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一直以來，北京市深入貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》精神及《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》要求，為確保DRG付費(fèi)制度順利實(shí)施，北京市醫(yī)保局于2022年3月印發(fā)《關(guān)于開展國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費(fèi)改革工作有關(guān)問題的通知》，對(duì)具體的結(jié)算辦法、預(yù)算與清算、配套措施和工作要求等進(jìn)行了詳細(xì)說明，為全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRG付費(fèi)提供參考。在此背景下，3月15日，北京市66家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式啟動(dòng)實(shí)施DRG付費(fèi)。

其實(shí)，作為第一批試點(diǎn)城市，北京市已經(jīng)試點(diǎn)及模擬運(yùn)行DRG付費(fèi)多年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已初步形成了規(guī)范臨床路徑與控制病組盈虧相結(jié)合的管理模式，在提升診療能力、優(yōu)化診療方案、控制診療成本、引導(dǎo)學(xué)科發(fā)展等方面取得了一定效果。但是目前66家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際付費(fèi)階段中，還存在對(duì)DRG付費(fèi)環(huán)節(jié)的把控點(diǎn)不清晰，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理重點(diǎn)不明確，對(duì)醫(yī)院端醫(yī)保管理部門的功能調(diào)整不適應(yīng)等問題。為確保DRG付費(fèi)的順利實(shí)施，在如今實(shí)際付費(fèi)實(shí)施階段，醫(yī)院需關(guān)注“三大節(jié)點(diǎn)”，并在每個(gè)節(jié)點(diǎn)都要設(shè)置相應(yīng)的目標(biāo)。

眾所周知，病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保結(jié)算的依據(jù)，病案首頁內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性，以及病案原始內(nèi)涵質(zhì)量（電子病歷）的嚴(yán)謹(jǐn)性，將直接影響最終的DRG入組情況。不僅如此，病案還是臨床診療工作貫穿醫(yī)保基金使用全過程的體現(xiàn)，雖然完整準(zhǔn)確的病案十分必要，但它只是臨床診療工作結(jié)果的紙質(zhì)呈現(xiàn)，真正的臨床診療才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體工作和核心任務(wù)。在CHS-DRG付費(fèi)下，應(yīng)提倡因病治病，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，兼顧患者就醫(yī)體驗(yàn)，合理控制醫(yī)療成本，這才是真正意義上的“價(jià)值醫(yī)療”，也只有這樣，才能確保醫(yī)?；鸬玫礁哔|(zhì)量、有價(jià)值的使用。

因此，臨床醫(yī)生應(yīng)從為患者提供規(guī)范診療，準(zhǔn)確使用ICD（即國際疾病分類）診斷、并發(fā)癥與合并癥診斷，完整準(zhǔn)確記錄診療全過程等方面入手，做好臨床診療工作；醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)該加強(qiáng)臨床路徑的推行，規(guī)范臨床診療行為，對(duì)個(gè)性化治療有所約束，提質(zhì)增效，保證醫(yī)療安全；病案編碼部門應(yīng)該從加強(qiáng)對(duì)編碼規(guī)則的應(yīng)用及臨床病案填寫的指導(dǎo)方面下功夫，嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)，確保疾病編碼、手術(shù)編碼等的正確性?？傊?，只有多部門聯(lián)動(dòng)下的協(xié)同管理，才能確保臨床診療工作的規(guī)范實(shí)施，進(jìn)而為CHS-DRG付費(fèi)改革的落地提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

病歷是老百姓的健康檔案記錄，醫(yī)院病案管理與信息統(tǒng)計(jì)中心的工作人員在為患者及家屬調(diào)取病歷。/新華社

達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)并有結(jié)余是所有醫(yī)院的追求?！秶裔t(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)北京版細(xì)分組方案（1.1版 ICD2.0）》的支付標(biāo)準(zhǔn)來源于真實(shí)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)測算，可以認(rèn)為多發(fā)病和常見病的治療應(yīng)符合付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，罕見病和疑難雜癥的治療費(fèi)用可能高于支付標(biāo)準(zhǔn)。北京市要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室按此目標(biāo)推進(jìn)，同時(shí)把握好支付標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)?；鹋c患者雙方的責(zé)任，即應(yīng)由患者負(fù)擔(dān)的部分不向醫(yī)保基金申報(bào)，應(yīng)由醫(yī)保基金承擔(dān)的也不能轉(zhuǎn)嫁于患者。此外，因支付方式改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心結(jié)算的方式和時(shí)間周期發(fā)生變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門的工作模式應(yīng)相應(yīng)轉(zhuǎn)變。

