方劑的組成與變化

　　方劑是由藥物組成的，是在辨證立法的基礎(chǔ)上選擇合適的藥物組合成 方。藥物的功用各有所長，也各有所偏，通過合理的配伍，增強(qiáng)或改變其原有的功用，調(diào)其偏性，制其毒性，消除或減緩其對(duì)人體的不利因素，使各具特性的藥物發(fā) 揮綜合作用，所謂“藥有個(gè)性之專長，方有合群之妙用”，即是此意。
　　方劑是運(yùn)用藥物治病的進(jìn)一步發(fā)展與提高。

第一節(jié) 藥物配伍是方劑組成的基礎(chǔ)

配：組織、搭配。
伍：隊(duì)伍、序列。

一、藥物配伍的概念及常見的形式

（1、單行：使用單一味藥物不須與諸藥共劑就能發(fā)揮功補(bǔ)療效之作用，此病情屬于單純病證，單味藥性較強(qiáng)的藥物即可達(dá)到治療效果。如獨(dú)參湯－主治大失血所引起元?dú)馓撁摰牟∥Ｖ夭?；?dú)附子湯－氣虛亡陽脈微；獨(dú)桔梗湯－潤肺化痰止咳；清金散（單黃芩）－治療肺熱出血病證；益母草膏－調(diào)經(jīng)止痛；丹參片劑－治療胸痺絞痛；柴胡針劑－發(fā)汗解熱。
2、相須：兩種以上性能功效相類似的藥物配合應(yīng)用，即所謂藥物相宜，功用相同，配伍后可以加強(qiáng)原有的療效，李時(shí)珍曰：『同類不可離。』。
    中藥范例：麻黃配桂枝，能增強(qiáng)發(fā)汗解表，袪風(fēng)散寒的作用；知母配貝母，可以增強(qiáng)養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳作用；附子配乾薑，以增強(qiáng)溫陽守中，回陽救逆的功效；陳皮配半夏，以加強(qiáng)燥濕化痰，理氣和中之功；全蝎配蜈蚣，能明顯增強(qiáng)平肝息風(fēng)，止痙定搐作用；石膏與知母配合，能增強(qiáng)清熱瀉火的治療效果。相須配伍在歷代本草文獻(xiàn)中記載不少，構(gòu)成中藥複方用藥配伍核心之一。
3. 相使：指藥物間在性能功效方面具有某種類似或不類似共性而來配伍應(yīng)用，其中以一種藥物為主，另一種藥物為輔，兩藥合用，輔藥能提高主藥的療效，即所謂一主一輔，相輔相成。性能功效相類似之相使為例，如黃耆配伏苓治脾虛水腫，黃耆健脾益氣，利水消腫為主藥，伏苓淡滲利濕，可增強(qiáng)黃耆益氣利尿作用；大黃配芒硝治熱結(jié)便秘，大黃為清熱瀉火，瀉熱通便的主藥，芒硝長于潤燥通便，相使可以增強(qiáng)大黃峻下熱結(jié)，排除燥屎之作用；枸杞子配菊花治目暗昏花，枸杞子為補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目的主藥，菊花清肝瀉火，兼能益陰明目，可增強(qiáng)枸杞子的補(bǔ)虛明目作用。性能功效不相類似之相使例，如石膏配牛膝治胃火牙痛，石膏為清胃降火，消腫止痛的主藥，牛膝引火下行，可增強(qiáng)石膏清火止痛作用；白芍配甘草治血虛失養(yǎng)，筋攣?zhàn)魍?，白芍為滋陰養(yǎng)血，柔筋止痛的主藥，甘草緩急止痛，可增強(qiáng)白芍榮筋止痛作用；黃連配木香治濕熱瀉痢，腹痛里急，黃連為清熱燥濕，解毒止痢的主藥，木香調(diào)中宣滯，行氣止痛，可增強(qiáng)黃連清熱燥濕，行氣化滯之功效。
4. 相畏：即一種藥物的毒性反應(yīng)或副作用，能被另一種藥物抑制或消除，常被用于藥物之炮製。半夏、天南星畏生薑 ，生薑可以抑制半夏、天南星的毒副作用；甘遂畏大棗，大棗可以抑制甘遂峻下利水，減傷正氣的毒副作用；熟地畏砂仁，砂仁可以減輕熟地滋膩礙胃影響消化的副作用；常山畏陳皮，陳皮可以緩合常山截虐而引起惡心嘔吐的胃腸反應(yīng)。
5. 相殺：即一種藥物能降低或消除另一種藥物的毒性或副作用，如羊血?dú)⑩h吻毒、金錢草殺雷公藤毒、麝香殺杏仁毒、綠豆殺巴豆毒、生白蜜殺烏頭毒、防風(fēng)殺砒霜毒、生薑殺生半夏和生南星毒。相殺與相畏基本性質(zhì)相同的同一配伍關(guān)系，而是從不同角度所提出的配伍關(guān)念，相畏常被用于炮製，相殺常被引為解毒作用。
6. 相惡：即兩種藥物合用，一種藥物與另一藥物相互作用后，其原有的功效會(huì)被降低破壞，甚至喪失藥效。如人蔘惡萊菔子，因萊菔子能削弱人蔘的補(bǔ)氣作用；生薑惡黃芩，黃芩能削弱生薑的溫胃止嘔吐作用；吳茱萸惡甘草，甘草會(huì)降低吳茱萸的降壓作用。
7. 相反：即兩種藥物合用，能產(chǎn)生劇烈毒性反應(yīng)或副作用。如甘草反甘遂、海藻、烏頭、貝母；貝母反烏頭；丁香反鬱金；人蔘反五靈脂等。結(jié)論：藥物七情配伍除單行外，相須、相使配伍可以起協(xié)同作用，提高藥效，常為臨床應(yīng)用方法；相畏、相殺則因可以減輕或消除毒副作用，以確保用藥安全，常被用于配伍使用于有毒副作用較強(qiáng)之藥物中，或用于有毒中藥材的炮製及中毒解救；相惡為藥物間的拮抗作用，會(huì)抵消或削弱其中一種的藥物功效；相反則是藥物相互作用，能產(chǎn)生毒性反應(yīng)或強(qiáng)烈副作用，故相惡、相反常為中藥配伍的禁忌。）

    又本草備要藥性總義亦曰：『藥有相須者同類而不可離也，如黃柏知母破故紙胡桃之類，相使者我之佐使也，相惡者奪我之能也，相畏者受彼之制也，相反者兩不可合也，相殺者制彼之毒也，此異同之義也。』，即是說明藥物配合應(yīng)用時(shí)確實(shí)會(huì)產(chǎn)生不同的相互作用的反應(yīng)，在歷代祖先中早已洞悉此事。

2、異類相使：依據(jù)藥物相使配伍之原則。
     (1)藥物功效方面有某些共性之異類相使：半夏(燥濕化痰)－橘皮(行氣化痰)＝增強(qiáng)燥濕化痰作用、黃耆(補(bǔ)氣利水)－伏苓(健脾利水)＝增強(qiáng)健脾利水作用。
     (2)依據(jù)陰陽氣血及臟腑相關(guān)的理論之異類相使：當(dāng)歸(補(bǔ)血)－黃耆(補(bǔ)氣生血)＝增強(qiáng)補(bǔ)血作用、熟地(滋陰養(yǎng)血)－菟絲子(補(bǔ)腎溫陽)＝陰中求陽增強(qiáng)補(bǔ)陰作用、麥冬(滋陰潤肺)－人蔘(補(bǔ)氣補(bǔ)脾)＝培土生金加強(qiáng)補(bǔ)益肺陰作用、枸杞(滋陰養(yǎng)血)－生地(滋陰補(bǔ)腎)＝滋水函木加強(qiáng)補(bǔ)益肝陰作用，以治肝陰不足證。
    (3)依據(jù)病機(jī)中的病勢特點(diǎn)與治法之導(dǎo)邪外出理論：黃連(清熱燥濕)－大黃(導(dǎo)熱下行)＝以泄代清增強(qiáng)清熱瀉火作用、桃仁(活血祛瘀)－大黃(導(dǎo)淤血下行)＝加強(qiáng)活血化淤作用、黃連(清心瀉火)－木通(利水通淋)＝加強(qiáng)清心瀉火作用。
3、相反相成：指性能相反的藥物配伍時(shí)一方面可以相互牽制藥物偏性，另一方面又可以通過互補(bǔ)或相助以增強(qiáng)其療效或產(chǎn)生新的功用。
    (1)寒熱并用：黃連(苦寒青肝胃火)－吳茱萸(辛熱開郁降逆)＝加強(qiáng)清肝和胃及無涼遏之偏、大黃(苦寒瀉大腸實(shí)熱)－附子(辛熱溫裡祛寒)＝增強(qiáng)溫下寒積治寒實(shí)冷積之便秘。
    (2)補(bǔ)瀉同施：熟地(滋陰補(bǔ)腎)－澤瀉(降泄腎濁)＝制約熟地滋膩增強(qiáng)補(bǔ)益作用、木通(清熱利水)－生地(清熱滋陰)＝增強(qiáng)清熱利水而無滲利傷陰之偏。
    (3)升降相隨：麻黃(升浮宣肺止咳)－杏仁(降肺止咳)＝加強(qiáng)協(xié)調(diào)肺氣宣降作用、黃耆柴胡(健脾疏肝補(bǔ)氣升陽)－織殼(寬腸下氣)＝使?jié)峤登迳?，加?qiáng)升陽舉陷作用。
    (4)散收同用：桂枝(解肌散表邪)－芍藥(養(yǎng)血?dú)a陰)＝發(fā)散不傷陰，歛陰不礙祛邪、黃耆(補(bǔ)氣固表)－防風(fēng)(疏風(fēng)散邪)＝加強(qiáng)固表不留邪，發(fā)散不傷正氣。
    (5)剛?cè)嵯酀?jì)：蒼術(shù)(辛溫苦燥)－生地(甘涼柔潤)＝滋腎健脾燥濕不傷脾陰。
    (6)通澀并行：側(cè)柏炭(收澀止血)－丹皮(活血散瘀)＝?jīng)鲅寡粫?huì)止血留瘀。
4、製毒糾偏：使用相畏、相殺原則。半夏－生薑、大黃－甘草(緩解)。
5、引經(jīng)報(bào)使：依據(jù)歸經(jīng)理論使用。桔梗載藥上達(dá)、牛膝引諸藥下行、柴胡為肝膽疾病之引藥、升麻為脾胃藥物之引藥。

可以分為：
    1、協(xié)同性作用(Synergism)：指兩種以上的藥物合在一起使用時(shí)，藥效會(huì)比各藥材單獨(dú)使用的總合增加，即(A－B－C) >A＋B＋C，又依加強(qiáng)藥效的多少，分為相加成作用(Addition)及相乘作用(Potentiation)，如藥物七情之相須、相使。
    2、拮抗性作用(Antagonism)：指兩種以上的藥物合在一起使用時(shí)，會(huì)互相牽制降低各個(gè)藥物的藥效，又有競爭作用(Competition)與非競爭作用(Noncompetition)之區(qū)分，如藥物七情之相畏、相惡、相殺。
    3、移轉(zhuǎn)性作用(Transition)：指兩種以上的藥物合在一起使用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生原各藥物所沒有的藥性，又分為正轉(zhuǎn)移作用(Positive transition)及負(fù)轉(zhuǎn)移作用(Negative transition)，如藥物七情之相使(正轉(zhuǎn)移作用)、相反(負(fù)轉(zhuǎn)移作用)。

