窗敲雨
近日，云南白藥按照國家食品藥品監(jiān)督管理總局規(guī)定修改了藥品說明書，正式宣布配方中含有制草烏成分，由此引發(fā)熱議。使用草烏有多大風(fēng)險？我們有必要承擔(dān)它嗎？
草烏是什么？
中藥中的草烏是毛茛科植物北烏頭（Aconitum kusnezoffii Reichb.）的干燥塊根，與烏頭、附子一樣，生草烏含有烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿一類的生物堿成分。這類成分具有很大的毒性，口服烏頭堿幾毫克即可致命。中毒時可出現(xiàn)麻痹、心率失常、低血壓、呼吸困難等表現(xiàn)。
毛茛科植物北烏頭（Aconitum kusnezoffii Reichb.）
生藥草烏
炮制能消除風(fēng)險嗎？
由于毒性很大，此類生藥材在使用時通常會經(jīng)過炮制來降低毒性。草烏炮制多采用浸泡蒸煮的方法?！吨袊幍洹分刑岬降呐谥品椒椤叭〔轂酰笮€分開，用水浸泡至內(nèi)無干心，取出，加水煮至取大個切開內(nèi)無白心、口嘗微有麻舌感，取出，晾至六成干后切薄片干燥”。
在烏頭類生物堿中，雙酯型生物堿的毒性較高（上文提及的烏頭堿、新烏頭堿等就屬于此類），蒸煮炮制的過程可以促進(jìn)它們的水解，形成毒性相對較小的苯甲酰烏頭原堿類。事實上，云南白藥方面也確認(rèn)了這一點(diǎn)。炮制確實可以使藥材的毒性減少，但隱患并未因此而消除。
有研究認(rèn)為，水解產(chǎn)生的苯甲酰烏頭原堿類成分毒性可降至烏頭堿的1/200左右，但考慮到烏頭堿是一種毒性極強(qiáng)的物質(zhì)，1/200的毒性依然不算太低（以烏頭堿致命劑量3毫克估算，其200倍為600毫克，而通常氰化鉀的致死劑量在50-250毫克之間，砒霜的致死劑量約為70-180毫克）。更重要的是，在炮制過程中，雙酯型生物堿的水解并不完全，在炮制后藥材中仍有一定量的殘留。也有動物實驗發(fā)現(xiàn)，草烏經(jīng)炮制后生物活性也隨之下降，由此推斷達(dá)到同樣效應(yīng)所需的劑量可能也會增加[1]。這一因素實際也削弱了“炮制減毒”的作用。
另外，受到生藥產(chǎn)地、炮制條件等因素影響，這些生物堿類物質(zhì)的含量常會發(fā)生波動。《中國藥典》中規(guī)定制草烏中雙酯型生物堿含量不得超過0.04%，苯甲酰烏頭原堿類應(yīng)在0.020-0.070%。這實際上是相當(dāng)粗略的含量要求。這也為其安全性增加了不確定因素。
毒物可入藥，但須謹(jǐn)慎權(quán)衡
即使經(jīng)過炮制，草烏仍有一定毒性，而它的毒性是否可以被接受還需要另外討論。事實上，有很多人也在用“離開劑量談毒性就是耍流氓”的表述為其辯護(hù)。但這句話的使用是有諸多前提的，在醫(yī)藥問題上，更要視情況而定。
確實，只要使用得當(dāng)，“毒性”也可以成為藥效。不過，毒物入藥需要謹(jǐn)慎地權(quán)衡利弊，在獲益大于風(fēng)險時可以選擇使用，同時在使用時必須對風(fēng)險進(jìn)行嚴(yán)格的評估與控制。假設(shè)有一種物質(zhì)，可能導(dǎo)致嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少，看起來頗有些毒性，如果它能治療腫瘤，又沒有更好的選擇，我們可以允許它作為藥用；而如果它只能緩解感冒癥狀，我們顯然沒有理由去承擔(dān)這些風(fēng)險。
實際上，說到毒物入藥，化學(xué)藥物比中草藥更勝一籌，連不到1微克就能置人于死地的肉毒桿菌毒素都被做成了藥品——因為它實際上滿足兩項條件，一方面，它具有獨(dú)特而持久的肌肉松弛作用，可以治療其他方法難以改善的肌肉痙攣性疾?。m然美容除皺的功效更加有名，但這才是它最初的本職工作）；另一方面則是因為嚴(yán)格的使用規(guī)范和劑量限制可以使它的風(fēng)險得到控制。（詳情請看：肉毒毒素：最毒的美容明星和病痛狙擊手 ）
而草烏通常用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、扭傷等情況，雖然它在藥理實驗中確實表現(xiàn)出一些止痛、抗炎的活性，但在這方面也有更加安全、療效更確切的藥物可供選擇（例如日常生活中常見的解熱鎮(zhèn)痛藥）。不僅如此，草烏作為生藥材，其中活性成分的劑量控制精確程度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上化學(xué)藥物。曾有研究報道，在檢測的制草烏中烏頭堿含量可在0.0084%～0.034%之間波動[2]，即使是完全符合藥典規(guī)定的產(chǎn)品，其中的生物堿含量和組成仍然可能有不小的差異?？梢姡词箛?yán)格控制藥材的使用量，其中有毒成分的劑量依然不能得到很好的控制。
具體到云南白藥，其制劑包括散劑、膠囊、酊劑及氣霧劑等，其中散劑和膠囊劑為處方藥。此次事件聲明中云南白藥并未明確提及含草烏的制品種類。云南白藥酊為乙類非處方藥，按《乙類非處方藥確定原則》，含毒性藥材的口服制劑不應(yīng)作為乙類非處方藥，由此推測作為非處方藥的云南白藥酊可能與散劑和膠囊組方成分不同——這一點(diǎn)也可以與云南白藥向FDA提供的配方中并無草烏成分相印證。由于該公司并未公布含有草烏的制劑品種及確切含量，目前很難對它們的安全性給出確切分析。不過考慮到可能的風(fēng)險，用更加安全、劑量與不良反應(yīng)明確的藥物替代草烏制品會是明智的選擇。
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