長期以來，北注重將醫(yī)保管理與政策指導(dǎo)前置，每個(gè)臨床科室均設(shè)置了醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)將醫(yī)保政策與要求傳達(dá)給科室的醫(yī)務(wù)人員，并做好科室醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)。2022年3月，北京市CHS-DRG付費(fèi)改革工作落地后，北開始推行“專人分病區(qū)”工作模式，即醫(yī)保處工作人員與臨床科室的醫(yī)保專管員建立“一對(duì)一”溝通機(jī)制。一方面，提升醫(yī)保處工作人員的專業(yè)技能，使其熟練掌握醫(yī)保管理與分析系統(tǒng)、DRG數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的功能，熟悉主責(zé)科室DRG模擬運(yùn)行和實(shí)際付費(fèi)運(yùn)行模式，了解其在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的薄弱環(huán)節(jié)，并定期與醫(yī)保專管員反饋溝通，降低醫(yī)保的拒付風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)保專管員在其所在科室DRG入組數(shù)據(jù)匯總與分析、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管、醫(yī)保政策宣傳貫徹等工作中的積極性和主動(dòng)性，并通過固定醫(yī)保處與臨床科室的定點(diǎn)聯(lián)絡(luò)，不斷優(yōu)化醫(yī)保處工作人員與醫(yī)保專管員的協(xié)作機(jī)制，完善醫(yī)院對(duì)CHS-DRG付費(fèi)的“事前提醒、事中指導(dǎo)、事后追溯”的全鏈條監(jiān)管模式。

北京市規(guī)定可以使用醫(yī)保結(jié)算清單或病案首頁完成DRG費(fèi)用申報(bào)。其中，醫(yī)保結(jié)算清單是國家醫(yī)保局統(tǒng)一全國醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和全國大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)，包含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展住院、門診特慢病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算時(shí)所需提交的數(shù)據(jù)清單，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的統(tǒng)一結(jié)算憑證。

醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，不僅關(guān)乎臨床診療過程的準(zhǔn)確性表達(dá)，也是使用醫(yī)保基金與兌現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的關(guān)鍵依據(jù)，直接關(guān)系到醫(yī)院的運(yùn)行效率。參與CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)或模擬運(yùn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視結(jié)算清單的規(guī)范性、完整性建設(shè)，這也是貫徹落實(shí)國家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的工作要求。

DRG付費(fèi)必須關(guān)注未入組病例、高倍率病例和低倍率病例這三類病例。未入組病例分為編碼未能被分組器識(shí)別導(dǎo)致的未入組和QY病例（即歧義病例）導(dǎo)致的未入組兩種情況。其中，歧義病例是指由于主要診斷與主要手術(shù)及操作無法匹配，不在同一個(gè)MDC（即醫(yī)療診斷分類）中，導(dǎo)致無法入組的病例。對(duì)于QY病例，醫(yī)保中心按照MDC最低支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此高度關(guān)注。筆者認(rèn)為，QY病例并無“清零”的必要，只需科學(xué)合理規(guī)避和反饋至醫(yī)保經(jīng)辦部門。所謂的合理規(guī)避就是糾正臨床上一些不必要的跨學(xué)科治療，避免編碼在疾病分組原則和邏輯上的不符，但因病情需要所進(jìn)行的必要治療必須積極向醫(yī)保經(jīng)辦部門反饋，以達(dá)到按項(xiàng)目支付或修訂入組規(guī)則的目的。如：主診斷為糖尿病，操作是胃腸鏡檢查，按入組規(guī)則導(dǎo)致QY，但臨床上因大便潛血存在，做此項(xiàng)檢查其實(shí)存在一定的必要性。上述做法有利于醫(yī)保經(jīng)辦部門不斷修訂DRG入組規(guī)則，使其更契合臨床。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦部門要及時(shí)稽核QY病組并將合理支出支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保處可牽頭組織，協(xié)同相關(guān)職能處室、臨床科室建立CHS-DRG付費(fèi)改革例會(huì)制度，醫(yī)院各相關(guān)處室、科室在醫(yī)院內(nèi)部共同商議重點(diǎn)問題，不僅可以充分研討QY或未入組病例，還可以探討解決醫(yī)院或科室的付費(fèi)管理整體情況及運(yùn)行中遇到的其他問題。