遣藥組方階段，必須重視的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。

1. 嚴(yán)密的組方基本結(jié)構(gòu)。
2. 熟練的藥物配伍技巧。

方劑的組成與變化是在我們總論學(xué)習(xí)當(dāng)中，第三個(gè)重點(diǎn)問題。整個(gè)總論包括緒言、有三部分內(nèi)容是本科同學(xué)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。

1. 方劑，什么是方劑？什么是方劑學(xué)？方劑治法的關(guān)系？這個(gè)都涉及到一些概念，基本概念。方劑，方劑學(xué)的含義，方劑和治法的關(guān)系。
2. 高層次的治法。常用治法，八法。八法內(nèi)容是第二個(gè)重點(diǎn)。(所謂重點(diǎn)，都是一類內(nèi)容，大綱上一級(jí)的內(nèi)容)
3. 方劑的組成和變化。這歷版教材都是作為一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。

這兩個(gè)環(huán)節(jié)是非常重要的。但我們有時(shí)候提法上，學(xué)習(xí)方劑有三個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)是確定治法。你辨證結(jié)束了，針對(duì)病機(jī)，我確定治法，這是第一個(gè)。這個(gè)環(huán)節(jié)錯(cuò)了，后面你配得再好，全錯(cuò)了。你證都辨錯(cuò)了，對(duì)吧？所以確定治法，肯定是針對(duì)病機(jī)產(chǎn)生的。病機(jī)是證候的本質(zhì)嘛！但是我們這里講的是辨證立法結(jié)束了，討論到具體方劑，辨證立 法結(jié)束了，到達(dá)潛藥組方階段。這時(shí)候有兩個(gè)環(huán)節(jié)。一個(gè)都不能缺少。

(1)嚴(yán)密的組方基本結(jié)構(gòu)。這張方子不能是個(gè)烏合之眾，不能是個(gè)湊合的方。你頭痛，我加點(diǎn)川芎，你脅痛，我加點(diǎn)香附，這樣湊再一起。那個(gè)不是體現(xiàn)治法，而且也是雜亂無章的。你辨證當(dāng)中必然抓住有主證，有兼證。兼證里還有重要兼證、次要兼證。針對(duì)證候的不同部分，針對(duì)它主次的不同， 你組織方劑肯定要有一種基本結(jié)構(gòu)上的限定。所以要有一個(gè)嚴(yán)密的組方基本結(jié)構(gòu)。這種基本結(jié)構(gòu)的目的是什么？我們這個(gè)結(jié)構(gòu)法，體現(xiàn)在君臣佐使的組織結(jié)構(gòu)上，它目的是主次分明，全面兼顧，揚(yáng)長避短，提高療效。所以有時(shí)候開出個(gè)方來。特別是初上臨床的學(xué)生開了以后，問他，這些藥哪些是主要藥呀？或者君藥？他說這些都重要。你既使比如都是辛溫發(fā)表的，連著三四味都是，也可以呀！哪個(gè)是君藥？哪個(gè)最主要的？其它是配合的。這個(gè)清楚，主次分明。當(dāng)然注意主證、兼證。重要兼證，次要兼證。要兼顧到。主次分明，全面兼顧。揚(yáng)長避短包括了什么呢？既要起治療作用，又要控制不良反應(yīng)和毒附作用。這樣才能夠減毒增效，提高療效。這 嚴(yán)密的組方基本結(jié)構(gòu)。

(2)藥物配伍技巧。這里我非常強(qiáng)調(diào)熟練的藥物配伍技巧。長期的中醫(yī)在臨床實(shí)踐中間，總結(jié)了很豐富的配伍知識(shí)。這個(gè)配伍知識(shí)，不僅僅是君臣佐使的這種基本結(jié)構(gòu)，而是具體的很多藥物的組合。應(yīng)該說張仲景的配伍里面，體現(xiàn)了非常多的，基礎(chǔ)的配伍組合。我們經(jīng)常講到麻黃桂枝相配，所謂相須，一種協(xié)同。單用就沒有那么好的效果。類似這種情況，附子無姜不熱等等。再比如甘草，汪昂說，和茯苓配用，不支滿，反泄?jié)M。甘草吃了令人中滿，你配茯苓就可以解決 這些問題。這都是長期大量的實(shí)踐中，總結(jié)的配伍技巧。這些過去由于排除在中藥教學(xué)之外，方劑教學(xué)里提又提得很少。而且這類配伍當(dāng)中一種規(guī)律性，也沒有上升出來。古人這方面的總結(jié)非常多，在后面我們專門有一章節(jié)，要討論這個(gè)問題。

所以在遣藥阻方階段，必須重視兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。這個(gè)概念是你在配一張方子的時(shí)候，既要重視君臣佐使，又要重視配伍技巧。一定程度上講，經(jīng)驗(yàn)豐富的很多老醫(yī)生，一生積累的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)中，在配伍技巧里，他非常豐富，非常重要。占的比重很大。

    所謂的妙手，這里邊很多，以往造成一種被遺忘的角落，這個(gè)是。 中藥講單味藥，幾個(gè)功效。然后在運(yùn)用當(dāng)中，麻黃辛溫，發(fā)汗解表。比如麻黃湯，桂枝解肌發(fā)表，也可以調(diào)和營衛(wèi)，可以溫陽化氣，比如桂枝湯、比如五苓散。究竟它這個(gè)多種功效，你怎么控制它的呢？當(dāng)你不用麻黃湯的時(shí)候，當(dāng)你不用五苓散的時(shí)候，我使它去溫陽化氣，我怎么控制它？所以以往在學(xué)習(xí)方劑當(dāng)中，容易造成學(xué)員一種運(yùn)用藥物的隨意性。你開個(gè)方里，寫個(gè)桂枝，你說我喊它去溫經(jīng)散寒止痛，可以嗎？可以。它就不去溫陽化氣。它不去調(diào)和營衛(wèi)。它不去平?jīng)_降逆。它不去溫經(jīng)活血。它功用很多呀！你又向黃柏，中藥學(xué)上它是在清熱藥，清熱燥濕，又能清熱解毒。比如黃連解毒湯，清熱燥濕，清熱解毒，它還能夠清虛熱，退虛火，那你就寫個(gè)黃柏，它就知道喊我去清它虛熱，不是實(shí)熱？要你來駕馭控制它。所以在解釋的時(shí)候，方解時(shí)，經(jīng)常也是，黃柏在這方里那就是退虛熱，清虛火，學(xué)生不明白了，你這這么說，到那兒又說它燥濕。當(dāng)然你可以說，那個(gè)濕熱病，它就會(huì)燥濕，這個(gè)陰虛發(fā)熱，陰虛火旺，它就會(huì)降虛火。這樣單味藥，完全建立在單味藥基礎(chǔ)上，你配伍，方劑運(yùn)用當(dāng)中這這個(gè)技巧就沒有了。你怎么去控制它的？其實(shí)古代的醫(yī)家書里總結(jié)的，大家讀《本草綱目》李時(shí)珍怎么說？“黃柏滋陰降火，大都和知母同配，他比喻，海里邊的水母，周圍游的衣群蝦，滋陰降火，黃柏配知母，如蝦之于水母，形影不離。而且這種組合關(guān)系，最早李東垣組合的。當(dāng)然后來固定下來是朱丹溪。大補(bǔ)陰丸、虎潛丸這類的。后來知柏地黃丸，成為大家公認(rèn)了。明代李時(shí)珍就把它確定下來。

    所以在方劑學(xué)的配伍組合當(dāng)中，對(duì)中藥的多功效逐漸豐富，認(rèn)識(shí)逐漸豐富，逐漸完善，有這樣一個(gè)過程。那在仲景運(yùn)用黃柏，《劉涓子鬼遺方》里運(yùn)用黃柏，《神農(nóng)本草經(jīng)》里寫到黃柏，都沒寫到退虛熱，降虛火，有個(gè)認(rèn)識(shí)過程，方劑學(xué)發(fā)展到那個(gè)階段，金元時(shí)代開始這方面知識(shí)豐富了，而且這個(gè)知識(shí)豐富過程，是建立在什么上？是建立在配伍，所以我強(qiáng)調(diào)方劑學(xué)發(fā)展，促使了對(duì)中藥功效認(rèn)識(shí)的豐富完善，所以在臨床配伍當(dāng)中，熟練的配伍技巧是非常重要的。否則你開個(gè)方里頭，你光寫個(gè)黃柏，你就說它是滋陰降火，退虛熱的。學(xué)生也就這樣記，將來你就一個(gè)黃柏解決了，整個(gè)配伍技巧，它什么時(shí)候配蒼術(shù)？也是金元時(shí)代開始，下焦?jié)駸?，濕熱痹證，痹證這類，黃柏配蒼術(shù)，也是逐漸的，大家看，最早李東垣書里，后來是朱丹溪把它確定下來。二妙丸為代表的。以后逐漸的公認(rèn)了。公認(rèn)，臨床有效才得到公認(rèn)呀！仲景時(shí)代的用法，黃柏雖然用了，當(dāng)時(shí)用到濕熱黃疸，濕熱痢疾，這方面用得多。南北朝時(shí)期用來治外科也用得多，但是真正到治療這種組合配伍以后，用于濕熱痿證、痹證，組合配伍以后降虛火，退虛熱，這類技巧，那是后世醫(yī)家一個(gè)發(fā)展，都反應(yīng)在時(shí)方里面。你怎么經(jīng)方派排斥時(shí)方，時(shí)方派看 輕經(jīng)方？這個(gè)都不對(duì)的。要用歷史的觀點(diǎn)。所以我主張大家，如果深入研究，要看一點(diǎn)醫(yī)學(xué)史，方劑史，但是不是平面的看，要立體的看。過去醫(yī)學(xué)史學(xué)習(xí)往往是學(xué)習(xí)帳本，哪個(gè)什么什么最早出來，到什么什么時(shí)代已經(jīng)有多少多少方？那你這是看博物館，都并不是臨床直接見效的東西。它有個(gè)規(guī)律性以后，“善言古者必有驗(yàn)于今”，那就是說你根據(jù)它的發(fā)展規(guī)律，總結(jié)，今后我該怎么發(fā)展？才有實(shí)際指導(dǎo)意義，所以這里強(qiáng)調(diào)，在我們整個(gè)方劑教學(xué)，研究、學(xué)習(xí)當(dāng)中，要有很重要一個(gè)環(huán)節(jié)，熟練的配伍技巧。

