2018年2月6日CFDA發(fā)布公告，決定對甲巰咪唑片說明書【不良反應(yīng)】、【禁忌】、【注意事項】、【孕婦及哺乳期婦女用藥】等項進行修訂。
最重要的修改是將哺乳期婦女納入禁用范圍。此坑不小，內(nèi)分泌代謝病醫(yī)生一定要注意，既然是禁忌，一定要權(quán)衡利弊，按照規(guī)范來。甲巰咪唑片的說明書修訂的具體要求見文后附件。
可問題是，幾乎所有丙硫氧嘧啶（PTU）的藥物說明書也有這么一句：
孕婦慎用，哺乳期婦女禁用。
自此，按照說明書來哺乳期甲亢藥物治療基本無解，只能.........斷奶吧。都說母乳喂養(yǎng)好，但這樣做甲亢媽媽只能和母乳喂養(yǎng)拜拜了......CFDA的決定會有后續(xù)的解釋嗎？
記得前一段時間群里還討論過這個事情，大家雖然持有不同的觀點，但大多認為在抗甲狀腺藥物控制下可以維持哺乳。以下節(jié)選2017年8月的一次相關(guān)討論：
實際上，對于哺乳期的抗甲狀腺藥物治療，當時我已經(jīng)仔細閱讀了兩個抗甲狀腺藥物的說明書：丙硫氧嘧啶PTU的說明書早已經(jīng)明確作為禁忌癥，而甲巰咪唑并未列入禁忌癥。當時，甲巰咪唑說明書中典型的說法是：
在甲巰咪唑治療期間，可以進行哺乳；但是，甲巰咪唑的每日劑量最高為10 mg，而且不能額外給予甲狀腺激素。
必須定期監(jiān)測新生兒的甲狀腺功能。
這也是在上圖討論中我傾向于甲巰咪唑的一個重要原因，實際上當時選擇甲巰咪唑也是對醫(yī)生自身的保護
指南的說法
下面我們可以回顧一下近年專業(yè)指南或共識關(guān)于哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)用的內(nèi)容；再強調(diào)一下，指南和共識很難作為法律文件，尤其是在和藥物說明書的禁忌癥有沖突的時候........
哺乳期甲亢可能是妊娠期間的甲亢延續(xù)下來、或者是哺乳期新發(fā)現(xiàn)的甲亢（也可能是甲亢治愈后復發(fā)）。無論哪一種情況，抗甲狀腺藥物治療可能都是首選的治療方式。對于抗甲狀腺藥物的選擇上,大家的共識選擇是有一個過程的：
2007年
相對于甲巰咪唑，哺乳期PTU在藥代動力學上是有優(yōu)勢的的，PTU半衰期短（1.5h），在乳汁中 4h排泌的總量僅相當于平均口服量的 0.025%，24h僅為0.077%。如此低劑量的PTU進入乳汁，從原理上不大可能造成影響；甲巰咪唑MMI半衰期較長，乳汁中的濃度和排泌量比PTU高得多（14%？），因此不具有優(yōu)勢。基于此，2007 年《中國甲狀腺疾病診治指南》推薦首選PTU，并建議母親應(yīng)該在哺乳完畢后再服藥，然后要間隔 3～4 小時再進行下一次哺乳。
2012年
2012年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會和圍產(chǎn)醫(yī)學分會制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中，專門就哺乳期ATD的選擇進行了推薦，這一推薦與2011年美國甲狀腺學會的相關(guān)指南類似：哺乳期ATD應(yīng)當在哺乳后服用，首選MMI（甲巰咪唑），20-30mg/d劑量是安全的。PTU作為二線藥物。并且此條推薦級別是A級。在解釋推薦意義時， 指南指出：哺乳期間適量服用ATD是安全的，因為PTU的肝臟毒性原因，應(yīng)當首選MMI。MMI劑量達到20-30mg/d，對于母嬰都是安全的。PTU可以作為二線藥物，300mg/d也是安全的。服藥方法是在哺乳后分次服藥，并且監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。這是一個負責任不帥鍋的指南，在近年的很多臨床醫(yī)生在臨床中也基本按照此執(zhí)行。
2017年
美國甲狀腺學會《2017年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》再次強調(diào)：治療哺乳期甲亢時，有研究表明低中劑量的PTU和MMI對于哺乳期嬰兒是安全的。因此哺乳期甲亢的治療與非哺乳期女性類似。當哺乳期女性需要服用抗甲狀腺藥物時，推薦使用MMI（最高劑量20 mg/d）和PTU（最高劑量450 mg/d）?？紤]到乳汁中會有少量MMI及PTU，因此推薦使用MMI及PTU的最低有效劑量。
信息都給你了，作為內(nèi)分泌醫(yī)生的你，怎么選擇.......
