伴隨著DRG/DIP支付方式推行落地以及醫(yī)療反腐升級，倒逼醫(yī)院回歸公益性和醫(yī)療自然屬性，醫(yī)院將會(huì)迎來重大的績效改革“陣痛期”，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然，“控費(fèi)降本、提質(zhì)增效”必然是醫(yī)院績效管理“蝶變”之道。
2023年5月30日《意見》公布后，引發(fā)醫(yī)療行業(yè)廣泛關(guān)注，醫(yī)保引領(lǐng)的“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”協(xié)同治理“組合拳”改革正式啟航，醫(yī)院將會(huì)迎來重大的績效改革“陣痛期”，“控費(fèi)降本、提質(zhì)增效”必然是醫(yī)院績效“蝶變”之道。
2023年3月13日，《醫(yī)保飛行檢查管理辦法》公布，2023年5月1號實(shí)施；4月28日，國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號）下發(fā)，“打擊欺詐騙保”行動(dòng)，從2023年4月開始到12月結(jié)束，為期9個(gè)月；5月15日，國家醫(yī)療保障局《關(guān)于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）的公告》發(fā)布，“79個(gè)攝像探頭”安裝在醫(yī)院，為醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管護(hù)航。加之DRG/DIP支付方式推行落地以及醫(yī)療反腐升級，醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系進(jìn)一步健全。
醫(yī)院面對醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管升級的同時(shí)，還要面對DRG/DIP支付方式改革的推行，醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保管理的“雙重奏”。
醫(yī)院易面臨虧損風(fēng)險(xiǎn)DRG/DIP支付方式改革，從項(xiàng)目后付制轉(zhuǎn)型按照DRG/DIP病組預(yù)付制，給每個(gè)DRG/DIP病組設(shè)置了收入的封頂線，醫(yī)院在有限的資源內(nèi)如何既要保證醫(yī)療質(zhì)量，還要獲得合理的經(jīng)濟(jì)效益，對醫(yī)院精細(xì)化管理挑戰(zhàn)升級，特別是對醫(yī)院績效的挑戰(zhàn)，醫(yī)改新時(shí)代倒逼醫(yī)院績效“蝶變”升級。按照項(xiàng)目付費(fèi)下，不做項(xiàng)目或少做醫(yī)保不支付，醫(yī)院績效一般采取激勵(lì)“多做項(xiàng)目、多收入、才能多得”。按照醫(yī)療項(xiàng)目后付制，猶如“醫(yī)生點(diǎn)餐、醫(yī)保買單”，少做項(xiàng)目或不做項(xiàng)目醫(yī)保也不支付和獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)院績效激勵(lì)采取項(xiàng)目點(diǎn)值（RBRVS）或收支結(jié)余方法，核算方法如下：醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值績效工資=∑醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量×點(diǎn)值-可控成本收支結(jié)余提成績效工資=（醫(yī)療收入-醫(yī)療成本）×提取系數(shù)從核算公式可以看出，科室醫(yī)生要想獲得較高的績效工資，就需要多做項(xiàng)目和多收入。假如：按照項(xiàng)目后付費(fèi)下，看同樣的A病，甲醫(yī)生做的項(xiàng)目多醫(yī)療收入高收入1.6萬元，乙醫(yī)生做的項(xiàng)目適中醫(yī)療收入為1萬元，丙醫(yī)生做的項(xiàng)目少醫(yī)療收入少為8千元，按照現(xiàn)行的績效核算方法，甲醫(yī)生績效最高為1600元，是乙醫(yī)生1000元的1.6倍，是丙醫(yī)生800元的2倍。按照項(xiàng)目后付費(fèi)，加上醫(yī)務(wù)人員為了防御醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)、防范藥占比過高、防范收入下降等因素，助推了過度醫(yī)療。按照DRG/DIP付費(fèi)，從按照項(xiàng)目多少后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，猶如“醫(yī)保先買單、醫(yī)生自主配餐”，在醫(yī)保付費(fèi)預(yù)算受限的情況下，多做的項(xiàng)目和收入都將成為醫(yī)院的成本。如果依然采取傳統(tǒng)的績效激勵(lì)模式，將會(huì)出現(xiàn)“多虧”的局面。第一大虧損：醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用大于醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用形成的結(jié)算差額，導(dǎo)致醫(yī)院的虧損；假如，DIP付費(fèi)下，A病種醫(yī)保預(yù)算付費(fèi)（含患者自付）1萬元，醫(yī)生實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不同，醫(yī)保結(jié)余就不同。甲醫(yī)生實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為1.6萬元，醫(yī)保虧損為6千元；乙醫(yī)生實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為1萬元，醫(yī)保盈虧為0元；丙醫(yī)生實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為0.8萬元，醫(yī)保盈余為2千元；如果依然采取現(xiàn)行的績效核算方法，甲醫(yī)生虧損的最多，丙醫(yī)生反而盈余最多。第二大虧損：虧損的金額，醫(yī)院還要支付科室績效工資，導(dǎo)致醫(yī)院的虧損；例如，以上例，分析甲醫(yī)生，是不是僅僅醫(yī)保虧損而已，不是的，因?yàn)榭冃Ш怂惴绞轿醋?，醫(yī)生的績效依然是1600元，乙醫(yī)生績效為1000元不變，對于甲醫(yī)生來說，不僅醫(yī)保虧損6千元，醫(yī)院還要多支付6百元的績效工資，總的虧損為6600元；對于丙醫(yī)生來說，績效最少只有800元，但是對于醫(yī)院來說還有醫(yī)保盈余2千元，給醫(yī)院帶來的貢獻(xiàn)是2200元，與甲醫(yī)生相比明顯的不合理。第三大虧損：多做的醫(yī)技檢查及不合理收費(fèi)，醫(yī)保認(rèn)定違規(guī)不支付，還要罰款，導(dǎo)致的醫(yī)院虧損。