    配伍這兩個(gè)字，配它有組織和搭配的意思，藥物組織搭配成一個(gè)方劑，伍有隊(duì)伍序列的意思。做為配伍來說，我們是利用藥物的功用，它各有所長，因?yàn)樗幬锛仁嵌喙πУ?，彼此之間，功效都有各自的特點(diǎn)，這種特點(diǎn)，他各有所長，各有所短，這要通過合理的組織，合理的配伍，能夠調(diào)整它藥性的偏性，制約它的毒性， 減緩它毒性，增強(qiáng)它原有功能，或者改變它的原有功能，消除緩解它對(duì)人體的不良因素，發(fā)揮它的作用，有相輔相成的，有相反相成的，這種綜合作用，使各具特性 的藥物成體組合成一個(gè)有機(jī)整體，以符合辨證論治的要求。總的目的是符合辨證論治能夠針對(duì)病機(jī)體現(xiàn)治法，這樣一種運(yùn)用藥物整合過程稱為“配伍”。藥物經(jīng)由配 伍合成方劑，相輔相成，或相反相成，綜合作用，使全方成為有機(jī)整體，以符合辨證論治能夠針對(duì)病機(jī)體現(xiàn)治法。

我們要討論一下，單位多功效的中藥，中藥大多數(shù)都是多功效的，雖然單位藥從現(xiàn)在觀點(diǎn)來看，多種成分，而且制劑的過程中，如湯劑之煎熬，各類成分彼此還會(huì)發(fā)生作用，它的功效，多功效的發(fā)揮方向，我們需要的往往是部分功效，怎么控制功效發(fā)揮方向？是一個(gè)值得研究的問題。

藥物功效發(fā)揮方向的控制因素。

1。配伍的環(huán)境

當(dāng)然，單獨(dú)用這味藥有沒有這類作用，有些實(shí)驗(yàn)證明也會(huì)有，但是通過配伍，控制它向這方向特別發(fā)揮。

柴胡常說有三大功效：

1. 發(fā)散─解表藥。
2. 疏肝理氣
3. 升舉清陽。

發(fā)散時(shí)往往配伍川芎，川芎也能發(fā)散，由于柴胡發(fā)散的層次要比麻黃、桂枝、羌活這些藥深一些，所以柴胡常常稱它為解肌藥，而且作用在半表半里，散半表之邪。羌活這類，作用于太陽，散表層次，柴胡收一些，它與川芎配伍又兼顧氣血并調(diào)，又能透過散表，聯(lián)合起來，止痛較好。但對(duì)柴胡的止痛作用，應(yīng)該說《52 病方》就認(rèn)識(shí)到了，但是后世逐漸透過《傷寒論》以及以后對(duì)半表半里的發(fā)散，就固定下來。柴胡配防風(fēng)，這類羌黃類，基本上方向就定在發(fā)散，控制在發(fā)散方向。

作為疏肝理氣藥，涉及到肝臟，針對(duì)肝氣郁結(jié)，或者肝氣氣機(jī)運(yùn)行不暢。用柴胡疏肝，要考慮到肝臟的生理功能，古人強(qiáng)調(diào)肝為剛臟，體陰用陽，特別強(qiáng)調(diào)陰陽的平衡，特別害怕陰血不足造成的陽亢，因?yàn)楦闻K生理特點(diǎn)，李忠梓的《醫(yī)宗必讀》說，肝，東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝， 它的意思，肝多實(shí)證，反過來，腎，北方之水，多虛證。肝多實(shí)證，那么肝沒有虛證嗎？我們說肝血不足，肝陰不足，實(shí)際上肝血不足，治法上大多是從益氣生血或 補(bǔ)腎精的互相轉(zhuǎn)化來治。而肝陰不足，往往和肝腎一虛，用滋水涵木之方法來治，直接補(bǔ)肝的方法很少使用。補(bǔ)肝血，拿四物湯中的熟地來說，滋補(bǔ)肝腎，帶有滋水 涵木的特點(diǎn)。那肝多實(shí)證，為什么它多實(shí)證？肝以疏泄為功用，藏血為體，體陰用陽，強(qiáng)調(diào)二者平衡，如果肝功能虛弱，疏泄不及。其他臟器，疏泄功能衰退屬于一 種虛證，但肝臟疏泄不及，它往往表現(xiàn)形式是以一種實(shí)證形式表現(xiàn)出來，而且很容易向?qū)嵶C方向轉(zhuǎn)化。

肝氣郁結(jié)不疏，疏泄功能下降，它疏泄功能下降，表現(xiàn)出來的脅肋脹滿，情志不舒等等，都有一種實(shí)證特點(diǎn)，而且很快郁能引起氣機(jī)上逆，或者郁引起化火，所以認(rèn)為肝多實(shí)證。

當(dāng)然陰血如果不足，也會(huì)造成肝的陽亢，特別強(qiáng)調(diào)是肝臟，肝臟體陰用陽，強(qiáng)調(diào)平衡問題。因此在疏肝的方里，柴胡一般都要與柔肝養(yǎng)血相結(jié)合，所 以柴胡配伍芍藥，就形成調(diào)肝基本結(jié)構(gòu)，從漢代張仲景四逆散，柴胡白芍相配，當(dāng)時(shí)用于外邪侵犯人體過程當(dāng)中，郁厄人體陽氣，陽氣不能布達(dá)四肢，造成陽逆四逆 證，當(dāng)時(shí)是主要用于這方面，宋金元以后，這種結(jié)構(gòu)就轉(zhuǎn)化為治療臟腑方面，肝陰陽失調(diào)，調(diào)肝之基本結(jié)構(gòu)。四逆散大都用于肝脾失和，用柴胡芍藥之調(diào)肝基本結(jié) 構(gòu)。因?yàn)椴窈謴?fù)它的疏泄，芍藥針對(duì)藏血陰陽雙向調(diào)節(jié)，符合肝臟生理特點(diǎn)。所以要用柴胡疏肝，不管是四逆散，逍遙散，柴胡疏肝散，結(jié)構(gòu)都是體現(xiàn)柴胡芍藥并用，這個(gè)結(jié)構(gòu)是調(diào)肝基本結(jié)構(gòu)。

在配伍環(huán)境下，決定了柴胡功效像疏肝方向發(fā)揮，所以它有一個(gè)配伍環(huán)境，不能就寫一個(gè)柴胡，它有沒有理氣作用？它有。但是你在針對(duì)肝臟的，恢復(fù)它疏泄這方面，疏泄肝臟及其運(yùn)用對(duì)肝臟生理特點(diǎn)，考慮到疏泄及藏血兼顧，才是一種理想的組合。

柴胡升舉清陽多和升麻相配，柴胡來講，歷史上有一個(gè)過程，前面說仲景時(shí)代，柴胡認(rèn)識(shí)到它止痛作用，這是從《五十二病方》開始 就認(rèn)識(shí)了，從《傷寒論》的用法，同時(shí)代《神農(nóng)本草經(jīng)》都沒有提到柴胡升舉問題。升麻來講，升麻升散很早認(rèn)識(shí)，仲景方已經(jīng)開始用它升降。唐代，它清熱解毒非 常重視，到金元時(shí)期，升麻升舉清陽的結(jié)合，認(rèn)為是一種升舉的，特別是對(duì)虛證升舉的理想結(jié)構(gòu)。當(dāng)然像普濟(jì)消毒飲，用來升陽散火，聯(lián)合用也有的。但是從臟腑的 氣機(jī)升舉來講，它世根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論來的，李東桓強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾胃，補(bǔ)土派，做為人體的氣機(jī)升降，整個(gè)五臟六腑的形成一種整體的平衡，和各系統(tǒng)自身的平衡，有這兩個(gè)特點(diǎn)。

人體的氣機(jī)升降中間，有三組主要矛盾。

1. 心腎： 腎藏精，心藏神。心神可以控制腎精，如果心神發(fā)生問題，可引起腎精的變化，心動(dòng)則神搖，神搖則精泄，我們很重視心腎相交當(dāng)中，對(duì)心神、腎精得一種調(diào)節(jié)，精 和神本身是生命基本物質(zhì)，以及生命活動(dòng)以外很重要的表現(xiàn)及控制因素，所以把它叫做生命升降的根本，古人說，心腎，心火下移，腎陰腎水上濟(jì)心火，這里的水 火，本質(zhì)上是心神。這問題說起來復(fù)雜了，心火怎么是主要反應(yīng)呢？人體有兩把火，一把是腎臟的，叫相火，命門之火，一個(gè)是心臟的，叫心火，君主之官，它這個(gè) 君火，古人的形容很樸實(shí)的，認(rèn)為火對(duì)人類非常的重要，最基本的兩大功能。
   • 溫?zé)幔耗芰?、熱量、熱力的來源，所以說五臟之陽氣，非此不能發(fā)，腎陽(命門之火）是全身熱力的來源。
   • 對(duì)外界的反應(yīng)：君火，火是藏在心中。心，它的形狀像個(gè)荷花（蓮花），還沒開的那種蓮花，你看菩薩坐在蓮花寶座上。心里面有個(gè)竅，火通由這心竅照出來，照到什么，就反應(yīng)到什么，所以人的君火的作用，含藏于心，周遭萬物，能對(duì)外界正確反應(yīng)。當(dāng)不正確時(shí)，就產(chǎn)生兩種可能：
     • 反應(yīng)錯(cuò)了，神智錯(cuò)亂了。
     • 君火照不出去了。這有兩個(gè)原因，一個(gè)原因是這把火的物質(zhì)基礎(chǔ)不夠，要滅了。虛證精血不足了，物質(zhì)基礎(chǔ)不夠。還有一種可能，心竅閉上了。 照不出去。比如說寒熱之邪，蒙蔽心竅，（后來由于來自封建時(shí)代的意識(shí)，君不受邪，要有代君受邪，所以有個(gè)又叫心包，心包外圍的那層，有的叫心竅，那是周遭萬物的直接窗口，照出去那個(gè)口蒙蔽住了，由于心要清靜，最怕穢濁，凡是神智昏迷，神智異常，兼加痰濁；穢濁越多，昏迷程度越深；昏迷程度越深，開竅當(dāng)中豁 痰開竅藥用得越多。比單純的熱邪，邪熱蒙蔽，從昏迷的深度來說，是不如痰熱蒙蔽，痰濁蒙蔽，這就是心火下交腎陰失職的這君火，心神對(duì)腎精的控制。
       
       腎精，腎水要上濟(jì)心火，使心火不亢，心火下交腎陰，使腎水不寒，這是一種升降的對(duì)立統(tǒng)一。所以治療很多心腎病變，采取交通心腎，交通水火，水火濟(jì)濟(jì)，這是升降的根本，是生命最基本的物質(zhì)，基本的控制能力。
2. 脾胃：脾胃，把它稱為升降的中軸(中樞)，每個(gè)車上都有根軸，這軸是起平衡作用的，脾主升清，胃主降濁。由于它在中焦，所以這個(gè)升降，是全身升降的一種平衡，其他臟器的升衡，往往影響到脾胃的失衡。
3. 肝肺：肝肺是升降的外輪，外面兩個(gè)輪子。肺，其位居上，其位居上的，它以降為主，宣發(fā)向上向外，肅降向下向內(nèi)。自身形成對(duì)立統(tǒng)一。在整體中，它又是以降為主。因?yàn)樗慕担赡苁谷梭w氣血津液由上達(dá)下，下行。既能通調(diào)水道，又能助心行血。
   
   肝呢，居下焦，下焦主疏泄，廣義的疏泄，包括了向上向外的升發(fā)，包括了向下向內(nèi)之疏泄，狹義的疏泄。所以這一點(diǎn)，疏泄收發(fā)構(gòu)成了肝臟自身氣機(jī)升降的平衡，同時(shí)在整體當(dāng)中，和肺的肅降、肝的升發(fā)，形成整體的平衡。
   
