醫(yī)患關系再思考：
他山之石，可以攻玉
每一位醫(yī)師應該意識到，我們面對的首先是病人，其次才是疾病。馬克思在《關于費爾巴哈的提綱》中說：“在其現(xiàn)實性上，人是一切社會關系的總和”，我們首先要從社會性而不是科學性的角度去看待病人。他們是有七情六欲，有喜怒哀樂，有思想追求，有現(xiàn)實利益，有剪不斷理還亂的各種社會關系的人。患者求醫(yī)遠不僅僅是要求解決身體病痛那么簡單。長期以來我們一直都在強調(diào)醫(yī)學科學性的一面，卻忽視了臨床工作其實有更高的要求。優(yōu)秀的醫(yī)師不僅要熟練掌握專業(yè)技術，更要有神圣的職業(yè)操守，對病患充滿同情，善于理解并幫助他們舒緩精神上的痛苦，同時還要具備堅強的心理素質(zhì)，卓越的溝通技巧和高度的人文素養(yǎng)，這是醫(yī)學教育中長期被忽視的內(nèi)容，美國如此，中國也如此。埋頭治病而不見病人是很多年輕醫(yī)師最容易犯的錯誤，也是相當一部分醫(yī)療糾紛深層次的原因。（吳東）
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為病人提供最佳照顧
?有一次我對Brook（第3年住院醫(yī)）說：“你們臨床醫(yī)生真的很幸福，有社工、藥劑師、case management staff等這么多人幫助你們。”Brook沒有否認，但他強調(diào)，最關鍵的是這樣病人能得到更好的照顧，健康能得到保證。這種從病人利益出發(fā)考慮問題的例子很多，譬如有藥劑師幫忙，用藥的錯誤發(fā)生率自然就會減低，從而使得病的利益得到保護；再如幾年前剛通過的住院醫(yī)80個小時工作制，由每周100多小時縮短到80小時，千萬不要以為政府是體諒住院醫(yī)師的辛苦才頒布這項法規(guī)的，而是因為有證據(jù)表明超負荷工作醫(yī)療事故發(fā)生率明顯增高影響到了病人的利益。（朱衛(wèi)國）
?還有一個小故事，我在Moffit/Long輪轉(zhuǎn)時，碰到一個剛從中國旅游回來的住院醫(yī)生，她在云南旅游時扭了腳，在當?shù)蒯t(yī)院拍X線，令她吃驚的是居然不給她鉛衣就照完了。我這才知道UCSF拍X線時，病人也是常規(guī)給予甲狀腺、卵巢等處的保護的。因此，仔細想想，之所以病人對醫(yī)生都十分尊重，除經(jīng)濟地位之外，與醫(yī)護人員處處為病人著想也是分不開的。（朱衛(wèi)國）
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尊重并保護病人隱私
?許多人在美國都能夠感受到醫(yī)院良好的就診環(huán)境和醫(yī)院及醫(yī)生對患者的尊重。醫(yī)生也很重視保護患者的隱私，在咖啡廳（cafeteria）等公共場合提及患者時，大家都用Mr. G, Mrs. B等代替。另外，行動不便的患者也可以獨自在醫(yī)院就診。這當然和經(jīng)濟水平相關，但是在我國現(xiàn)有經(jīng)濟水平下，我們是否也可以做得更好一些。比如醫(yī)院的衛(wèi)生間可以方便那些坐輪椅的人使用，兒科診區(qū)設置哺乳室。（程月鵑）
?UCSF對病人私隱的保護無微不至，甚至令我有些驚訝。一次我想和一個住院醫(yī)師討論一下我們病人的病情，他斷然拒絕，事后他和我道歉，說當時是在電梯的公共區(qū)域，不宜討論；醫(yī)學生給我打印病例摘要時不忘叮囑我事后銷毀；主治醫(yī)師用一張病例摘要的紙給我留言，不忘先把病人的名字撕去。這些細節(jié)，我之前根本不會去注意。（楊德彥）
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關注病人的感受
?我輪轉(zhuǎn)的第一個科是舊金山總醫(yī)院的麻醉科，因此有機會進到手術室，看到各種各樣的手術?？偟恼f來，跟協(xié)和醫(yī)院差不多，手術室數(shù)量和無菌的控制還不如我們醫(yī)院。他們使用輔助器械（如牽開器）比我們稍多一些，所以不用很多人上臺拉勾，術野暴露也不錯。年輕住院醫(yī)生動手主刀的機會很多。有些手術還遠不如我們醫(yī)院做得干凈利索，比如像子宮全切術有時竟要花3個小時，看得我實在不耐煩。不過這種手術，三年級實習醫(yī)生可以做一助，做得慢倒也情有可原。但有一件事讓我感受到了洋大夫們的細心和可愛：
