CK注：2020版ADA糖尿病診治標(biāo)準于2019年末發(fā)布，該2020標(biāo)準總體延續(xù)了2019版本的架構(gòu)和基本內(nèi)容。CK經(jīng)典文獻翻譯組在2019版標(biāo)準的中文譯文基礎(chǔ)上（鏈接: 指南共識 l 2019ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準（目錄+中文譯文全文鏈接）），開始2020版ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準的翻譯。2019版中文譯文約18萬字，本公眾號曾斷斷續(xù)續(xù)用時長達10個月完成，此次將由翻譯組進行更新為2020版本，可望更快速呈現(xiàn)于大家面前，從今日起會陸續(xù)發(fā)布于公眾號內(nèi)，另外也歡迎有余力的專業(yè)醫(yī)生加入CK經(jīng)典文獻翻譯組。
ADA糖尿病診治標(biāo)準2020
第十部分 l 心血管疾病和風(fēng)險管理
翻譯：裴曉艷/陳康
CK經(jīng)典文獻翻譯組
裴曉艷 簡介
女，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師。
從事內(nèi)分泌臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作10余年。
熟練掌握內(nèi)分泌多種疾病的診療技術(shù)，在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗；
主持并參與多項科研課題的研究工作，發(fā)表論文數(shù)篇。
摘要
美國糖尿病協(xié)會(ADA)的糖尿病醫(yī)療保健（Medical Care*）標(biāo)準包括：ADA當(dāng)前的臨床實踐建議，旨在提供糖尿病診治的相關(guān)內(nèi)容、一般治療目標(biāo)和指南以及評估診治質(zhì)量的工具。ADA專業(yè)實踐委員會是一個多學(xué)科專家委員會(https://doi.org/10.2337/dc20- SPPC)，其成員負責(zé)每年更新診治標(biāo)準，或根據(jù)需要更頻繁地更新。關(guān)于ADA標(biāo)準、聲明和報告的詳細描述，以及ADA臨床實踐建議的證據(jù)分級體系，請參見"診治標(biāo)準導(dǎo)論( Standards of Care Introduction )"(https://doi.org/10.2337/dc20-SINT)。希望對診治標(biāo)準發(fā)表意見的讀者請登錄professional.diabetes.org/SOC。
*Care: 關(guān)于Care的定義，來源于Francis Weld Peabody的論點“the secret of the care of the patient is in caring for the patient"，在本譯文中，Care可能會被翻譯為“保健”、“診治”、“照護”或“護理”；需要明確的是，ADA在Diabetes Care雜志中所指出的，care所表達的是一種“philosophical mission”。
預(yù)防和管理兒童和青少年糖尿病并發(fā)癥，請參閱第13部分“兒童和青少年”(https://doi.org/10.2337/dc20-S013)。
動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)—被定義為冠心病(CHD)，腦血管疾病或外周動脈疾病，被認為源于動脈粥樣硬化，心血管疾病是糖尿病患者發(fā)病率和死亡率的主要原因，據(jù)估計，每年與糖尿病相關(guān)的心血管疾病支出達373億美元(1)。與2型糖尿病并存的常見疾病(如高血壓和血脂異常)是ASCVD的明確危險因素，糖尿病本身具有獨立的危險。大量研究表明，控制個體心血管危險因素，在預(yù)防或減緩糖尿病患者ASCVD方面有效。此外，當(dāng)多種心血管危險因素同時處理時，可以看到巨大獲益。在目前糖尿病患者積極風(fēng)險因素修正的范式下，有證據(jù)表明，在過去十年中，美國成人糖尿病患者10年冠心病(CHD)風(fēng)險指標(biāo)有了顯著改善(2)，ASCVD致殘和死亡率有所降低(3,4)。
