“哪位老師能幫我對比一下報告？”
這是病友群里的高頻句，然后……被艾特到之后，有一半的機(jī)會出現(xiàn)一腦門的黑線——明知道對方想在就診之前知道結(jié)果如何，奈何如此看報告很可能得不出結(jié)論。
哪里出問題了呢？癌癥患者/家屬究竟應(yīng)該怎么做才能得到想要的“對比”結(jié)果從而得知病情變化呢？我們從頭說起。
在絕大多數(shù)實(shí)體瘤的評估體系中，影像檢查的對比評估是判斷病情是否好轉(zhuǎn)、藥物是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)，這個影像檢查包括以下幾個重點(diǎn)項(xiàng)目：
（1）對腦部原發(fā)、轉(zhuǎn)移腫瘤最常用的頭顱增強(qiáng)核磁；
（2）對甲狀腺腫瘤、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤最常用的頸部B超；
（3）對胸腔腫瘤，包括肺癌、肺肉瘤、胸膜間皮瘤、胸腺瘤、食管癌、賁門癌等原發(fā)腫瘤以及肺部、胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，最常用的胸部CT平掃和胸部增強(qiáng)CT；
（4）對腹部、盆腔臟器原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤常用的腹部CT平掃/薄掃/增強(qiáng)、腹部（增強(qiáng)）核磁、腹部B超；
（5）對骨原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤常用的骨掃描和局部CT/核磁，尤其是脊椎轉(zhuǎn)移瘤的評估最常用核磁；
（6）對除腦部腫瘤以外的位置，排查轉(zhuǎn)移或局部進(jìn)一步確認(rèn)惡性可能性常用的PET/CT。
以上檢查對比最近一次同類檢查，往往用于證實(shí)兩次檢查間的治療是否有效。當(dāng)然，對于根治性術(shù)后的患者則是排查復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而體檢發(fā)現(xiàn)可疑“病灶”的時候，則是根據(jù)變化，為醫(yī)生提供決斷依據(jù)。
在實(shí)體瘤的評估體系中，有一個概念，叫做“可評估病灶”。參加過臨床試驗(yàn)招募的朋友可能會知道，一般需要臟器上1cm以上或淋巴結(jié)短徑1.5cm以上的病灶，近期沒對這個病灶做過放療的才可以。評估某個或某些個“可評估病灶”增大20%以上判定為進(jìn)展，縮小30%以上，判定為明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)展和好轉(zhuǎn)之間統(tǒng)統(tǒng)認(rèn)定為穩(wěn)定（近幾年網(wǎng)上熱詞“緩慢進(jìn)展”呢？有機(jī)會單獨(dú)寫文給大家講解）。大家在群里貼出檢查報告單，其實(shí)就是為了知道自己是進(jìn)展、穩(wěn)定還是好轉(zhuǎn)。
讀到這里，大家可能會想：既然你都這么說了，文章開頭那句話沒有什么“故障”啊，怎么“有一半的被問到會出現(xiàn)一腦門的黑線”呢？
很多人從即將復(fù)查開始，就進(jìn)入緊張狀態(tài)，拿到檢查報告之后，尤其是在大城市的知名醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)常需要等幾天才能在門診見到醫(yī)生，想要提前找人幫忙解讀一下手中的“密電文”，急切的心情可以理解，很多人也樂于用自己解讀報告的技能幫助病友分享快樂或者提醒注意，但是大家?guī)椭庾x報告上的信息更多的是將不易理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語結(jié)論轉(zhuǎn)成普通人可以聽懂的話，無法做到解讀報告沒有確切說明的問題，例如沒有對比結(jié)論，更無法得知出報告的醫(yī)生的職業(yè)習(xí)慣，例如兩個不同的醫(yī)生甚至兩家不同的醫(yī)院描述同一病灶的尺寸。
怎么來理解上面這句話呢？
首先，復(fù)查的影像報告里的“對比結(jié)論”是通過一名醫(yī)生手持兩次影像片子來對比，寫下結(jié)論，當(dāng)然，隨著網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的升級，現(xiàn)在很多醫(yī)院都可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、患者、家屬直接在電腦上閱片，這里描述“一名醫(yī)生手持兩次影像片子”是為了告訴大家，“對比結(jié)論”是兩次片子的對比，將增大（進(jìn)展）、縮小（好轉(zhuǎn)）、穩(wěn)定（同前、相仿）等結(jié)果寫在報告上，而不是兩次報告的對比得出以上結(jié)論。