附件：（修訂要求全文）
甲巰咪唑片說明書修訂要求
一、【不良反應(yīng)】項應(yīng)包含以下內(nèi)容
1.血液和淋巴系統(tǒng)：較多見白細胞減少；粒細胞減少；較少見嚴重的粒細胞缺乏癥（可表現(xiàn)為口腔炎、咽炎、發(fā)熱等）、血小板減少、全血細胞減少、凝血酶原或凝血因子Ⅶ減少。
2.肝膽系統(tǒng)：可致肝損害，堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（T-BIL）、直接膽紅素（D-BIL）、間接膽紅素（I-BIL）等實驗室指標升高；罕見肝衰竭。
3.皮膚及其附件：較多見皮疹、瘙癢；脫發(fā)；罕見剝脫性皮炎。
4.胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食、上腹部不適；有急性唾液腺腫脹的個案報道。
5.內(nèi)分泌系統(tǒng)：有胰島素自身免疫綜合征（伴有血糖水平顯著下降）的不良反應(yīng)報告。
6.肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)痛、肌痛。
7.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、味覺紊亂（味覺障礙、味覺減退、味覺喪失）；有神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)病的個案報道。
8.其他：抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎（可表現(xiàn)為腎炎及累及腎臟的小血管炎、肺浸潤或肺泡出血、皮膚潰瘍和關(guān)節(jié)疼痛等）、紅斑狼瘡樣綜合征、間質(zhì)性肺炎、藥物熱。
二、【禁忌】項應(yīng)包含以下內(nèi)容
1.哺乳期婦女禁用。
2.對甲巰咪唑、其他硫脲類衍生物或本品任何輔料過敏者禁用。
3.在接受甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶治療后，曾出現(xiàn)粒細胞缺乏或嚴重骨髓抑制者禁用。
三、【注意事項】項應(yīng)包含以下內(nèi)容
1.孕婦、肝功能異常、粒細胞減少者應(yīng)慎用。
2.據(jù)報告，大約0.3%—0.6%的病例發(fā)生了粒細胞缺乏癥，在治療開始后數(shù)周或數(shù)月以及再次治療時均可出現(xiàn)。建議患者在治療初期前3個月，每周做一次血常規(guī)檢查。維持治療期間每月做一次血常規(guī)檢查。并提醒患者出現(xiàn)口腔炎、咽炎、發(fā)熱等癥狀時，應(yīng)立即就診。
3.建議患者在治療初期前3個月，每月做一次肝功能檢查。肝損害多發(fā)生在治療開始后的12周內(nèi)，應(yīng)提醒患者如出現(xiàn)厭食、惡心、上腹部疼痛、尿黃、皮膚或鞏膜黃染等癥狀時，應(yīng)立即就診。
4.在說明書推薦劑量下，罕見骨髓抑制。骨髓抑制常與使用高劑量（大約每日120mg）甲巰咪唑相關(guān)。在一些特殊適應(yīng)癥中（嚴重的疾病、甲狀腺危象）需要使用高劑量甲巰咪唑。如發(fā)生骨髓抑制，需立即停藥。如果有必要，可調(diào)整使用其他類型的抗甲狀腺藥物。
5.在肝功能受損患者中，甲巰咪唑的血漿清除率下降。因此，給藥劑量應(yīng)盡可能低，并應(yīng)對患者進行嚴密監(jiān)測。
6.在腎功能受損患者中，由于缺乏甲巰咪唑藥代動力學方面的數(shù)據(jù)，所以在該患者人群中，推薦在嚴密監(jiān)測下小心地對劑量進行個體化調(diào)整，給藥劑量應(yīng)該盡可能低。
7.對診斷的干擾：甲巰咪唑可使凝血酶原時間延長，并使血清堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高。還可能引起血膽紅素及血乳酸脫氫酶升高。
四、【孕婦及哺乳期婦女用藥】應(yīng)包含以下內(nèi)容
哺乳期婦女禁用，孕婦慎用。
1.一般而言，妊娠會對甲狀腺功能亢進產(chǎn)生積極效應(yīng)。然而，妊娠期間，特別是在妊娠的第1個月，通常需要對甲狀腺功能亢進進行治療，妊娠期間未治療的甲狀腺功能亢進可能導致嚴重并發(fā)癥（諸如：早產(chǎn)和畸形）。但是，由不恰當劑量的甲巰咪唑治療導致的甲狀腺功能減退也與流產(chǎn)傾向相關(guān)。
2.甲巰咪唑可以通過胎盤屏障，胎兒血液中的濃度與母親血清中的濃度相等。如果給藥劑量不恰當，這可以導致胎兒甲狀腺腫形成和甲狀腺功能減退，也可以降低胎兒出生體重。已有報道，接受甲巰咪唑治療的婦女分娩了頭顱皮膚部分發(fā)育不全的新生兒。這種缺陷可以在數(shù)周內(nèi)自發(fā)恢復。
3.另外，多種特定模式的畸形與妊娠前幾周內(nèi)接受高劑量甲巰咪唑治療相關(guān)，這些畸形包括后鼻孔閉鎖、食道閉鎖、乳頭發(fā)育不全、智力和運動功能發(fā)育遲緩。相比而言，對在出生前對甲巰咪唑產(chǎn)生暴露的多個病例進行了研究，結(jié)果即沒有發(fā)現(xiàn)任何形態(tài)發(fā)育異常，也沒有發(fā)現(xiàn)兒童的甲狀腺或機體和智力發(fā)育受到影響。
4.由于胚胎毒性效應(yīng)不能被完全排除，所以在妊娠期間，僅在對獲益風險進行嚴格評估之后，獲益大于風險才能應(yīng)用本品，而且只能在不額外給予甲狀腺激素的情況下，應(yīng)用有效的最低劑量。
（注：說明書其他內(nèi)容如與上述修訂要求不一致的，應(yīng)當一并進行修訂。）
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