   在生理上，大家都有體會(huì)，當(dāng)兩個(gè)人吵架，肝的升發(fā)，升發(fā)太過，大家一勸架，吵架停止了，氣喘還在不停的進(jìn)行，為什么？肺氣降不下來，這樣 兩個(gè)對(duì)等，互相有個(gè)制約問題，如果肺氣不能正常肅降，降不下來，升發(fā)也會(huì)異常。你感冒風(fēng)熱，可以頭痛惡_，一直咳嗽，肺氣降不下來，降不下來制約肝的升 發(fā)，不夠，它就升發(fā)太過，咳喘的病人會(huì)胸悶，該疏泄會(huì)影響，所以我們?cè)谥委熆人裕憧春芏嘤盟?，桑菊飲，桑葉和菊花在里面做君藥，疏散風(fēng)熱，風(fēng)熱藥太多 了，大家看中藥學(xué)，疏散風(fēng)熱的藥很多，為什么偏偏選這兩個(gè)藥，這兩個(gè)藥歸經(jīng)都是既過肺經(jīng)，也過肝經(jīng)。既能清肺肅肺，清肺包括疏散風(fēng)熱，肅肺，肅降肺氣止 咳，又能清肝平肝。所以今后學(xué)到桑菊飲和羚角鉤藤湯，體會(huì)一下這兩個(gè)方，都用桑葉和菊花，去理解這種配伍結(jié)構(gòu)的意義。否則你一說桑葉和菊花疏散風(fēng)熱，當(dāng)然 了，桑菊飲是疏散風(fēng)熱的，那你就沒有注意到古人精心選擇這種藥物配伍，它的目的。

若把這種配伍的技巧，環(huán)節(jié)忽略了，在升降的，剛才說的三組里面，你看，一個(gè)升降的根本，一個(gè)升降的中軸，一個(gè)升降的外輪，有點(diǎn)像一架生命之車，古代 沒有現(xiàn)在的車，有個(gè)圓的方向盤，古代是拉的，不管再早的戰(zhàn)車，到后來的車，基本上都是兩根杠桿，兩個(gè)輪子，中間一個(gè)軸把它連起來，成為車的最基本結(jié)構(gòu)。所 以他就用車來比喻，升降。升來講，最主要的氣，一個(gè)肝氣的升發(fā)，一個(gè)脾氣的升清，這最主要的兩股氣，所以當(dāng)升麻的可以協(xié)助脾的升清，升脾陽，肝呢，可以幫 助肝的升發(fā)，升發(fā)肝的清陽，那肝的清陽和脾的升陽同時(shí)升發(fā)的時(shí)候，其中協(xié)同作用當(dāng)然升舉能力最強(qiáng)，對(duì)這個(gè)認(rèn)識(shí)是在方劑學(xué)當(dāng)中，藥物配伍的運(yùn)用當(dāng)中，到李東 垣時(shí)才開始成型，以后這整個(gè)已經(jīng)形成了一種這兩個(gè)結(jié)合升清，成為一個(gè)基本結(jié)構(gòu)。所以從柴胡這個(gè)例子來看，配伍環(huán)境，決定了它功效發(fā)揮的方向，決定了你想它 向哪個(gè)功效發(fā)揮方向去努力。

這種配伍結(jié)構(gòu)，這樣我們講多功效的藥物，比如說桂枝，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽，這都是在桂枝芍藥同用的情況下，古來這些方很多。后面講到桂枝湯，要講到它調(diào)和營衛(wèi)，也調(diào)和五臟陰陽，這種基本結(jié)構(gòu)都是以桂枝、芍藥做為基本結(jié)構(gòu)。你用它來止痛，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)也證明，桂枝和細(xì)辛同用，從古代仲景的當(dāng)歸四逆湯，到孫思邈的獨(dú)活寄生湯，很多方都是桂枝和細(xì)辛同配，實(shí)驗(yàn)也證明，它鎮(zhèn)痛效果提高很快，比單位藥用要高得多。那你單寫一個(gè)桂枝，病人頭痛，你說我加減，寫一個(gè)它是止痛，它是在什么配伍環(huán)境下，向這個(gè)方向發(fā)揮作用呢？它又受配伍環(huán)境的影響。像用桂枝溫陽化氣的方很多，不管是苓桂術(shù)甘湯、五苓散，都是以桂枝、茯苓、白術(shù)相配伍，這結(jié)構(gòu)后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以變化，這基本結(jié)構(gòu)加甘草，就是苓桂術(shù)甘湯，中焦的，中焦陽氣不足水飲內(nèi)停，如 果豬苓澤瀉配上去，作用點(diǎn)就變成下焦了。還是陽虛不化，水失助潴留，但是在下焦。所以它是一種基本結(jié)構(gòu)，后世應(yīng)用這類結(jié)構(gòu)就很多了。很多衍生出來的后世方劑。

桂枝如果我側(cè)重用它來平?jīng)_降逆，屬于陽虛，虛寒之氣之上逆的，那桂枝甘草湯，因?yàn)檫@是內(nèi)生之寒，溫必兼 補(bǔ)。桂枝甘草相配。如果陽虛，兼水濕上逆，水氣上逆，和茯苓相配，這是常用的，而且茯苓還必須大劑量。后面還講到，這配伍還和它用量特點(diǎn)有關(guān)。

    桂枝如果用來溫經(jīng)活血，或者丹皮，或者桃仁，都要這一類的配伍。這一類方，你看它一出現(xiàn)，肯定它是朝那個(gè)方向去的。所以從桂枝多功效的配伍，配伍環(huán)境決定了它功效發(fā)揮方向，當(dāng)桂枝和麻黃同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)方里的時(shí)候，不管是麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯這些， 一看這個(gè)結(jié)構(gòu)，那絕對(duì)是風(fēng)寒較重，發(fā)散風(fēng)寒。相當(dāng)于附子無姜不熱，桂枝、麻黃相須，它才是能夠增強(qiáng)這個(gè)發(fā)汗作用，為什么呢？你看發(fā)汗的機(jī)理，陽加于陰謂之汗，汗為心之液，從陽氣蒸發(fā)陰液出來的過程，成為汗的過程，因?yàn)槌龊故鞘侄?，目的是祛邪。出汗的過程要經(jīng)過哪些？要經(jīng)過陽氣作用，溫分肉，肥腠理，司汗孔開合。這樣出來。桂枝擅長解肌，解是松動(dòng)，肌是分肉，肌肉和肌肉中間它有膜，隔開分肉，實(shí)際上屬于三焦系統(tǒng)。然后到皮膚，皮毛，才有腠理毛竅，桂枝擅長于開竅發(fā)汗，腠理毛竅，強(qiáng)行打開腠孔，桂枝擅長于松動(dòng)分肉，蒸發(fā)陰液向外，所以叫解肌發(fā)汗。如果單用桂枝，單用麻黃的藥，發(fā)汗力量都不大，那《傷寒論》里這類方很多。用桂枝有七十多個(gè)方，用麻黃都有十幾個(gè)方。那就是說這兩個(gè)連用的時(shí)候，大大增加這種發(fā)汗解表作用。古人不像我們有現(xiàn)在這個(gè)邏輯分析，非要這樣一 步一步，那個(gè)時(shí)候你想，竹板上刻字，說多了話刻起來好麻煩。簡要。到后來歸納它都叫相須。實(shí)際上是一種協(xié)同作用。這就是配伍環(huán)境，指揮了它的功效發(fā)揮方 向。這些例子，歷史上應(yīng)用這些藥非常多。這是談到配伍環(huán)境的一個(gè)決定。

2. 用量特點(diǎn)

我們現(xiàn)在用柴胡，用到15克，絕對(duì)發(fā)散了。走表，走半表半里，發(fā)散去了。散半表之邪。用到9克，12克，這一類，那疏肝理氣，中等用量。 你方開對(duì)了，你用量用得很大，現(xiàn)在有些用量是盲目用量，越用越大。根本不考慮不同的藥量，對(duì)于它多功效中間功效發(fā)揮方向的影響。所以柴胡如果用來升舉，不同的醫(yī)家，李東垣用在補(bǔ)中益氣湯，張景岳用在舉元煎這一類的，里面有升舉藥，張錫純用在升陷湯里的一些升舉的藥，都是小量。張錫純算是用量大的醫(yī)生，石膏這些，有很多一斤一斤的用，但是他在升陷湯里，那比例上，一錢。在他用量比例，就是很小的。所以要升舉清陽，要小量。一個(gè)方開對(duì)了，所以我有時(shí)出題考學(xué)生，補(bǔ)中益氣湯處方分析，或者判斷題，病案，出個(gè)補(bǔ)中益氣湯證，下面開個(gè)補(bǔ)中益氣湯加減方，我故意把柴胡用量開到10克以上，就看你學(xué)生能否改得了這個(gè)錯(cuò)誤。那就是不同的用量范圍，決定了功效發(fā)揮的不同方向。這種情況多。

    銀花，銀翹散里用它來輕清宣透，清涼解表。但是整個(gè)銀翹散，銀花、連翹好像是用一兩，但整個(gè)作成散劑以后，一次只抓出來總量的六錢，很小呀，分到銀花連翹頭上相對(duì)小了。但是你要看，銀花、連翹用在清熱解毒功效的發(fā)揮，治療瘡瘍腫毒方面，一般最小用量都是五錢。很多一兩、二兩地用。所以現(xiàn)在你看，一開到清涼解表方的時(shí)候，銀花、連翹很多30克30克這么寫。當(dāng)然它可以解釋現(xiàn)在藥物質(zhì)量差，是不是全差呢？是不是這種用量的功效控制不住方向。至少說明你心里不明白。藥量對(duì)藥物多功效的功效發(fā)揮方向的控制。

所以用量特點(diǎn)是很重要的。比如陳皮，基本上大家用起來，有點(diǎn)像甘草這個(gè)和事佬一樣。很多方劑里有。特別是像汪昂《醫(yī)方集解》里面，喜歡到處添陳皮。但你不要忘了，他添的量不多，起到一種行氣化濕，特別有一種舒展氣機(jī)的作用。所以人們說它欲升則升，欲降則降，欲泄則泄，欲補(bǔ)則補(bǔ)。學(xué)生有時(shí)問， 這究竟是什么作用？陳皮是個(gè)什么作用？我想了想，給他們打個(gè)比方，它理氣以后，調(diào)整功能，增強(qiáng)補(bǔ)泄作用，這有時(shí)候還好理解一點(diǎn)。補(bǔ)藥用它可以補(bǔ)而不滯，泄藥用它舒展氣機(jī)。氣行則消除病理產(chǎn)物，氣機(jī)舒展則容易達(dá)到效果。