其次，測量腫瘤大小的數(shù)據(jù)可能存在系統(tǒng)誤差和人為誤差。系統(tǒng)誤差甚至包括了不同的機(jī)器的清晰度問題，而人為誤差則比較難理解，我們可以想象到一些低級失誤，比如切黃瓜片尋找最大的一片可能不同的人選出來不一樣，但是這還是相對比較規(guī)則的形狀，大多數(shù)人不容易想到的是，腫瘤可能是很不規(guī)則的形狀，篩選最大層面、標(biāo)定長短徑對會存在人為誤差，還有更絕的是，腫瘤的阻塞導(dǎo)致局部的不張和炎癥，測量者如何劃定界限可能有分歧，甚至同一個人看兩次，測量結(jié)果就變了。系統(tǒng)誤差和人為誤差導(dǎo)致測量結(jié)果數(shù)字無法作為評判依據(jù)這一點(diǎn)在肺癌的CT報告中更為明顯，筆者曾遇上過明顯進(jìn)展的肺部腫瘤在兩次不同醫(yī)院的CT報告上尺寸極其接近的情況，幫助患者在線報名臨床試驗(yàn)就很麻煩了，被認(rèn)定未進(jìn)展而拒之門外后，筆者只好將兩次CT片子中的關(guān)鍵窗口截圖發(fā)給審核者才過了初篩。
再次，不要單純通過報告上的新增描述認(rèn)為有新增轉(zhuǎn)移灶，這一點(diǎn)在兩種情況下最容易引起誤會。其一，胸部CT用于肺癌或胸腔轉(zhuǎn)移癌評估的時候，經(jīng)常有肋骨骨折或低密度灶、淋巴結(jié)增大、胸膜增厚等信息并沒有在之前的描述中寫出來，但是在后來的報告中首次出現(xiàn)相關(guān)的字眼了，卻需要注意描述中是否有對比結(jié)論，如果都有同前或相仿，就別給自己的緊張放行了，這三類情況都需要較前增大、加重等描述才是需要引起重視的。其二，頭顱增強(qiáng)核磁用于腦轉(zhuǎn)移瘤評估的時候，除了之前的非轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)信息不一定寫進(jìn)結(jié)論，筆者還多次遇上連續(xù)幾次的核磁中，某一次出現(xiàn)報告寫“未見病灶/未見異?！钡拿枋觯罄m(xù)的神經(jīng)外科對比核磁片子都確定了病灶還在，而且是“穩(wěn)定”的，并非患者或家屬自讀報告認(rèn)為的“腦轉(zhuǎn)移瘤先消失了，然后現(xiàn)在又復(fù)發(fā)了”。
最后，還要補(bǔ)充說明一些特殊情況在報告上之間描述沒有辦法得出結(jié)論的，最常見的就是肺部小結(jié)節(jié)和腎上腺增粗。大家遇上肺部小結(jié)節(jié)經(jīng)常喜歡對于是否惡性的刨根問底，但實(shí)際上沒有拿到病理的情況下，誰也不知道，找多少專家會診也不行，因此，只要自己的主管醫(yī)生說讓觀察，此類問題大可不必到處“求安慰”或“求證實(shí)”，唯一確定的是，這些肺部小結(jié)節(jié)絕不是上文提到的“可評估病灶”。“腎上腺增粗”的影像描述是一類非常特殊的情況，密度的改變程度無法讓寫影像報告的醫(yī)生判定有腫物，這時候就需要把最近幾次做到腎上腺的片子一起拿到更擅長看這個局部的泌尿外科醫(yī)生那里對比。
由此，我們可以說的是，那些在病友群里求助對比報告成功的，其實(shí)都是源于最后一次報告上有對比結(jié)論這一核心信息，除B超外，其他的檢查如果沒有在后一次報告中給出明確的對比描述，一般情況下是不適合通過對比兩次報告上的各自描述來獲取病情變化結(jié)論的。
建議患者們這樣做：
同一家醫(yī)院往往在系統(tǒng)里有舊片子，絕大多數(shù)還是能夠給出讓大多數(shù)可以看懂的對比結(jié)論的，那么，兩次拍片更換醫(yī)院怎么辦？在此建議大家把最近一次上一家醫(yī)院的膠片拿到下一家醫(yī)院，在做檢查的時候就交給對應(yīng)的影像科室，希望醫(yī)生能夠?qū)Ρ戎暗臋z查出報告，這樣才能有較大的機(jī)會直接自己看懂或者在病友群里獲取幫助，在見到醫(yī)生之前獲知復(fù)查結(jié)論，必要時做好應(yīng)對準(zhǔn)備。
在寫本文之前，筆者遇上一個“地獄級難度”對比報告的求助，這位疑診肝臟、胰腺有腫物的朋友發(fā)給我最近四次檢查來自四家不同的醫(yī)院，而且分別是腹部CT、腹部增強(qiáng)CT、PET/CT、腹部增強(qiáng)核磁，各自間隔1-3個月，有見占位的、排除轉(zhuǎn)移的、“確診”轉(zhuǎn)移的，對此，得出結(jié)論的可能性已經(jīng)沒有了，只好提醒這位朋友把最后的兩次次檢查拿給主管醫(yī)生看，如果結(jié)論不能確定，進(jìn)一步請?？茣\或者活檢了。
寫在最后
復(fù)查有技巧，對比需謹(jǐn)慎。希望大家在安排復(fù)查的時候和病友群交流的時候都能夠更加擅長利用一切資源，為高效診療鋪平道路。
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