如果現(xiàn)行的績效核算方式不改變，醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范就很困難，就會(huì)圍繞著多做項(xiàng)目做文章，對醫(yī)保和物價(jià)政策理解不夠，加上醫(yī)保智能監(jiān)管力度加大，“飛檢”和檢查中收回違法所得，再加上罰款，醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)多虧的“局面”。隨著醫(yī)保支付政策變化及績效國考進(jìn)入醫(yī)改新時(shí)代，公立醫(yī)院公益性和醫(yī)療自然屬性回歸大勢所驅(qū)，公立醫(yī)院績效核算考核方式必然要“蝶變”，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然公立醫(yī)院內(nèi)生需求績效核算與考核方式也需要變革迭代。人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號）明確提出，公立醫(yī)院要在主管部門的指導(dǎo)下按照國家有關(guān)政策制定內(nèi)部考核評價(jià)辦法，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。從文件精神可以看出， 根據(jù)“兩個(gè)允許”要求，科學(xué)合理確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平，公立醫(yī)院要想獲得較多的薪酬總額，需要扣除各項(xiàng)基金后有結(jié)余才能多發(fā)績效。傳統(tǒng)按照項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)保未支付部分大部分醫(yī)院都作為應(yīng)收債權(quán)掛賬，醫(yī)院會(huì)有賬面結(jié)余，現(xiàn)在醫(yī)保部門規(guī)定，DRG/DIP清算完畢醫(yī)院不得掛賬，需要賬務(wù)清理，許多醫(yī)院就會(huì)由盈利變?yōu)樘潛p，績效怎么辦？DRG/DIP付費(fèi)下，倒逼醫(yī)院績效必然“蝶變”，如果依然采取現(xiàn)行的績效核算方式，將會(huì)導(dǎo)致“增收不增效、醫(yī)院出現(xiàn)多虧”的時(shí)代。醫(yī)院績效如何變革才能順應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)新時(shí)代？分析探討一下“多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)”績效模式。多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)，主要圍繞“DRG/DIP付費(fèi)、公立醫(yī)院績效國考、等級評審、高質(zhì)量發(fā)展”多維管理需求，選擇重要的價(jià)值指標(biāo)，采取積分管理辦法，結(jié)合醫(yī)院績效預(yù)算確定積分單價(jià)，按照科室考核得分分配績效。多維價(jià)值指標(biāo)涵蓋，門診工作量指標(biāo)包括，門診接診人次、醫(yī)技判讀人次、入院判診人次、日間手術(shù)人次、處置治療人次等；住院工作量指標(biāo)包括，入院人次、床日診察量、護(hù)理級別床日、手術(shù)級別人數(shù)、出院人次、醫(yī)技檢查判讀人次、處置治療人次等；成本控制指標(biāo)包括，科室成本貢獻(xiàn)、門診次均費(fèi)用、門診次均藥費(fèi)、門診次均成本效益、住院次均費(fèi)用、住院次均藥費(fèi)、住院床日成本效益、DRG/DIP成本效益等；學(xué)科建設(shè)及醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)包括，DRG/DIP入組率、覆蓋率、CMI值、醫(yī)療服務(wù)收入占比、三四級手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等；科教研指標(biāo)包括，課題研究、論文論著、專利、培訓(xùn)課時(shí)、課題經(jīng)費(fèi)、科研轉(zhuǎn)化金額等；滿意度指標(biāo)包括，內(nèi)部服務(wù)滿意度、患者滿意度等。臨床科室績效工資=（門診工作量指標(biāo)積分+住院工作量指標(biāo)+成本控制指標(biāo)積分+學(xué)科建設(shè)及醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)積分+科教研指標(biāo)積分+滿意度指標(biāo)積分）×積分績效預(yù)算單價(jià)×綜合考核得分率DRG/DIP專項(xiàng)績效設(shè)計(jì)，可以參考DRG/DIP醫(yī)保盈虧、業(yè)務(wù)盈虧、總權(quán)重/分值、有效權(quán)重/分值、CMI等精準(zhǔn)設(shè)計(jì)。DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保虧損怎么辦？還需要圍繞DRG/DIP付費(fèi)加強(qiáng)精益運(yùn)營管理，在“增量開源、控費(fèi)降本、提質(zhì)增效”下硬功和苦功，發(fā)揮績效“指揮棒”的應(yīng)引導(dǎo)作用。增量開源，對于門診人次、住院人次（按照權(quán)重梯度激勵(lì)）、手術(shù)人次“增量”部分，加大績效積分；對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入金額及占比提高部分，加大績效積分，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員效率提升的積極性。控費(fèi)降本，對于DRG/DIP付費(fèi)下，通過合理控費(fèi)帶來的醫(yī)保結(jié)余部分，增加績效積分，引導(dǎo)醫(yī)生合理控費(fèi)，加大收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高病種醫(yī)保經(jīng)濟(jì)附加值。提質(zhì)增效，醫(yī)療服務(wù)能力是醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展之源，績效激勵(lì)向DRG/DIP病組覆蓋率、病種疑難程度（RW/CMI）傾斜，采取區(qū)間梯度激勵(lì)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)能力和和提高風(fēng)險(xiǎn)意愿擔(dān)當(dāng)。總之，DRG/DIP付費(fèi)倒逼，績效進(jìn)入了“蝶變”期，如果績效激勵(lì)導(dǎo)向偏失，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院增收不增效“多虧”的境地，讓我們圍繞“提質(zhì)增效”績效發(fā)力，助推醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。來源： 醫(yī)學(xué)界智庫
責(zé)編：凌 駿
*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報(bào)。