升降呢，你說它究竟是升還是降？它有點(diǎn)像什么呢？你看大家在建筑工地上，地上打個(gè)洞，拿綱釬直著往下打，打得下去嗎？都要往下敲一下，搖兩下，它就向下。如果地上釘了一個(gè)木樁，或者鋼釬釘在地上，你要把它拔出來，光是直著往上拔，拔得出來嗎？拔不出來。你需要拔一下，搖兩下，再拔一下，搖兩下，它就出來了。我就說，這種升降當(dāng)中，陳皮就起到搖兩下的作用。那搖兩下的作用，欲升則升，欲降則降，能夠增強(qiáng)它這個(gè)方面功效發(fā)揮。但是這個(gè)是用量不大的?；驹诜街卸际亲髯羲庍@一類的。如果它要來作君藥，像橘皮竹茹湯，那里面要注意用量特點(diǎn)。它來和胃，這種理氣作用，像和胃這個(gè)，降逆這方面，治嘔吐。這方面用都是大劑量?，F(xiàn)在一開都是20克以上，它才有效果。包括竹茹這些，雖然很輕，你都要較大劑量才行。不是說方背下來就行 了。要注意它的用量特點(diǎn)。一個(gè)方要注意用量特點(diǎn)。

    中藥學(xué)里面藥物都有相應(yīng)的炮制?，F(xiàn)在中藥學(xué)很少，離臨床實(shí)用差得比較遠(yuǎn)，還要參考有關(guān)的書籍。有關(guān)醫(yī)家的醫(yī)籍。方劑學(xué)上面，很多要忠于原書對(duì)這個(gè)藥的炮制方法。要注意這個(gè)。所以像跌打損傷里面，很多方大黃用的量都很大。那為什么它的功效方向，不是主要向泄下發(fā)揮呢？它往往酒制，用酒制走血分。它反而瀉下作用就減緩了。當(dāng)然后面還要講煎服法。煎服法它又不是后下。所以它加上這個(gè)以后，就控制它向血分，朝活血化瘀這方面去了。因?yàn)樗笓]它功效方向，這個(gè)和炮制也很有關(guān)系。

    我們剛才說像柴胡理氣，它這個(gè)作用氣分當(dāng)然為主。你要控制它的話，它向血分去也用酒，用酒制。李東垣的復(fù)元活血湯，他用柴胡用得很好。同一個(gè)人。升舉用量很小。他用生柴胡用量很小，升舉，他用這個(gè)復(fù)元活血湯，跌打損傷用柴胡，用量五錢，這在李東垣用量的范圍內(nèi)不得了。那是大劑量。他這用來治療跌打損傷引起損傷胸脅，痛不可忍，所以炮制方法決定了一個(gè)功效發(fā)揮方向。這里例子太多，只能簡單舉一點(diǎn)，為什么棗仁炒一炒治失眠，如果生的，它治好眠，所以開那個(gè)方子上面，沒有炮制的規(guī)定的話，怎么不影響功效發(fā)會(huì)方向？我們用麻黃，生麻黃發(fā)散，炙麻黃宣肺平喘止咳這方面擅長。如果風(fēng)寒感冒，既要發(fā)散，又要宣肺，發(fā)散不想它太重，那開麻黃絨，藥店里不是有那個(gè)東西，咚咚咚一敲，麻黃油揮發(fā)一些了，那減緩它發(fā)散力量。那就發(fā)散、宣肺兼顧。麻絨，這類簡單的炮制方法，都對(duì)它的功效有直接的影響。所以過去的中醫(yī)很多，自己家里比如開個(gè)藥房，過去傳統(tǒng)是這樣。它用哪個(gè)藥，用什么炮制？它都會(huì)把握。那就形成一條龍的服務(wù)了。這是保證療效的很重要的一些因素。當(dāng)然，按這類的一張方開下來，配伍環(huán)境，用量特點(diǎn)，炮制方法，再結(jié)合煎服方法，劑型選擇等等。你說你五分鐘開個(gè)方，你行不行？不可能。再說用電腦，也不可能。也是根據(jù)每個(gè)人的病情，仔細(xì)要琢磨分析的。

4.煎服方法

前面我舉過一些例子了。煎藥、服藥方法。對(duì)功效發(fā)揮方向的影響。這個(gè)方向，還包括對(duì)副作用產(chǎn)生不產(chǎn)生這個(gè)影響。比如《內(nèi)經(jīng)》說， “治寒以熱，涼以行之?！薄爸螣嵋院?，溫以行之?！狈ǚ矫娴姆醋粲梅ā＿@個(gè)臨床上很實(shí)用。你要服用溫藥，姜桂附這一類溫藥。你把它放涼一點(diǎn)，不要乘熱喝。藥有些大家都叫乘熱喝。有些不能乘熱喝。放涼一點(diǎn)喝，副作用小。臨床反映的很小。所以這個(gè)服用方法，那是醫(yī)生開醫(yī)矚的時(shí)候，叫病人應(yīng)當(dāng)遵守什么？對(duì)于你功效發(fā)揮來說，是個(gè)很重要的因素。

煎藥方法，我們談了像銀翹散一樣，煎時(shí)間長了，就不是治療風(fēng)熱外感的方。就是傾向于清熱解毒方面的作用。這類對(duì)于煎藥來講，服藥來講，古方里很多很認(rèn)真，如九味羌活湯，同樣的方，同樣的量，原書在《此事難知》記載張?jiān)氐挠梅?，它要“急汗熱服，以羹粥投之；緩汗溫服，而不用湯投之也”?font style="LINE-HEIGHT: 21px; WORD-WRAP: normal; WORD-BREAK: normal" color="#565654">急汗，病很重，外感風(fēng)寒濕較重，那就急汗，要它發(fā)汗，那就要熱服。熱服就是趁熱喝下去。同時(shí)還要仿照仲景方法，喝點(diǎn)熱稀飯，或者熱開水。幫助發(fā)汗。緩汗溫服，它是指的對(duì)這個(gè)病比較輕，風(fēng)寒濕邪比較輕，開了這個(gè)方，服藥時(shí)溫服，不要趁熱，不要太燙，溫的時(shí)候喝。而且你也不用湯投之也。不用喝稀飯，喝湯。這同樣一個(gè)方，服用方法不同。它功效發(fā)揮的大小有影響。直接影響到你的療效。

當(dāng)然還有一些情況，服法和注意這些使用來說，比如有個(gè)常用藥叫吳茱萸，它既能疏肝，又能溫肝胃之寒，還能降逆，降肝胃濁陰之氣上逆，很好的一個(gè)溫肝胃，降濁陰，這樣一個(gè)藥，本身是可以治療胸悶，肝經(jīng)濁陰之氣上逆，胸悶、頭昏、頭痛。也有和胃降逆止嘔作用。但它的副作用反應(yīng)的現(xiàn)象也是這個(gè)，喝了以后，有時(shí)候過了一二十分鐘，開始頭昏、胸悶、惡心就開始出現(xiàn)。那病人就不敢吃了。他說，我本來就這方面不舒服，現(xiàn)在更厲害了，不敢吃了。發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題，我是在八十年代后期，八八、八九年，帶年輕老師一起到基層看病去，我們四川省有個(gè)劍閣縣，這個(gè)地方盛產(chǎn)吳茱萸，他們說都拿到外面去賣 了。收購藥材的很多都跑到那里買，但我想起來我在藥房，我在看病時(shí)開的方子，開了兩天，藥房就說吳茱萸缺貨，沒了。吳茱萸應(yīng)該是用，六陳，歌里面，陳者 良。麻黃、狼毒、枳殼、半夏、陳皮、吳茱萸，這是要放一放，不是新鮮的拿下來就用，陳者良，要陳久一點(diǎn)才效果好。我說你們這里這么多，你們?cè)趺床粫?huì)自己也用呢？自己又不買，賣出去當(dāng)然是可以的。但是你們賣得太便宜了。我了解，成都荷花池藥材市場全國有名，吳茱萸當(dāng)時(shí)是128塊一公斤，當(dāng)時(shí)價(jià)，八十年代。他們那里賣出去15塊一公斤。我說沖這個(gè)價(jià)，我都愿意到這里來作藥材生意了。所以很多人到那里去收購吳茱萸，你們?yōu)槭裁床挥?？后來有一次給他們講座，一個(gè)小時(shí)，就是縣里的學(xué)術(shù)講座，用一個(gè)小時(shí)去講吳茱萸的應(yīng)用。按吳茱萸的用法來說，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，減輕它毒副作用。有三個(gè)方面，過去也是書上、教參這些，你看其他醫(yī)生都應(yīng)用了，

1. 吳茱萸不能乘熱喝，要放涼一點(diǎn)喝。這是《內(nèi)經(jīng)》告訴我們的。吳茱萸是大辛大熱的，治寒以熱，涼以行之。服法上的反佐。
2. 用吳茱萸最好配黃連，這多少年人們總結(jié)到的一種配伍規(guī)律，不僅僅左金丸里面這樣配伍，而且反過來，左金丸里黃連吳茱萸有個(gè)相惡配合，黃連在實(shí)際應(yīng)用中，可以減弱、控制吳茱萸的毒副作用。同用以后副作用會(huì)減輕?，F(xiàn)在包括吳茱萸湯這一類，當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯這一類，我用吳茱萸，寫了吳茱萸 我后面都跟一個(gè)藥，跟個(gè)黃連，吳茱萸比如開六克，吳茱萸不適宜太多，6~9克這個(gè)就不錯(cuò)，后面總開個(gè)3~4克的黃連。就像我開個(gè)附子，后面都跟著芍藥，這 個(gè)配伍環(huán)境能夠控制它的副作用。這第二個(gè)要注意應(yīng)用的。
3. 喝了這個(gè)藥以后，先關(guān)照病人，喝了藥你在床上躺20~30分鐘，休息一下。他還能接受。而且躺的時(shí)候，如果出現(xiàn)胸悶，有點(diǎn)頭昏，告訴他這是正常，一會(huì)兒就過去了。講這么兩句關(guān)照的話，大有好處。你如果不說這個(gè)，他一喝，藥物有的這一些反應(yīng)，它出現(xiàn)了。他一想，哎呀，我吃這個(gè)藥以后頭昏胸 悶厲害了，肯定這個(gè)藥出問題了。喝了一道，下一道煎熬好不敢喝了。你要是告訴他有這種反應(yīng)的可能性，你躺一二十分鐘就過去了。那他一喝，躺了，如果有一點(diǎn) 這個(gè)感覺，唉，這醫(yī)生估計(jì)得還挺準(zhǔn)，以后他更有信心吃你的藥。所以講不講一句話的效果很不一樣。

目前來說，用方涉及多種因素，剛才涉及到一些醫(yī)囑了，現(xiàn)在大家注意很少，很少教給學(xué)生，大生產(chǎn)教育，課堂上這些實(shí)用的東西涉及得少了。所以在這類不知道的情況下，你往往遇到病人來，唉呀，我頭昏胸悶更厲害，還想吐，你這藥是不是開錯(cuò)了。年輕老師一聽就是無所措手足，所以這一類，煎法、服法，它是直接影響到功效發(fā)揮的方向。

5.劑型選擇

所以藥物功效發(fā)揮方向的控制因素很多，我這里僅先總結(jié)這幾個(gè)方面，因?yàn)檫@幾個(gè)方面是直接聯(lián)系到我們具體方劑。大家在學(xué)習(xí)、討論、講解，研究方劑時(shí)最關(guān)鍵，一定要注意。否則是你講的書上的方，而不是講的實(shí)用中的方。這是有區(qū)別的。學(xué)生雖然全背下來了，回去他用不一定有效。所以有些對(duì)方劑的療效，學(xué)生動(dòng)手能力這些，我覺得這些都是實(shí)在的，具體的。