心力衰竭是心血管疾病致殘和致死的另一個主要原因。最近的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的心衰住院率(根據(jù)年齡和性別進行調(diào)整)是非糖尿病患者的兩倍(5,6)。糖尿病患者可能有射血分數(shù)保留(HFpEF)或射血分數(shù)降低(HFrEF)的心力衰竭。高血壓通常是這兩種類型心衰的前兆，ASCVD可與這兩種類型并存(7)，而既往心肌梗死(MI)往往是HFrEF的主要因素。在最近的試驗中，包括2型糖尿病患者在內(nèi)的心衰住院率得到了改善，其中大多數(shù)患者還患有ASCVD，而且使用的是鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 (SGLT2)抑制劑(8-10)。
為了預(yù)防和管理ASCVD和心衰，應(yīng)該至少每年對所有糖尿病患者進行系統(tǒng)評估心血管危險因素。這些危險因素包括：
肥胖/超重
高血壓
血脂異常
吸煙
有早發(fā)冠心病家族史
慢性腎病和蛋白尿。
應(yīng)按照這些指南中的描述，處理可干預(yù)的異常危險因素。
風(fēng)險計算器
美國心臟病學(xué)會（The American College of Cardiology）/美國心臟協(xié)會（American Heart Association）ASCVD風(fēng)險計算器(Risk Estimator Plus)通常是一個評估10年ASCVD風(fēng)險的有用工具(http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus)。該計算器將糖尿病作為一個風(fēng)險因素，因為糖尿病本身增加了ASCVD的風(fēng)險，盡管應(yīng)該承認這些風(fēng)險計算器沒有考慮到糖尿病的持續(xù)時間或糖尿病并發(fā)癥的存在，如蛋白尿。盡管在不同的亞組(包括性別、種族和糖尿病)中，校準存在一些差異，但總體風(fēng)險預(yù)測在糖尿病患者和非糖尿病患者中沒有差異(11-14)，這驗證了風(fēng)險計算器可在糖尿病患者中使用。應(yīng)評估首次ASCVD事件的10年風(fēng)險，以更好地對ASCVD風(fēng)險進行分層，并幫助指導(dǎo)治療，如下所述。
最近，已經(jīng)開發(fā)了風(fēng)險評分和其他心血管生物標(biāo)志物用于二級預(yù)防患者（那些已經(jīng)有ASCVD的高危人群)的風(fēng)險分層。但尚未被廣泛使用(15,16)。隨著新的、更昂貴的降脂治療的出現(xiàn)，使用這些風(fēng)險評估可能有助于在未來將這些新治療方法用于高危ASCVD患者。
ADA糖尿病診治標(biāo)準2020
高血壓/血壓控制
高血壓，定義為血壓持續(xù)≥140/90 mmHg，在1型或2型糖尿病患者中很常見。高血壓是ASCVD和微血管并發(fā)癥的主要危險因素。此外，大量研究表明降壓治療可減少ASCVD事件、心力衰竭和微血管并發(fā)癥。有關(guān)高血壓的流行病學(xué)、診斷和治療的詳細回顧，請參閱美國糖尿病協(xié)會(ADA)的立場聲明“糖尿病和高血壓”(17)。
篩查和診斷
推薦
在每一次常規(guī)的臨床檢查中，血壓應(yīng)由受過訓(xùn)練的人員測量，并應(yīng)遵循為一般人群制定的指導(dǎo)原則：在休息5分鐘后，坐姿測量、雙腳放于地面上、手臂與心臟水平。袖帶尺寸應(yīng)適合上臂圍。應(yīng)在另一天確認血壓升高值。血壓和脈搏隨姿勢變化可能是自主神經(jīng)病變的證據(jù)，因此需要調(diào)整血壓目標(biāo)。首次就診時應(yīng)檢查直立性血壓。
家庭血壓自我監(jiān)測和24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可提供白大衣高血壓、隱匿性高血壓或其他診室血壓與“真實”血壓差異的證據(jù)(17)。除了確認或排除高血壓的診斷，家庭血壓評估可能有助于監(jiān)測抗高血壓治療。對非糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，與診室測量相比，家庭測量可能更好地與ASCVD風(fēng)險相關(guān)聯(lián)(18,19)。此外，家庭血壓監(jiān)測可以改善患者藥物依從性，從而有助于降低心血管風(fēng)險(20)。
治療目標(biāo)
推薦
隨機臨床試驗明確表明，高血壓治療至血壓<140/90 mmHg可減少心血管事件和微血管并發(fā)癥(21-27)。因此，患有高血壓的1型或2型糖尿病患者至少應(yīng)將血壓控制在140/90 mmHg以下。在大型隨機臨床試驗和臨床試驗的薈萃分析中，評估了加強降壓治療以使血壓低于140/90 mmHg(例如<130/80或<120/80 mmHg)的獲益和風(fēng)險。值得注意的是，目前缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)1型糖尿病患者的血壓目標(biāo)。
強化血壓控制和標(biāo)準血壓控制的隨機對照試驗
