月的"肌少癥 "被視為急性疾病，而持續(xù)時間≥6 個月的"肌少癥 "則被視為慢性疾病。急性肌少癥通常與急性疾病或受傷有關，而慢性肌少癥則可能與慢性和進行性疾病有關，并會增加死亡的風險。這種區(qū)分是為了強調有必要對有可能患上"肌少癥 "的人士進行定期評估，以確定病情發(fā)展或惡化的速度。這種觀察可促進早期干預治療，以幫助防止或延緩肌少癥的發(fā)展和不良后果。肌少性肥胖
肌少性肥胖是指在脂肪過多的情況下，瘦體重減少的狀況[133]。肌少性肥胖癥最常出現(xiàn)在老年人身上，因為風險和發(fā)病率都隨著年齡增長而增加[134]。肥胖會加劇肌少癥，增加脂肪對肌肉的滲透，降低身體功能，并增加死亡風險[135‐138]。肌少癥是一種獨特的病癥，目前正在進行改進其定義的工作。因此，肌少性肥胖癥尚不在本文的討論范圍內。虛弱/Frailty
虛弱是一種多維的老年病綜合征，其特點是身體多個系統(tǒng)或功能的累積性衰退[139,140]，其發(fā)病機制涉及身體和社會層面[141]。虛弱會增加對不良健康結果的脆弱性，如殘疾、入院、生活質量下降甚至死亡[141,142]。Fried 等[143]所描述的虛弱的身體表征與肌少癥有很大的重疊；握力低和步速慢是兩者的特征。體重下降是虛弱的另一個診斷標準，也是肌少癥的一個主要致病因素。身體虛弱和肌少癥的治療方案也有重疊‐‐提供最佳蛋白質攝入、補充維生素D 和體育鍛煉[19,144, 145]。總體而言，虛弱和肌少癥仍然是不同的，一個是老年綜合癥，另一個是疾病。肌少癥是導致身體虛弱的原因之一，
而虛弱綜合征則是一個更廣泛的概念。虛弱被認為是一生中多個生理系統(tǒng)的衰退，導致身體、認知和社會方面的負面后果。虛弱的診斷工具反映了這些多個維度，如[146‐149]：
營養(yǎng)不良相關的肌少癥
肌少癥表型也與營養(yǎng)不良有關，無論營養(yǎng)不良的根源是飲食攝入量低（饑餓、無法進食）、營養(yǎng)物質生物利用度降低（如腹瀉、嘔吐）還是營養(yǎng)物質需求量大（如癌癥等炎癥性疾病或器官衰竭導致的惡病質）[150,151]。最近有人提出將低肌肉量作為營養(yǎng)不良定義的一部分[152]。同樣在營養(yǎng)不良中，通常會出現(xiàn)低脂肪量，而在肌少癥中則不一定如此[151, 152]。
未來展望: 肌少癥研究中的不足
對 "肌少癥 "的認識仍有許多不足‐‐肌少癥的啟動和進展、診斷工具和切點以及結果。- 有哪些影響因素會導致肌少癥的發(fā)生和惡化，以及在整個生命過程中有哪些干預的機會？
- 怎樣才能識別出患有 "肌少癥 "高風險的老年人，以及采取何種預防措施是首選？
- 對于肌少癥的診斷，目前有些切點是人為的；制定有效的切點將取決于常模數(shù)據(jù)及其對硬終點的預測價值‐‐這是研究的重中之重。
- 對于依賴身材檢測的肌少癥及其風險（步態(tài)速度、肌肉力量），需要研究確定特定性別和特定地區(qū)的肌少癥診斷閾值是否能改善對結果的預測。
- 哪些肌肉質量指標最能預測結果？如何才能最好地評估肌肉質量？哪些工具和檢測方法是準確和可負擔的？
- 在不同的人和情況下，通過多種檢測方法檢測出的肌肉流失的動力學是什么？逐漸與快速流失的原因和后果有什么不同？
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內分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學
內分泌代謝病知識架構 @CK醫(yī)學
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