1. 透過配伍來增強(qiáng)藥力，這里指的增強(qiáng)藥力，是增強(qiáng)單位藥物的藥力。我們經(jīng)常用羌活，發(fā)散風(fēng)寒止痛，配防風(fēng)，也能發(fā)散風(fēng)寒祛邪止痛，這種配伍方式，能夠增強(qiáng)它的發(fā)散風(fēng)寒止痛作用，當(dāng)然并不單純的光為增加作用，后面還涉及到它還有降低副作用，這個(gè)意義。這一類，比如說配人參，又配黃耆，配生地，又配麥 冬，這里邊普遍存在一個(gè)增加單位藥物的藥力，增強(qiáng)單位藥物的藥力。這個(gè)作用，我想比較運(yùn)用普遍的，好理解的。
2. 產(chǎn)生協(xié)同作用。這個(gè)意義就相當(dāng)于我們所講的，麻黃桂枝的相需。連用之后，協(xié)同能夠明顯產(chǎn)生這方面功效加強(qiáng)。如果分用，力量大大降低。那么多用麻黃的湯，單用，發(fā)汗力量都很小，連用的方，發(fā)汗力量都很強(qiáng)，這說明其中一個(gè)協(xié)同問題。往往一加一不等于二。這協(xié)同作用里面還包含著協(xié)同中產(chǎn)生新的功效。因?yàn)閰f(xié)同之后增加原有功效，一加一大于二。在這個(gè)功效方面，大于二。在這功效大于二，本身就是協(xié)同作用。木香元胡相配，止痛力量很強(qiáng)，現(xiàn)在實(shí)驗(yàn) 也證明了，它這個(gè)有協(xié)同的意義在里面。它不同于一般的增強(qiáng)單位藥物的藥力，而且有一加一大于二協(xié)同關(guān)系。

   另外有一種新功效的產(chǎn)生，而用單味來說，是不能達(dá)到這作用的。比如說，知母、黃柏，單用黃柏，清熱燥濕藥，單用知母，清熱瀉火藥，凡是連用方，都是滋陰降火。這說明協(xié)同之后，產(chǎn)生新的意義，區(qū)別于兩個(gè)單獨(dú)的簡單相加。這不能說是熱燥濕藥加清熱瀉火就是滋陰降火了，不是簡單相加。所以產(chǎn)生協(xié)同作用這方面來講，中藥里有很多。而且例代醫(yī)家不斷的在發(fā)展，這種協(xié)同關(guān)系，也保障了很多的藥物運(yùn)用安全性。

3. 控制多功用的單位中藥的功效發(fā)揮方向。這剛才舉例子很多了。這是配伍當(dāng)中很重要的一點(diǎn)。也就是過去比較忽略的，很重要的一點(diǎn)。而古人運(yùn)用與論述當(dāng)中，比較多的。
4. 擴(kuò)大治療范圍。我上次在講到方劑分類時(shí)，關(guān)于組方分類法，基礎(chǔ)方都是透過不斷的配伍來擴(kuò)大治療范圍。四君子湯，治療脾肺氣虛的基礎(chǔ)方， 又是通治氣虛證的基礎(chǔ)方，因?yàn)闅馓撟C來說，后天氣虛主要是脾肺氣虛，由于中國古代的人民的生活條件，和現(xiàn)代有很多不同，所以為什么有的人說，脾胃，后天之 本，而不說脾肺為后天之本，脾肺，后天基礎(chǔ)物質(zhì)的來源，生化系統(tǒng)，那是人們?cè)谏顥l件差別上，呼吸空氣這個(gè)差別不大，甚至于基層生活條件，看起來差的地方 呼吸方面，肺這方面，質(zhì)量還更好些，所以現(xiàn)在很多在山里面的農(nóng)民，樵夫，這里長命百歲的還很多，像城里各種怪病都出來。所以重視脾，肺呢，通過培土生金， 形成一個(gè)后天的一種基礎(chǔ)物質(zhì)的補(bǔ)給系統(tǒng)，生化系統(tǒng)。所以基礎(chǔ)氣虛見證，我們一般以脾肺氣虛為基礎(chǔ)。好像食少便溏，聲低息短，四肢無力，脈來虛軟，這里都是 基本的氣虛見證?；A(chǔ)氣虛見證，往往__，再加上某臟腑功能衰退，結(jié)合起來，那就某一臟的氣虛證。所以按照這個(gè)推理，氣血陰陽五臟之虛證，都可以推理出 來。并不是死背。古人所寫的主治當(dāng)中的這些證，也沒有全都每個(gè)字都一樣。這種基本氣虛見證用四君子湯來治，氣虛之后會(huì)產(chǎn)生運(yùn)化水濕能力減弱，脾胃水濕雍 滯，水濕雍滯，阻滯氣機(jī)，那就會(huì)氣滯以后，胸脘痞悶，首先出現(xiàn)濕滯氣機(jī)，那是君子湯加點(diǎn)陳皮，不就異功散嗎？如果濕滯以后，濕聚成痰，痰阻氣滯，引起升降 失常，有惡心嘔吐，再加半夏，燥濕化痰，和胃降逆，四君子加陳皮半夏，四加二等于六，六君子湯。那痰濕阻滯重了，不通則痛，可以有疼痛，嘔吐，胃脘脹悶嚴(yán) 重，增加理氣化濕，平氣化濕止痛，木香砂仁，或者香附砂仁。最早用香附砂仁，后來用木香砂仁，香砂六君子湯。就是一個(gè)一個(gè)環(huán)節(jié)通過配伍加上一些煉條，就產(chǎn) 生了四君子類的系列結(jié)構(gòu)。歷朝例代都在接。這類基礎(chǔ)相互融合還可以構(gòu)成，比如四物湯，治療基本的血虛血滯的基本結(jié)構(gòu)，兩個(gè)結(jié)合，四加四等于八，再添點(diǎn)姜 棗，不就是八珍湯嗎？那氣血雙補(bǔ)。如果陽氣又不足，加黃耆、肉桂，十全大補(bǔ)湯。就這樣一個(gè)個(gè)就接出來了。不斷的擴(kuò)大治療范圍。所以古代的很多名方，你看起 來書很多，方很多，可以說絕大多數(shù)能夠找到它原始的，那里這種基本處方，基本結(jié)構(gòu)，發(fā)展而來的。光是孤立的一個(gè)個(gè)去背，你是背不完的，所以在深入學(xué)習(xí)當(dāng) 中，這種組方方式，通過配伍擴(kuò)大治療范圍，這種推理，能夠掌握很多方劑。這是在通過配伍達(dá)到的第四個(gè)作用。
5. 控制藥物的毒副作用。這一點(diǎn)我前面曾經(jīng)提到過，中藥，古代叫毒藥。發(fā)展到叫本草。這是一個(gè)對(duì)中醫(yī)學(xué)，中藥學(xué)，都是個(gè)偉大的進(jìn)步。過去長期沒有強(qiáng)調(diào)這個(gè)問題。這個(gè)歷史現(xiàn)象能看出很多規(guī)律來。稱了本草以后，說明了對(duì)藥毒副作用控制有方法了。在這方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。而且很多上升到理論了。這是時(shí)代的變化。而且這個(gè)時(shí)期，恰恰就在西漢末期，東漢才出現(xiàn)《傷寒論》這樣的用藥很精辟，療效好，副作用小的，這類的方書。大大的推動(dòng)了方劑學(xué)的發(fā)展。所以從這個(gè)張仲景《傷寒雜病論》成為方書之祖，在藥物配伍中控制毒副作用這方面經(jīng)驗(yàn)的積累，上升到理論，應(yīng)該說，對(duì)《傷寒論》出現(xiàn)有很大的一個(gè)作用。所以造 成了，我們直到現(xiàn)在海內(nèi)外很多民眾，都還有看法，中藥，自然藥物，天然藥物，不容易干擾人體正常的生理結(jié)構(gòu)，這種總體朦朧看法，并不精確，因?yàn)槲覀児湃藢?duì) 中藥毒副作用，天然藥物毒副作用畢竟還是通過長期(近千年)摸索，甚至于更長時(shí)間的摸索，也付出了很大代價(jià)的。這樣積累起來的，經(jīng)驗(yàn)上升到理論。所以“是藥三分毒”，你通過配伍組合成方以后，那就像徐靈胎《醫(yī)學(xué)全書》講，用藥有利有弊，用方要有利于弊，怎么達(dá)到有利于弊呢？并不是說因?yàn)樗莻€(gè)天然藥物，就沒有毒呀！所以現(xiàn)在這個(gè)走兩個(gè)極端，要嘛說中藥無毒副作用，藥、散就隨便就吃，吃得肚子發(fā)脹，吃到太熱流鼻血，這就是產(chǎn)生副作用了！要不就走另一個(gè)極端， 一出了關(guān)木通問題，就中藥又風(fēng)聲鶴唳草木皆兵。這個(gè)你要看他是用的什么藥？是不是用中藥？

   所以中藥的概念問題還值得討論。是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的運(yùn)用的藥物，是中藥。不是說天然藥物等于中藥。天然藥物，麻黃、黃連，這很多西藥都在用呀！黃連素是中藥嗎？麻黃素是中藥嗎？不是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下運(yùn)用的，不能算中藥。所以你要運(yùn)用它，你要按照中醫(yī)基本理論，你要配伍，你采取什么方法來控制、 減輕、消除它的毒副作用呢？你沒有，你單拿這味藥來，盡管手段很先進(jìn)，現(xiàn)代提取部位，提取成分，從形式上非常嚴(yán)格，最后你不是以中藥的理論指導(dǎo)下，不是整體動(dòng)態(tài)的，不是在變證論治中運(yùn)用的，產(chǎn)生問題你怪中醫(yī)嗎？怪中藥嗎？你不是中醫(yī)的運(yùn)用方法。這有時(shí)候我想，任何一個(gè)物質(zhì)它都客觀存在的。一塊布，你可以拿 來做衣裳，可以做被子，為人所用，布條條弄成繩子，還可以用來上吊的，你能說那就是布的罪過嗎？核武器都知道，可以造成災(zāi)難，核動(dòng)力來說，也可以造福于人 類的。所以這里，你就可以怎么用，你沒有按照你這個(gè)要求用。

   其實(shí)在我們中國古代，很多的中藥毒副作用控制因素，老百姓都知道。過去常討論，柴胡截肝陰，也就是說它產(chǎn)生了一些副作用以后認(rèn)識(shí)到，它副作用，傷肝陰，于是有些人很害怕，喔，柴胡截肝陰，不要輕易用。有的呢，不管它，盲目用，也不對(duì)呀！他每個(gè)方里，都有配伍的規(guī)律，那肝有陰不足的，我又需要它一定的透虛熱，我有時(shí)候也配柴胡，古方里很多也配呀，那你要怎么辦？你配藥呀！炮制呀！我有時(shí)候看到紅樓夢(mèng)，我突然發(fā)現(xiàn)，連紅樓夢(mèng)賈府的ㄚ頭都知道，柴胡用泡制方法來制約它的副作用。王熙鳳出血，小產(chǎn)，當(dāng)然這種陰血損傷，虛熱這些會(huì)有，請(qǐng)?zhí)t(yī)來看病，開了個(gè)方，賈璉回來一看，哦，這方里有柴胡，柴胡截肝陰，這則方怎么用得？旁邊ㄚ頭說什么？二爺?shù)窈馗侮帲恢明M血拌炒之后，就沒這壞處了。這鱉血拌炒，ㄚ頭都知道。都知道用來制約它截肝陰。 用柴胡同時(shí)滋樣陰血，同用，他這方面作用當(dāng)然少多了。用鱉血拌炒，或者配伍鱉甲這類，它就可以避免它這類弊病?？刂扑幬锏亩靖弊饔?。