控制糖尿病血壓風(fēng)險的行動（The Action to Control CardiovascularRisk in Diabetes，ACCORD BP）試驗提供了對2型糖尿病患者強化血壓控制的獲益和風(fēng)險的最有力的直接評估（28）。在ACCORD BP中，與標(biāo)準血壓控制（目標(biāo)收縮壓<140 mmHg）相比，強化血壓控制（目標(biāo)收縮壓<120 mmHg）并未減少總的主要動脈粥樣硬化心血管事件，但確實降低了中風(fēng)的風(fēng)險，代價是增加了不良事件（表10.1）。ACCORD BP結(jié)果表明，大多數(shù)2型糖尿病患者，如將血壓目標(biāo)控制在比<140/90 mmHg更嚴格的標(biāo)準，不太可能改善心血管結(jié)局，但對于可能獲得最大益處并接受過有關(guān)額外治療、副作用、以及花費方面教育的患者可能是合理的，如下所述。
表10.1 強化高血壓治療策略與標(biāo)準策略的
隨機對照試驗
ACS，急性冠狀動脈綜合征；AKI，急性腎損傷; 心血管疾病；HF，心力衰竭；MI，心肌梗塞；T2D，2型糖尿病。該表中的數(shù)據(jù)也可以在ADA立場聲明“糖尿病和高血壓”中查閱（17）。
其他研究，如收縮壓干預(yù)試驗(the Systolic Blood PressureIntervention Trial, SPRINT)和高血壓最佳治療 (the HypertensionOptimal Treatment, HOT) 試驗，也檢驗了強化和標(biāo)準對照的效果(表10.1)，盡管其結(jié)果與糖尿病患者的相關(guān)性尚不明確。在糖尿病和血管疾病中的作用:Preterax和Diamicron MR（達美康緩釋）控制評估—血壓(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation–BloodPressure，ADVANCE BP)試驗未能明確驗證血壓目標(biāo)(29);干預(yù)組達到的血壓高于ACCORD BP強化組所達到的血壓，與目標(biāo)血壓<140/90 mmHg一致。值得注意的是, ACCORD BP和SPRINT使用自動化診室血壓計測量血壓, 其產(chǎn)生的值通常比典型的診室血壓讀數(shù)低約5-10 mmHg（30），表明在門診實施ACCORD BP或SPRINT協(xié)議要求，可能需要的目標(biāo)收縮壓要高于<120 mmHg，例如<130 mmHg。
一些事后分析試圖解釋ACCORD BP和SPRINT明顯不同的結(jié)果。一些研究人員認為，不同的結(jié)果不是由于糖尿病患者和非糖尿病患者之間的差異，而是由于研究設(shè)計或糖尿病以外的特征的差異(31-33)。其他人認為，不同的結(jié)果最容易通過強化血壓控制對ACCORD BP心血管疾病死亡的獲益來解釋，這可能是由于2型糖尿病心血管疾病的機制不同，或兩者原因均存在(34)。
試驗的薈萃分析
為了明確糖尿病患者的最佳血壓目標(biāo)，薈萃分析通過干預(yù)(或強化治療)組獲得的平均基線血壓或的平均血壓對臨床試驗進行了分層。根據(jù)這些分析，當(dāng)平均基線血壓為≥140/90 mmHg或達到平均強化血壓≥130/80 mmHg時，抗高血壓治療似乎是有益的(17,21,22,24-26)。在基線血壓水平或達到的血壓較低的試驗中，降壓治療可降低卒中、視網(wǎng)膜病變和蛋白尿的風(fēng)險，但對其他ASCVD結(jié)局和心力衰竭的影響不明顯。綜上所述，這些薈萃分析一致表明，將基線血壓為≥140 mmHg的患者治療降至<140 mmHg的目標(biāo)是有益的，而更強化（低）的目標(biāo)可能提供額外的獲益(盡管可能并不大)。
治療目標(biāo)的個性化
患者和臨床醫(yī)生應(yīng)該參與一個共同的決策過程來確定個體的血壓目標(biāo)(17)。這種方法承認強化血壓指標(biāo)的益處和風(fēng)險是不確定的，可能因患者而異，并且與以患者為中心的診治方法相一致，這種方法重視患者的優(yōu)先級和醫(yī)務(wù)人員的判斷(35)。ACCORD BP和SPRINT的二次分析表明，臨床因素可以幫助確定更有可能受益的個體，而且確定不太可能受到強化血壓控制傷害的個體(36)。
在SPRINT試驗和其他在較高基線血壓水平下進行的早期臨床試驗中，血壓降低的絕對獲益與基線時絕對心血管風(fēng)險相關(guān)（11,37）。這些研究的推斷表明，當(dāng)糖尿病患者具有較高的絕對心血管風(fēng)險時，他們也更有可能從強化血壓控制中獲益。因此，在糖尿病患者已臨床診斷心血管疾?。ㄌ貏e是卒中，ACCORD BP試驗顯著降低）或10年ASCVD風(fēng)險≥15％，在安全達標(biāo)的前提下，血壓<130/80 mmHg可能是合理的。這種方法符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會的指南，該協(xié)會主張所有患者的血壓目標(biāo)<130/80 mmHg，無論有或沒有糖尿?。?8）。