那是一臺隱睪的手術，小患者只有3歲。在手術等候室，麻醉大夫和主刀大夫都來和小患者交朋友，又唱又說，好不熱鬧。還讓我拿涂有香草油的面罩逗小患者聞，讓他預先習慣麻醉氣體的味道。最后，小患者高高興興地騎在“麻醉叔叔”的脖子上進了手術室。等躺到手術臺上，麻醉師就在監(jiān)護儀的氣囊上畫了一張人臉，接著示范給小患者看怎樣通過面罩把那張臉吹起來，然后鼓勵道：“你也來試試看，能不能把它吹破?！毙』颊哕S躍欲試，把面罩緊緊扣在自己臉上，開始深吸氣和吹氣，麻醉大夫和主刀大夫加上護士一起鼓勵：“快破了！快破了！再加把力！”麻醉大夫則打開吸入麻醉劑的閥門，小患者幾個吸氣動作后就安然入睡了。當手術結束時，主刀大夫忽然掏出一支筆在敷料上畫了一只卡通狗和幾根骨頭，然后把敷料剪成那個形狀，再貼到皮膚切口上。小患者醒來看到自己肚皮上的小狗很得意。
整個手術過程讓我感受到洋大夫們的敬業(yè)和可愛，也使我認識到：只有對自己這一行無限的熱愛，才有動力不斷的精益求精；不管你醫(yī)術多么高明，做得多好，你可以為病人做的仍然很多；醫(yī)生應該是完美主義者。（王遷）
?在問病情前，會說“我知道很多人問過你，但我們反復問只是想更好地了解你的病情”，在重復查體前會說“很對不起讓你難受了”。細節(jié)的關懷會得到病人的感激——醫(yī)生：“（查體前）很對不起，天氣冷，我的手比較冷”，病人：“但你有一顆溫暖的心”。冷手熱心，多么高的評價。雖然對病人的關懷這個主題曾被反復提及，但是我不怕重復的書寫，只是想更好學習。（楊德彥）
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比疾病更重要的是病人
?在UCSF的醫(yī)院里我見過一個中國來的患者，老年男性，晚期胰腺癌，腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。病人和家屬的英語都不好，很難和美國的醫(yī)生交流，我就自告奮勇地充當翻譯。
在這個病例的處理上，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師有分歧。住院醫(yī)師希望讓病人直接出院回家，理由是沒有任何治療能夠延長生命，病人應該回家，由social worker（社工）進行home care（家庭照護）。理論上很難說這有什么不對，但這個病人的醫(yī)療保險不包括home care，除非能夠在nursing home（護理院）接受治療，否則醫(yī)療費用就得自己承擔，而nursing home只接收需要鼻飼或靜脈輸液的病人。住院醫(yī)師認為不應該放置胃管，因為沒有證據(jù)表明積極營養(yǎng)能夠改善晚期胰腺癌的預后。但是主治醫(yī)師最后決定放置胃管，將病人轉(zhuǎn)到了一家nursing home，病人和家屬都非常感激。
我很想知道主治醫(yī)師為何這樣決定，就私下和她談了一次。她說因為她本人也是華裔，她能夠理解中國傳統(tǒng)文化中子女對父母的義務。在父親身患晚期腫瘤而又完全清醒的情況下就出院回家，某種程度上意味著放棄，對子女來說是非常難堪而又痛苦的決定，病人本人也很難接受。但是在沒有急癥情況下繼續(xù)住院又和醫(yī)院的規(guī)定相矛盾，在這種情況下去nursing home是一個大家都能接受的折中決定。我非常贊同她的意見。無法獲得循證醫(yī)學證據(jù)支持的臨床決策，卻是病人和家屬能夠盼望的最好結果。這難道不值得我們深思嗎？基于大規(guī)模人群的臨床研究得出的結論，不能無條件應用到每一個患者。面對每一個特殊病例，如何權衡各種因素的影響，設身處地為病人著想，和病人一起做出最佳臨床決定，是臨床醫(yī)師最重要的工作。這不屬于科學，而屬于藝術。（吳東）
?培養(yǎng)“救死扶傷”技術的過程中，也要不斷的加強人文修養(yǎng)，“汝果欲學詩，功夫在詩外”。除了開設專門的醫(yī)患溝通、社會人文課程外，更重要的是臨床帶教老師言行中潛移默化的影響。與AIDS病人握手，對酒精戒斷病人拍拍肩膀的鼓勵，傾聽病人的故事、傳達善意與希望的言語表情都是病人康復的正能量。每次查房結束時大家最常說的一句話是“Do you have any question for us?”，充分的醫(yī)患溝通和對人的尊重是至關重要的。老師無法給予學生全部的知識，但要讓他們建立基本的知識框架、邏輯思維和終身學習的能力；培養(yǎng)熱愛醫(yī)學事業(yè)，感受醫(yī)者“救死扶傷”的使命與自豪感。（陳洋）
注：文中圖片來自于網(wǎng)絡
感謝沈悌、曾學軍、黃曉明老師和中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社對本文的大力支持。
編輯：金錢薄荷
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