   前代有人用柴胡的時(shí)候，配合生麥芽，一直到民國初年張錫純，形成他用藥的很多規(guī)矩，用柴胡就配生麥芽，能保障療效，減輕副作用。

   所以配伍當(dāng)中，有很多這方面技巧，這是直接在運(yùn)用當(dāng)中，發(fā)揮作用的。所以現(xiàn)代很多出了一些現(xiàn)像，我跟有些外國朋友，或跟臺(tái)灣討論，因?yàn)槟抢?接觸很多西醫(yī)，討論，就談到防己、木通、馬兜鈴酸這些問題，他們都說中藥沒毒副作用。我說，誰說的？古人早就說了，孔夫子都知道，藥物副作用很強(qiáng)，之所以 發(fā)展到后來，人們認(rèn)為它副作用小，這是很大的進(jìn)步。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，毒副作用少了嗎？大概六七十年代出過一本書《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的錯(cuò)誤》，我們國家翻印了五千冊(cè)，不多。早買不到了。我舊書攤上翻到一本，里面寫了化學(xué)藥物，合成藥物，研究以來，大規(guī)模的災(zāi)難非常多，就拿前些年才不用了的“反應(yīng)停”，用于多種反應(yīng)，妊娠 反應(yīng)，過敏反應(yīng)，還包括痲風(fēng)反應(yīng)這類，過去我參家過痲風(fēng)病研究工作，痲風(fēng)反應(yīng)很難控制，這個(gè)藥很好。于是就投資建廠生產(chǎn)，全世界美國和日本，用藥上比較警 惕，德國發(fā)明搞出來的藥，德、法這些歐洲國用得多，他們觀察幾年，知道五年左右以后，一統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)了8000個(gè)“海豹子”，妊娠反應(yīng)嘛，吃完生出來的小孩 沒手沒腳，造成了一場災(zāi)難。最后這個(gè)兄弟的跨國公司，很大的醫(yī)藥財(cái)團(tuán)全部破產(chǎn)。還不夠賠的。這是比較典型的例子。這類例子太多了。不是我們這里討論的內(nèi)容。

   說明一個(gè)什么呢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用當(dāng)中，怎么不能想一想，回過來吸取我們中醫(yī)藥在控制藥物毒副作用方面的一些經(jīng)驗(yàn)。如果利用這類經(jīng)驗(yàn)，可能給現(xiàn) 代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代藥學(xué)，帶來一些啟發(fā)，這里面有閃光的東西。反過來，你運(yùn)用得不正確，出了一些問題，那全盤否定你，那是不公平，也不合理的。這是配伍的五個(gè)作 用。

配伍手段的最根本目的，總體上不外（增效）和（減毒）兩個(gè)方面，具體來說，有以下五個(gè)具體作用：

1. 增強(qiáng)藥力，即增強(qiáng)單位藥物的藥力。
2. 產(chǎn)生協(xié)同作用。
3. 控制多功能單味中藥的功效發(fā)揮方向
4. 擴(kuò)大治療范圍。
5. 控制藥物的毒副作用。

中醫(yī)傳統(tǒng)方藥運(yùn)用中，控制毒副作用的十種方法

中醫(yī)傳統(tǒng)方藥運(yùn)用中，控制毒副作用的十種方法。做一個(gè)補(bǔ)充內(nèi)容參考。這個(gè)沒有專門教材都列出來，泛泛提一下。

1. 多藥相配，增效減毒。

   這種運(yùn)用大家實(shí)際上經(jīng)常在運(yùn)用，司空見慣。但是知其然，不知其所以然。沒有把它歸納出來。這種運(yùn)用，根本的思維特點(diǎn)，是一種整體考慮問題。恰恰這個(gè) 運(yùn)用方法，和現(xiàn)代藥學(xué)強(qiáng)調(diào)的，藥味越少越好，成份越精越好，這是相反的。究竟哪個(gè)方法，將來最對(duì)，或者怎么結(jié)合，還是很好研究的問題。而目前我們新藥研 究，是以成份越精越好，藥味越少越好。是以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來走的這個(gè)老路。多藥相配，增效減毒是什么意思呢？就是藥味功效相近的藥聯(lián)用。配伍可以減輕它的毒副作 用。在作用功效方面，它可以產(chǎn)生一種增加藥力的，增效。所以開個(gè)防風(fēng)，又開個(gè)荊芥，開羌活、開防風(fēng)開幾個(gè)，比如說要止痛，川芎、細(xì)辛、白芷。既有分經(jīng)論治 的用法，很多是出于藥量上的差別，并不是說，陽明經(jīng)痛，我只用白芷，少陽、厥陰經(jīng)痛，我只用川芎，不是這樣。往往多藥聯(lián)用，側(cè)重點(diǎn)上用調(diào)劑藥量來分清主 次。這樣的結(jié)果，這種用法和現(xiàn)代藥學(xué)，新藥研制不一樣。它最好你就一個(gè)藥。何必三個(gè)呢？三個(gè)不都是止痛嗎？都是發(fā)散嗎？用一個(gè)就最好了。這里面找出單劑， 單一成份最精確。真正是排除了復(fù)雜聯(lián)系以后的精確。反而不精確了。所以光想精確，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)很多，精確的一定的溫度、濕度，一定的條件，非常嚴(yán)格。設(shè)備當(dāng)然 非常昂貴，有的一天當(dāng)中，實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)調(diào)節(jié)溫度，因?yàn)橥饨鐪囟日麄€(gè)是波浪式的，弧線的。它一直維持(恒溫)。我有時(shí)開玩笑說，老鼠反正是你們培養(yǎng)慣了的，品 種非常純，它身上產(chǎn)生的規(guī)律，應(yīng)該找個(gè)非常純的人種來用，它才能很適應(yīng)。你把人放在恒溫箱里，他活得出來嗎？你看航天的飛船，為什么要求宇航員要去先訓(xùn) 練，還要把他常年生活地區(qū)的，多少年內(nèi)的溫度、濕度。每天這么多年的氣候變化。搞出一個(gè)相應(yīng)的一種曲線，大家共同能接受那個(gè)曲線，它絕不是一個(gè)溫度、濕度 完全一樣，光線要模擬早上起來什么樣光線，到晚上什么樣光線，溫度一的曲線變化，因?yàn)槿吮旧砩钤谡w的聯(lián)系和動(dòng)態(tài)的聯(lián)系中。你把它絕對(duì)精確，那實(shí)驗(yàn)室里 邊，重復(fù)，很好重復(fù)，但是你最終研究目的，是拿到生活在整體動(dòng)態(tài)中的復(fù)雜聯(lián)系中的人身上的，它就不行了。所以最早的研究藥物的時(shí)候，我也遇到過他們討論， 我們婦科常用的藥物，很多，選擇來研究對(duì)子宮收縮的影響，刺激子宮收縮，為了客觀，為排除復(fù)雜聯(lián)系，把家兔離體子宮的技術(shù)很高呀，離開身體，存活狀態(tài)的， 離體子宮，用各種藥物的成份去試，來確定度數(shù)，這個(gè)藥收縮到幾度，這個(gè)到幾度，結(jié)果弄出來，跟我們婦科用的很多藥不符合。長期作用下，長期臨床當(dāng)中驗(yàn)證有 效的，它那個(gè)度數(shù)不高，應(yīng)用的少的，它度數(shù)高。很多人討論中醫(yī)用藥有問題。我正好八十年代參加了一次討論會(huì)，我聽了半天，我說我不懂你們相信兔子還是相信 人，孕婦有沒有把子宮拿到外面生娃娃的？沒有的。而且藥是不是直接把它倒在子宮上，不是的。這樣去激化以后，綜合作用以后，你知道它直接發(fā)生作用，間接發(fā) 生作用怎么作用？你就這樣去否定它？思維特點(diǎn)完全不同。但是很多以此為標(biāo)準(zhǔn)，以此為依據(jù)來否定。

   在這種配伍上來講，我說同性毒力“共振”，延用物理學(xué)上的名詞，就是說，一個(gè)藥，如果用它的單味藥，要達(dá)到這功效，絕對(duì)它用量要大。隨著用 量增大，副作用也會(huì)增大，任何藥都有副作用，我們往往采取相似功效的藥物，都要相配。都要相配，當(dāng)然也一個(gè)選擇，選擇當(dāng)中，它的功效是相近的。而且又長期 實(shí)踐的驗(yàn)證，有的可以產(chǎn)生前面講的協(xié)同，有的彼此增強(qiáng)藥力，增加主藥的，君藥的單味藥物的藥力。使得它增效。

   同時(shí)往往分類不同的藥物，它的毒副作用的方向，并不完全一致。你同一個(gè)藥物，用量增加，增加了以后，它副作用，隨著用量的增加，毒副作用的增加，它的方向是一致的。而且并不等于說，你加一倍用量，毒副作用僅僅增加一倍。不見得，它有共振作用。

   這一點(diǎn)，七十年代做過實(shí)驗(yàn)。大家都知道十棗湯。那是用于血吸蟲病腹水。南方一帶用得多了，確實(shí)有效。十棗湯的服法、配伍，這都很有關(guān)系，用 量，特別是人們研究，運(yùn)用現(xiàn)代的思想，甘遂，芫花，大戟，中醫(yī)把它也分工，有的驅(qū)除經(jīng)隧當(dāng)中的積水，有的驅(qū)除五臟積水，五水，有的治療胸膈的伏飲痰痞，那 都是瀉下逐水，共同功效，應(yīng)該說功效相近。里面力量最大是甘遂，它能夠攻經(jīng)隧，經(jīng)隧無處不到，量最大，大戟就是作用于臟腑，芫花好像是局限于胸膈，這是同 中之異。共同瀉下逐水基礎(chǔ)上，給它一定的區(qū)分功效。單用甘遂行不行？做實(shí)驗(yàn)。后來臨床第一次服藥各0.5克，藥粉裝膠囊，棗湯送服。那我用1.5克，三 倍，大家藥量的三倍，分別來做實(shí)驗(yàn)，副作用大得多。我分開以后，功效相近，可以增效。副作用的方向不完全一致，所以這叫同性毒力“共振”，異性毒力“相 制”，反而降低了毒副作用。這個(gè)道理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究當(dāng)中應(yīng)該吸取。不是說越精越純?cè)胶?。越精越純副作用越大，越容易干擾人體的正常生理功能。

   這個(gè)配伍方法，可以說臨床上很多，黃芩、黃連、黃柏，功效上三焦兼顧，清瀉三焦的大熱，清熱燥毒，清熱燥濕。同用，比單用一味三倍藥量，單用毒副作用大得多。這不是我們很的好的中醫(yī)上獨(dú)有的，多藥相配，增效減毒的一個(gè)方法嗎？