2022年5月11日，醫(yī)院急診ICU護(hù)士在梳理輸液管路。/新華社

上述三大節(jié)點(diǎn)的強(qiáng)化，輔以績效的跟進(jìn)（績效既不能直接與病組的結(jié)余和虧損掛鉤，也不能完全不涉及，運(yùn)行一段時(shí)間后，再調(diào)整績效方案更符合實(shí)際，本文不在此探討），將促使CHS-DRG付費(fèi)朝著良性方向發(fā)展。但任何一種支付方式改革都是一把雙刃劍，既有有利的一面，也可能帶來服務(wù)不足、推諉重癥患者、?？瓢l(fā)展局限等不利影響。為推進(jìn)CHS-DRG付費(fèi)改革，筆者給出三點(diǎn)建議。

第一，在CHS-DRG付費(fèi)改革下，可能造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或相關(guān)科室）過于重視成本控制，進(jìn)而出現(xiàn)降低服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)不足等問題，嚴(yán)重者將導(dǎo)致重癥患者得不到有效診療。這一問題可通過規(guī)范臨床路徑的方式規(guī)避，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視對(duì)臨床路徑質(zhì)量與醫(yī)療安全的監(jiān)控，并橫向保持與同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)能力的趨同。要通過規(guī)范各項(xiàng)臨床診療護(hù)理手段，減少治療上不必要的差異，減少不必要的醫(yī)療行為，為患者提供最佳的治療方案等手段，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本過快增長，提高醫(yī)院管理水平，提高患者滿意度。

第二，在CHS-DRG付費(fèi)改革下，重癥患者的診療會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制帶來挑戰(zhàn)，產(chǎn)生推諉重癥患者行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU生存將成為考驗(yàn)醫(yī)院綜合管理的關(guān)鍵點(diǎn)。ICU的建設(shè)與發(fā)展在一定程度上代表著醫(yī)院的綜合救治能力與醫(yī)療實(shí)力，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)從優(yōu)化績效考核方案角度入手，重視ICU的醫(yī)療質(zhì)量、疾病組綜合指數(shù)在績效考核中的權(quán)重占比，為新支付方式改革下ICU的生存提供管理支持和績效激勵(lì)。

第三，CHS-DRG付費(fèi)改革旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控，實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展，但DRG支付依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，可能對(duì)專科的新技術(shù)研發(fā)產(chǎn)生一定的局限。如何利用支付方式改革賦能醫(yī)學(xué)?？频男掳l(fā)展，成為了亟須解決的問題。為持續(xù)推動(dòng)健康中國建設(shè)，國家建設(shè)了一批引領(lǐng)全國、具有全球影響力的國家級(jí)醫(yī)學(xué)中心，涵蓋老年醫(yī)學(xué)、心血管、腫瘤、創(chuàng)傷、眼科、兒童醫(yī)學(xué)等?？?，國家醫(yī)學(xué)中心可以在疑難危重癥診斷與治療、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究等方面發(fā)揮牽頭作用。要解決?？瓢l(fā)展問題，不同?？频母黝悋壹?jí)醫(yī)學(xué)中心，在專科疾病組權(quán)重與支付標(biāo)準(zhǔn)中有所側(cè)重，可為醫(yī)學(xué)專科的發(fā)展贏得支付方式改革帶來的紅利。此外，?？瓢l(fā)展還需要在DRG付費(fèi)運(yùn)行的過程中不斷完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此過程中也應(yīng)正確引導(dǎo)臨床，合理控制成本，并鼓勵(lì)發(fā)展新技術(shù)，從而在控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長的同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。(ZGYB-2022.06)

作者

張群 北

來源

中國醫(yī)療保障