還應(yīng)考慮降壓治療的潛在不良反應(yīng)（例如，低血壓、暈厥、跌倒、急性腎損傷和電解質(zhì)異常）（28,39-41）。年齡較大、慢性腎臟疾病和體質(zhì)差的患者被證實有較高的與血壓控制相關(guān)的不良反應(yīng)風(fēng)險（41）。此外，具有直立性低血壓、重大疾病、功能受限或多藥治療的患者，可能具有不良反應(yīng)高風(fēng)險，并且一些患者可能更傾向于更高血壓目標(biāo)，以提高生活質(zhì)量。絕對心血管風(fēng)險低（10年ASCVD風(fēng)險<15％）或有強化血壓控制不良反應(yīng)史或有此類不良反應(yīng)高風(fēng)險的患者，應(yīng)該設(shè)定更高的血壓目標(biāo)值。在這些患者中，如果有可能安全達標(biāo)，則建議血壓目標(biāo)<140/90mmHg。
妊娠和降壓藥物治療
糖尿病妊娠降壓（抗高血壓）治療的隨機對照試驗很少。2014年Cochrane對輕度至中度慢性高血壓降壓治療的系統(tǒng)評價包括49項試驗和超過4,700名婦女，未發(fā)現(xiàn)任何確鑿的證據(jù)支持或反對降壓治療能降低母親先兆子癇風(fēng)險或?qū)a(chǎn)期結(jié)局(如早產(chǎn)、小于胎齡嬰兒或胎兒死亡)的影響(42)。最近的妊娠期高血壓控制研究(CHIPS)(43)主要納入了患有慢性高血壓的婦女。在CHIPS中，與較高的舒張壓相比，在妊娠期間將舒張壓靶定位85 mmHg可以降低母體高血壓加速進展的可能性，并且對嬰兒沒有明顯不良后果。強化治療組的平均收縮壓為133.1±0.5mmHg，舒張壓為85.3 ±0.3mmHg。因此，目前的證據(jù)支持將血壓控制在這些水平，目標(biāo)是135/85 mmHg。類似的方法也得到了國際妊娠高血壓研究協(xié)會（ the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy）的支持，該協(xié)會特別推薦使用降壓治療來維持收縮壓在110–140mmHg之間，舒張壓在80-85mmHg之間(44)。
妊娠期間，ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）和螺內(nèi)酯治療是禁忌的，因為它們可能導(dǎo)致胎兒受損。已知在妊娠期間有效且安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長效硝苯地平，而肼苯噠嗪（ hydralzine）可用于妊娠期高血壓或嚴重先兆子癇的急性處理（45）。不建議將利尿劑用于妊娠期的血壓控制，但如果需要進行容量控制，可以在妊娠晚期使用（45,46）。ACOG還建議妊娠高血壓、先兆子癇和疊加先兆子癇（superimposed preeclampsia）的患者在產(chǎn)后應(yīng)于醫(yī)院內(nèi)進行72小時血壓觀察，并監(jiān)測7-10天。建議對這些女性進行長期隨訪，因為她們的心血管風(fēng)險會增加（47）。有關(guān)其他信息，請參見第14部分“妊娠期糖尿病管理” (https://doi.org/10.2337/dc20-S014)。
治療策略
生活方式干預(yù)
推薦
生活方式管理是高血壓治療的一個重要組成部分，因為其可以降低血壓，提高一些降壓藥的療效，促進代謝和血管健康的其他方面，并且通常不良反應(yīng)很少。
生活方式治療包括：
通過限制熱量（caloric restriction）來減少超重，
限制鈉的攝入量(< 2,300mg/d)，
增加水果和蔬菜的攝入量(每天8-10份)
低脂乳制品的攝入量(每天2-3份)，
避免過量飲酒(男性每天不超過2份，女性每天不超過1份)(48)，以及
增加活動水平(49)。
這些生活方式干預(yù)措施對于糖尿病患者和血壓輕度升高(收縮壓>120 mmHg或舒張壓>80 mmHg)的患者是合理的，并應(yīng)在確診高血壓時與藥物治療一起開始(圖10.1)(49)。應(yīng)與患者合作制定生活方式治療計劃，并作為糖尿病管理的一部分進行討論。
圖10.1 糖尿病患者中已確診高血壓的治療建議
* ACE抑制劑（ACEi）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）建議用于治療尿白蛋白/肌酐比值為30-299 mg/g的患者的高血壓，強烈推薦用于尿白蛋白與肌酐比值≥300mg/g。