   像這類的總結(jié)出來，對(duì)我們指導(dǎo)臨床的運(yùn)用，是很有好處的。也是在中醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展過程當(dāng)中，到后來時(shí)方相對(duì)藥味，比經(jīng)方多的原因之一。經(jīng)方的 要求辨證很準(zhǔn)確，時(shí)方有時(shí)考慮面寬一點(diǎn)。各有特點(diǎn)。從這一點(diǎn)，我們歸納為控制毒副作用。十種方法上比較特殊的一種。因?yàn)檫^去不太強(qiáng)調(diào)了。

2. 藥量控制。

   歷來用量有一些規(guī)律性，當(dāng)然不同時(shí)代的度量衡不同，還有一個(gè)時(shí)代用藥的特點(diǎn)。有的時(shí)候有些醫(yī)家有自己獨(dú)到之處，但他也體現(xiàn)在避免毒副作用綜合因素。 我歸納十種因素其中一種。有的把各種結(jié)合起來。但毒副作用，跟藥量有直接關(guān)系。所以我們經(jīng)常都有這個(gè)量到多少，多少到多少，不同用量檔次，涉及到功效發(fā)揮 方向，也涉及到毒副作用的控制。用量太大，肯定會(huì)有副作用。

   現(xiàn)代很多用量越來越大，這也在研究現(xiàn)代為什么造成這個(gè)了。但是其中有不少是盲目的。我開藥用量都比較小，很多醫(yī)院，我經(jīng)常請(qǐng)到那里去，帶學(xué) 生、研究生臨床實(shí)習(xí)，都很歡迎，看病病人也不少，但和他們開玩笑，院長跟我說，你的量太少了，藥太便宜，一副感冒藥，一塊多人民幣，我說過去70年代，我 就開這么幾毛錢。他說你能不能開了湯藥，再開幾盒成藥嘛！我說“湯者蕩也，丸者緩也?！蹦撬牟∈窃趺礃拥?，我就用怎么樣的。這不是亂攪和嗎？人家什么都 給用上去，所以藥量還是應(yīng)該仔細(xì)把握的。要仔細(xì)斟酌。大家看蒲輔周醫(yī)案，秦伯未的醫(yī)話里討論的，也就是說我們現(xiàn)代的，時(shí)間不遠(yuǎn)，他們用量是多少，隔的時(shí)間 并不長呀，這幾十年里邊的人，像岳美中他們用量特點(diǎn)，有沒有一開藥就開出一包像牛藥一樣的呢？用的熬鍋都很大呢！20克，30克很多好像司空見慣了。這個(gè) 應(yīng)該說不是我們《方劑學(xué)》里邊正常藥量的范圍。特別《方劑學(xué)》，介紹學(xué)習(xí)了很多古方，要體會(huì)中間的，那個(gè)時(shí)代的用量特點(diǎn)。

   從宋以后到現(xiàn)代，度量衡差別不是很大。清代到現(xiàn)在也有差別。臺(tái)灣地區(qū)用的度量衡，基本上是清代的。他們的一錢等于3.75克。我們現(xiàn)在一般 一錢3克左右這樣算。兩邊度量衡有差別的。但是應(yīng)該說，一錢3.75克，這個(gè)一錢3克，這種誤差，還不是太大。你不可能現(xiàn)代藥用量用得這么多。這是藥量控 制。

3. 炮制減毒。

   這個(gè)就很多了。具體方子里，很多元素，提出了某些藥的炮制要求，有特殊意義的。《方劑學(xué)》學(xué)習(xí)當(dāng)中要提出來，要關(guān)注。

4. 佐制藥的配伍。
5. 反佐藥的配伍。

   君臣佐使里面，佐制藥的配伍，反佐藥的配伍，也是針對(duì)副作用，不良反應(yīng)的。這一點(diǎn)，后面君臣佐使里要討論，是君臣佐使比較復(fù)雜的一部份。在這里就不多講。

6. 煎藥方法的要求。

   煎藥方法可以增加藥效。煎藥正確的話。比如大承氣湯里，大黃后下，小承氣湯里不后下。調(diào)謂承氣湯里，大黃和甘草合在一起去煎。這種煎的方法，直接影 響效果。同時(shí)煎藥方法，也是控制毒副作用的一個(gè)方法。比如烏頭制劑類的東西，都先煎一定的時(shí)間，這主要還是為了控制減緩毒副作用。這個(gè)今后結(jié)合具體方劑， 還會(huì)要討論一些。

7. 服藥時(shí)候、方法的要求。
8. 道地藥材的強(qiáng)調(diào)。

   也是很重要的。保證療效，避免毒副作用的一種方法?，F(xiàn)在國外有很多地方，都想大家都來中國買藥，都吃中藥，對(duì)中國經(jīng)濟(jì)當(dāng)然很有好處。他們也發(fā)愁，中 醫(yī)藥走向世界以后，國外逐漸重視了，將來這藥少了怎么辦？有時(shí)候外國人想的問題，比我們想的還遠(yuǎn)，我們中國近幾十年容易考慮的問題近，吃光，吃光不拉倒 嗎？對(duì)吧？他這考慮外國同類的，同種屬的科屬的植物，能否代替，國外的栽培等等。這個(gè)問題在美國就很多，包括美洲最早的，涉及到中藥的藥廠，東方藥公司， 一年產(chǎn)值很高，他就提出來，能不能我們這里種，我說中醫(yī)有個(gè)道地藥材，這個(gè)道地藥材的道理，從現(xiàn)代這個(gè)手段研究，還沒有太多的理性解釋，我說至少有一點(diǎn)， 動(dòng)物和植物，或者高等動(dòng)物、一般動(dòng)物之分，或者是生物爛礦物之分，有很多共通的東西，你比如說人，我從中國大陸，坐飛機(jī)到美國，頭兩天我水土不服，除了時(shí) 差的影響，還有吃你這水不舒服。就會(huì)產(chǎn)生消化道的一些反應(yīng)。其本質(zhì)呢，是我長期生活在中國，生活在四川，我身體里面的微量元素的一種基本比例，和當(dāng)?shù)氐牡?殼基本比例是一致的。我突然大老遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)了半個(gè)地球跑到那那里，你那里的微量元素的本比例，跟我們那里不完全一致。這個(gè)是有科學(xué)根據(jù)的。這是地質(zhì)學(xué)院的教授 教我的，當(dāng)時(shí)研究水土不服的時(shí)候，我有很多病人都在當(dāng)我老師，喜歡跟他們討論這些問題，因?yàn)楹芏喽际歉呒?jí)知識(shí)分子。搞氣象研究的，告訴我，漢代的當(dāng)時(shí)的氣 候，他們又偶而翻到漢代生的病，這些全世界情況，搞地質(zhì)的老師，教了我很多東西。他這個(gè)解釋對(duì)水土不服呢，就很科學(xué)。所以我們?cè)嫉闹委熕敛环姆椒ǎ?民間方法，大家一聽都很想笑，我講給美國人聽，他們開始笑，后來一想，很有道理呀，我說你要從你的家鄉(xiāng)，出遠(yuǎn)門時(shí)候，包一包你家鄉(xiāng)的泥土，到那個(gè)地方以 后，剛到，你把它拿一點(diǎn)出來水里泡，泡了拿紗布過濾。他說多少紗布，我隨便說，七層紗布。沒什么根據(jù)的。因?yàn)槲覀児糯^濾用到七層砂布。過濾以后很清的 水。熬了喝一點(diǎn)。頭兩天這樣喝，就是一個(gè)過渡。慢慢的，體內(nèi)的微量元素的攝入比例。和當(dāng)?shù)氐奈⒘吭氐臄z入比例的一個(gè)過度過程適應(yīng)過程。減少水土不服。古 人是這樣的。但現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的有些同志，一聽，笑話，中醫(yī)還吃泥巴水，光笑你。不知道里頭那個(gè)道理。所以藥物長期生產(chǎn)在某個(gè)地區(qū)，具有的特性和副作用過程，和 它的微量元素這些有關(guān)?，F(xiàn)代世界醫(yī)學(xué)，西醫(yī)學(xué)，還沒有發(fā)展到微量元素，這元素醫(yī)學(xué)階段。這也是四川大學(xué)，生命工程學(xué)院院長，陳方教授在討論當(dāng)中教給我的。 我這個(gè)人和現(xiàn)代很多新東西，應(yīng)該是個(gè)科盲，就跟他們一點(diǎn)點(diǎn)學(xué)啦?，F(xiàn)在最時(shí)髦的開汽車、計(jì)算機(jī)、說外文啦，我是一竅不通，但是聽他們講的這類個(gè)道理，現(xiàn)代很 重要的一個(gè)走向─元素醫(yī)學(xué)，第三代。細(xì)胞醫(yī)學(xué)。細(xì)胞學(xué)是基礎(chǔ)的細(xì)胞第一代，第二代分子生物學(xué)，分子水平第二代，以后元素水平。

   作為道地藥材，它產(chǎn)生的地方，它長期以來，它也是種生物，和它的當(dāng)?shù)氐奈⒘吭?，形成一種同比例。有很多共性。你在別的地方就不同了。不一定功效完全一樣。毒副作用不一定一樣。桔生淮南之為橘，桔生淮北之為枳， 對(duì)吧？古人早就說過，就認(rèn)識(shí)到這個(gè)特點(diǎn)，用到我們這個(gè)道地藥材的解釋里，一個(gè)道理。所以既有它功效保證的方面，也有毒副作用控制的方面。給我印象很深的 是，當(dāng)學(xué)生時(shí)去新疆，新疆很多像戈壁沙漠一樣的，從烏魯木齊過天山到阿克蘇，去的時(shí)候，問我們能不能這里搞甘草膏呀？我說看看甘草。我們一看，長的甘草， 根根很粗，像樹一樣。我說我還沒見過這種甘草。大家吃吃看，同學(xué)中有兩個(gè)人，吃了一頓，甜味倒不錯(cuò)，當(dāng)然藥味也很濃，流鼻血了，很熱了。這里甘草你說拿來 做國老，甘草膏，國老膏，來調(diào)和諸藥，它能行嗎？

   所以這個(gè)藥性，在不同地方都不同，所以道地藥材是要重視的。因此我們歷來傳統(tǒng)藥鋪，都遵古泡制道地藥材，它不是沒有道理的。

9. 劑型的限定。

   就和后面劑型，一定要遵照適用的劑型選擇。

10. 辨證論治的總體把握。

    最后，這些都是具體的方法，總前提還需要什么呀？控制毒副作用，辨證要準(zhǔn)確。我前面說過，寒證你辨成熱證了，性質(zhì)都不清了，部位不清了，功能定位那 個(gè)位，都不清了，那你談得上什么療效？當(dāng)然不是對(duì)證候下藥了。那當(dāng)然產(chǎn)生副作用。最后一個(gè)是你辨證論治，總體把握正確，那治法才能正確。這是避免毒副作用 的前提。

所以中醫(yī)控制毒副作用，有這樣多的內(nèi)容。我想總還有一些可以給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的很頭痛的問題，化學(xué)藥物、合成藥物，它的毒副作用問題，現(xiàn)在每隔幾年，一大批藥就不用了，就是這些藥又不能用了，那些藥又不能用了。這是討論的中醫(yī)藥控制毒副作用的一些主要方法，以供參考。