美國內(nèi)分泌學會聯(lián)合歐洲內(nèi)分泌學會
臨床實踐指南
女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物治療
2019
CK翻譯組
本文翻譯小組：
黃延玲 廈門大學附屬中山醫(yī)院
王書暢 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院
廖占林 福建省南平市第一醫(yī)院
高麗紅 太鋼總醫(yī)院
劉璟瑜 成都市第七人民醫(yī)院
陳 康 解放軍總醫(yī)院
續(xù)前鏈接：
指南共識 l 2019版ES+ESE指南：絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松藥物管理指南（二）-介紹+系統(tǒng)評價**
指南共識 l 2019版ES+ESE指南：絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松藥物管理指南（三）-01 治療人群**
指南共識 l 2019版ES+ESE指南：絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松藥物管理指南（三）-02 雙膦酸鹽**
指南共識 l 2019版ES+ESE指南：絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松藥物管理指南（三）-03 狄諾塞麥**
指南共識 l 2019版ES+ESE指南：絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松藥物管理指南（三）-04 特立帕肽和阿巴洛帕肽**
指南共識 l 2019版ES+ESE指南：絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松藥物管理指南（三）-05 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑**
指南共識 l 2019版ES+ESE指南：絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松藥物管理指南（三）-06 絕經(jīng)期激素治療和替勃龍**
指南共識 l 2019版ES+ESE指南：絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松藥物管理指南（三）-06 絕經(jīng)期激素治療和替勃龍**
指南共識 l 2019版ES+ESE指南：絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松藥物管理指南（三）-08 鈣與維生素D**
第三部分
推薦和證據(jù)
09 治療方法的選擇
本節(jié)翻譯：高麗紅
譯者：高麗紅
治療的目的是減少骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折；因此，總的方法是保持健康的骨骼。包括足夠的鈣和維生素D的攝入，抗阻力和平衡運動，戒煙，限酒，減少藥物的使用，以及減少可能損害絕經(jīng)后婦女骨骼的因素。骨折風險、治療價值和治療成本因人而異。對于骨折高風險的患者，建議使用已獲批的藥物進行治療。對于骨折風險低至中度的患者，建議遵循國家指南治療。
治療方法的選擇應(yīng)考慮到藥物在特定國家的適用范圍、指南、患者的價值觀和偏好、花費和藥物覆蓋范圍(例如基本醫(yī)療保險的覆蓋)。由于雙膦酸鹽成本較低，且使用經(jīng)驗較長，因此雙膦酸鹽已作為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療。權(quán)衡風險、收益是很重要的，根據(jù)個體特征選擇合適藥物。例如，一名50多歲有骨質(zhì)疏松且有乳腺癌高風險的婦女，考慮將雷洛昔芬作為初始治療，而另一名有胃食管反流疾病、骨折風險較高的婦女更適合應(yīng)用地諾單抗或唑來膦酸。從理論上講，如果患者發(fā)生了新的椎體骨折，可以促進骨形成治療。除了鈣和維生素D外，一般建議采用單藥治療，而不建議聯(lián)合治療。
治療方案的轉(zhuǎn)變主要是基于可用性、耐受性、成本和偏好。由于依從性差或治療“失敗”會導(dǎo)致治療方案的轉(zhuǎn)變。由于藥物治療骨質(zhì)疏松并不能完全消除骨折的風險，因此在治療過程中持續(xù)骨折是否被認為是治療失敗仍不是很清楚。一般來說，我們認為治療2年后骨密度仍有明顯下降(通常為腰椎5%，全髖關(guān)節(jié)4%，股骨頸5%)，抗骨吸收的骨代謝指標減少不明顯為治療的“失敗”。在治療過程中出現(xiàn)兩個或更多的骨折將認為治療失敗，尤其是椎體骨折(123)。在臨床實踐中，依從性好的患者在治療時發(fā)生一處骨折，將考慮根據(jù)指南調(diào)整治療方案。要排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥引起的治療的“失敗”。如多發(fā)性骨髓瘤或藥物(如替諾福韋、甲狀腺功能減退過量補充甲狀腺激素)可能會引起骨量丟失,而不是骨質(zhì)疏松癥藥物治療的失敗。目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)證明從抗吸收治療轉(zhuǎn)為促進骨形成治療的時機。患者出現(xiàn)下述情況考慮從抗吸收治療轉(zhuǎn)為促進骨形成治療：由于骨質(zhì)疏松出現(xiàn)反復(fù)椎體骨折；骨折高風險經(jīng)過長期抗骨吸收治療仍有持續(xù)骨折發(fā)生；抗骨吸收治療時出現(xiàn)頜骨壞死或不典型股骨骨折
在選擇治療和何時停止治療的決策之外，還有另一種替代選擇，即針對骨密度的靶向治療(124,125)。主要是指能最大程度的達到骨密度的目標；如初始治療未達到骨密度目標值改變治療方案；當骨折風險降低最低水平時停止治療。然而，現(xiàn)有的治療并不能達到骨密度的目標值或停藥后維持其目標值。
我們建議將圖2中的算法應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女。高危女性需要進行藥物治療。高危定義為既往有椎體或髖部骨折；或髖部或椎體骨密度T評分≦-2.5；或10年髖部骨折風險≧3%；或嚴重骨質(zhì)疏松性骨折風險≧20%（圖2）。
圖2 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的管理流程
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