**噻嗪類利尿劑; 顯示減少心血管事件的長效藥物，例如氯噻酮和吲達帕胺，是優(yōu)選的。
***二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）（17）。
藥物干預(yù)
推薦
降壓藥物的初始數(shù)量
糖尿病患者的初始治療取決于高血壓的嚴重程度(圖10.1)。血壓在140/90mmHg和159/99mmHg之間可以從單一藥物開始。對于血壓≥160/100 mmHg的患者，建議使用兩種降壓藥物進行初始治療，以便更有效地實現(xiàn)適當(dāng)?shù)难獕嚎刂?50–52)。單片復(fù)方降壓藥可以改善一些患者的藥物依從性(53)。
降壓藥的種類
高血壓的初始治療應(yīng)該包括證實可以降低糖尿病患者心血管事件的任何藥物類別:ACEi(54,55)，ARBs(54,55)，噻嗪類利尿劑(56)，或二氫吡啶鈣通道阻滯劑(57)。
對于蛋白尿(尿白蛋白-肌酐比值[UACR] ≥30 mg/g)患者，為了降低進展性腎病的風(fēng)險，初始治療應(yīng)包括ACEI或ARB(17)(圖10.1)。
在沒有蛋白尿的情況下，進展性腎病的風(fēng)險較低，與噻嗪類利尿劑或二氫吡啶鈣通道阻滯劑相比，尚未發(fā)現(xiàn)ACEI和ARBs具有更好的心臟保護作用(58)。
β-受體阻滯劑可以用于治療既往心肌梗死，活動性心絞痛或心力衰竭，但在沒有這些病癥的情況下，作為降壓藥物并未顯示出降低死亡率的作用(23，59)。
多藥治療
通常需要多種藥物治療來達到血壓目標(biāo)(圖10.1)，尤其是在糖尿病腎病的情況下。然而，不建議同時聯(lián)用ACEi和ARBs、以及聯(lián)合ACEi或ARB與直接腎素抑制劑的組合，因為缺乏額外的ASCVD獲益而不良事件發(fā)生率增加-即高鉀血癥、暈厥和急性腎損傷(AKI)(60–62)。應(yīng)及時滴定（調(diào)整）和/或添加其他血壓藥物，以克服實現(xiàn)血壓目標(biāo)的臨床慣性。
睡前用藥
越來越多的證據(jù)表明，夜間血壓下降與ASCVD發(fā)病率之間存在關(guān)聯(lián)。對隨機臨床試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在血壓控制方面，晚上與早晨服用降壓藥物相比有一個小的獲益，但沒有臨床效果的數(shù)據(jù) (63)。在隨后的一項隨機對照試驗的兩個亞組分析中，將至少一種降壓藥移至就寢時間顯著降低了心血管事件，但結(jié)果僅基于數(shù)量較少的事件(64)。
高鉀血癥和急性腎損傷
ACEi或ARBs治療可導(dǎo)致AKI和高鉀血癥，而利尿劑可導(dǎo)致AKI和低鉀或高鉀血癥(取決于作用機制)(65,66)。監(jiān)測和管理這些異常是很重要的，因為AKI和高鉀血癥都會增加心血管事件和死亡的風(fēng)險(67)。因此，在使用ACEi、ARB或利尿劑治療期間，應(yīng)監(jiān)測血清肌酐和鉀，特別是在腎小球濾過率降低且高鉀血癥和AKI風(fēng)險增加的患者(65,66,68)。
難治性高血壓（Resistant Hypertension）
推薦
難治性高血壓的定義為，盡管治療策略包括適當(dāng)?shù)纳罘绞焦芾砑由侠騽┖土硗鈨煞N屬于不同類別且適當(dāng)劑量的降壓藥物后，血壓仍≥140/ 90 mmHg。在診斷難治性高血壓之前，應(yīng)該排除其他一些情況，包括藥物不依從、白大衣高血壓和繼發(fā)性高血壓。一般而言，應(yīng)確定并解決藥物依從性的障礙（如成本和副作用） (圖10.1)。當(dāng)2型糖尿病患者的高血壓在使用ACEi或ARB、噻嗪類利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑現(xiàn)有治療時表現(xiàn)難治性高血壓，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑可提供有效控制(69)。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑可減少蛋白尿，并有額外的心血管益處(70-73)。然而, 在包括ACEI或ARB的方案中加入鹽在皮質(zhì)激素受體拮抗劑可能會增加高鉀血癥的風(fēng)險，強調(diào)定期監(jiān)測患者的血清肌酐和鉀的重要性,并需要長期結(jié)局的研究,以更好地評估鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑在血壓管理中的的作用。
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